医学保健产后出血_（postpartum hemorrhage）课件

精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 /jn-lxh /lianer2012 / / http:/ / 产后出血 (postpartum hemorrhage) 一、概述 产后出血是分娩期最常见、 最严重的并发症，它不仅影响 产妇的健康，而且至今仍为我 国孕产妇死亡的主要原因，在 孕产妇死亡原因的构成比中占 49.1%。 定义：胎儿娩出后24小时内出 血量超过500ml者为产后出血。 (postpartum hemorrhage) 产后出血包括胎儿娩出至胎 盘娩出、胎盘娩出至产后2小时 、产后2小时至产后24小时三个 时期。 发病率：产后出血的发病率约 为2%，其中80.46%发生在产后 2小时以内，尤以胎儿娩出至胎 盘娩出之间出血量最多，故产 后2小时是防治产后出血的黄金 时间，需留产房严密观察。 1992年重庆市孕产妇死亡 170人，产后出血死亡93人，94 年重庆市孕产妇死亡126人，产 后出血死亡68人，由此可见产 后出血的严重性。 正常分娩时机体的止血功能 ： 妊娠后，为了供应胎儿的生长 发育所需的营养物质，胎盘发育 ，同时其血流量逐渐增加，母血 经过蜕膜螺旋动脉而进入胎盘绒 毛间隙。第三产程中，胎盘附着 处的血流量大约为200ml/分。 当胎盘剥离时，胎盘附着处的母体 血管的终末端发生断裂，直接向子 宫腔开放。正常分娩时出血量约为 200400ml，这是由于机体具有正常 保护性止血和凝血机制，主要起作 用的是子宫肌纤维强有力的收缩和 缩复功能，形成一种对抗破口处血 管内压力的组织压力，导致出血停 止。 其次是断裂血管壁肌层的环行 收缩力，可使流血量减少或停 止。此外，胎盘剥离时，胎盘 附着处能释放出凝血活酶，并 在局部激活凝血系统，由血小 板和纤维蛋白形成凝血块，封 堵胎盘剥离面，进一步加速止 血过程并使肌纤维放松时也不 再出血。 二、原因、分类、临床特点 产后出血的原因分为产 后宫缩乏力、胎盘因素、软产 道损伤、凝血功能障碍四大因 素引起，由此分为四种类型的 产后出血。 （一）产后宫缩乏力： 1.定义：产后宫缩乏力使子宫 不能正常收缩和缩复，不能关 闭胎盘附着面的血窦而致出血 不止，出血过多。 过去产后宫缩乏力引起的产 后出血占90%以上，近年来有 下降趋势，约占50%，可能与 经产妇减少、医疗水平的提高 有关。 2.原因： （1）产程延长或难产。产妇过 度疲劳、精神极度紧张或母亲 镇静、过深麻醉。 （2）子宫过度膨胀。双胎、羊 水过多、巨大儿。 （3）子宫肌纤维发育不良或有病 理情况。多产（子宫肌纤维化） 、子宫肌炎、子宫肌纤维少而结 缔组织多、合并肌瘤、子宫畸形 。 （4）合并严重的并发症：贫血、 PIH、子宫卒中。 （5）前置胎盘，胎盘附着在子宫 下段，肌收缩差，血窦不易关闭 。 3.临床表现 （1）症状：在产程中就有收缩乏 力的表现，胎盘剥离延缓而不出 血，剥离后出血不止。出血特征 ：宫缩时出血少，松弛时出血多 ，血暗红，或有凝块。出血多时 有失血性贫血及休克的表现：心 慌、头昏、冷汗、烦躁、打呵欠 。 （2）检查：阴道大量出血，腹 部不能扪及宫底或子宫软；休 克早期或休克时有血压下降、 脉搏增快。 4.诊断 根据病史及体征，诊断较容易 ，但要与宫颈裂伤鉴别。 4.治疗：加强宫缩是治疗宫缩 乏力最迅速有效的止血方法 (1).按摩子宫止血法： 腹壁按摩宫底 腹部阴道双手按摩子宫底 要有节律轻柔按摩，按压时 间以子宫恢复正常收缩并能保 持收缩状态为止。 在按摩的同时，可肌注或静 脉缓慢推注缩宫素 10u+10%GS20ml，继以im or iv 推注麦角新碱0.2mg（有心脏病 者慎用）。然后缩宫素 1030u+10%GS500ml ivgtt以 维持子宫处于良好的收缩状态 。麦角新碱使血压升高，有妊 高征者尽量不用。 1、冠心病:长期的高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展。冠状动脉粥样硬化会阻塞或使血管腔变狭窄，或因冠状动脉功能性改变而导致心肌缺血缺氧、坏死而引起冠心病。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。 2、脑血管病:包含脑出血、脑血栓、脑梗塞、短暂性脑缺血发作。脑血管意外又称中风，其病势凶猛，且致死率极高，即使不致死，大多数也会致残，是急性脑血管病中最凶猛的一种。高血压患者血压越高，中风的发生率也就越高。高血压患者的脑动脉如果硬化到一定程度时，再加上一时的激动或过度的兴奋，如愤怒、突然事故的发生、剧烈运动等，会使血压急骤升高，脑血管破裂出血，血液便溢入血管周围的脑组织，此时，病人会立即昏迷，倾倒在地，所以俗称中风。 3、高血压心脏病:高血压患者的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大，心肌细胞肥大和间质纤维化。高血压导致心脏肥厚和扩大，称为高血压心脏病。高血压心脏病是高血压长期得不到控制的一个必然趋势，最后或者可能会因心脏肥大、心律失常、心力衰竭而影响生命安全。 4、高血压脑病:主要发生在重症高血压患者中。由于过高的血压超过了脑血流的自动调节范围，脑组织因血流灌注过多而引起脑水肿。临床上以脑病的症状和体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，严重的甚至会昏迷和抽搐。 5、慢性肾功能衰竭:高血压对肾脏的损害是一个严重的并发症，其中高血压合并肾功能衰竭约占10%。高血压与肾脏损害可以相互影响，形成恶性循环。一方面，高血压引起肾脏损伤；另一方面，肾脏损伤会加重高血压病。一般到高血压的中、后期，肾小动脉发生硬化，肾血流量减少，肾浓缩小便的能力降低，此时会出现多尿和夜尿增多现象。急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥慢性病变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展成为尿毒症。 6、高血压危象:高血压危象在高血压早期和晚期均可发生，紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药等诱因会导致小动脉发生强烈痉挛，导致血压急剧上升。高血压危象发生时，会出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急以及视力模糊等严重的症状。 编辑本段诊断鉴别 诊断依据 高血压的诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。必要时还应测量平卧位和站立位血压。 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。一旦诊断高血压，必须鉴别是原发性还是继发性。原发性高血压患者需做有关实验室检查，评估靶器官损害和相关危险因素。对于偶然血压超出正常范围者，宜定期复查测量以确诊。 高血压的预后不仅与血压升高水平有关，而且与其他心血管危险因素存在以及靶器官损害程度等有关。因此，从指导治疗和判断预后的角度，现在主张对高血压患者做心血管危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危和极高危，分别表示10年内将发生心、脑血管病事件的概率为30%。 具体分层标准根据血压升高水平、其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害以及并发症情况。 用于分层的其他心血管危险因素有：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/dl；超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。 鉴别诊断：在确诊原发性高血压前必须与继发性高血压做鉴别诊断。 继发性高血压的常见病因包括：1、肾实性高血压；2、肾血管性高血压；3、原发性醛固酮增多症；4、皮质醇增多症；5、主动脉狭窄。其他可以引起继发性高血压的疾病还有甲状腺疾病，某些心脏疾病，妊娠高血压综合征等。 慢性肾炎 图书 四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。 五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。 ，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）手段在20世纪才开始出现。20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一。 综合医学 经以上处理，多能使子宫收 缩而迅速止血。若效果不佳者 ，可采取以下措施： (2).宫腔填塞无菌纱条：宜及早 进行。 “Z”字形填塞，2436小时取 出，不超过48小时。取的速度 要慢，取出前先肌注缩宫素、 麦角新碱等，作好输血、手术 准备，加强抗感染。 (3).结扎子宫动脉： 按摩失败或按摩半小时仍不 能使子宫收缩恢复时，可实行 阴道双侧子宫动脉上行支结扎 。若无效则应迅速开腹，结扎 子宫动脉。 (4).结扎髂内动脉 若上述处理仍无效时，可分 离出两侧髂内动脉起始点，结 扎后一般可见子宫收缩良好， 并可保留子宫，保留生育功能 ，在剖宫产时易于施行。 (5).子宫切除 当以上全部方法均无效时， 只能切除子宫，以彻底止血， 只是要注意既不能轻易决定切 除子宫，也不能忧郁不决而贻 误抢救时机。 （二）胎盘因素 胎盘因素引起产后出血居第 二位，约占30%，且近年来有 逐渐增多趋势，多与人工流产 或引产与宫腔操作损伤子宫内 膜或引起局部感染有关。 胎儿娩出后，由于胎盘剥离不 全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌 顿、胎盘粘连、胎盘植入或胎 盘胎膜残留，都可引起产后出 血。 1.胎盘剥离不全 由于子宫收缩乏力，第三产程 胎盘尚未剥离时过早、过度挤揉 子宫或牵拉脐带，以致胎盘部分 剥离，另一部分未剥离，影响子 宫收缩，剥离面的血窦开放，出 血不止。 2.胎盘剥离后滞留 胎儿娩出后30分钟，胎盘尚 未娩出者称为胎盘滞留。 处理：人工剥离胎盘，大刮 匙清宫。 胎盘已完全剥离 子宫收缩乏力 产妇体弱， 膀胱充盈 腹肌不良 胎盘不能娩出宫腔 子宫收缩不良 产后出血 处理：迅速加强宫缩，排空膀 胱，牵拉脐带，娩出胎盘。 3.胎盘嵌顿 不恰当使用宫缩剂, 粗暴按摩子宫 子宫收缩不协调 宫颈内口痉挛性收缩 狭窄环 剥离的胎盘被嵌顿于宫腔 子宫收缩不良 产后出血 处理：乙醚、安定、阿托品等 药物，放松宫颈，娩出胎盘 4.胎盘粘连 胎盘全部或部分粘连于子宫 壁上，不能自行剥离，称胎盘 粘连。 处理：人工剥离胎盘，刮匙清 宫 蜕膜发育不良 子宫内膜损伤 全部粘连 部分粘连 无出血 剥离部分的血窦不能完全闭合 产后出血 5.胎盘植入 因子宫蜕膜发育不良致胎盘 绒毛植入子宫肌层称胎盘植入 。 临床上很少见。 根据植入程度不同可分为： （1）仅与子宫肌层接触 （2）深入子宫肌层 （3）深达浆膜层 根据植入面积不同又可分为 ： （1）完全性植入 胎盘不 剥离 不出血 （2）不完全性植入 胎盘部 分剥离 剥离面大出血 处理：多需手术切除子宫 6.胎盘残留 部分胎盘小叶或副胎盘残留 于子宫壁上，影响子宫收缩及 缩复，引起出血。 处理：钳刮术 （三）软产道损伤 软产道损伤引起产后出血居 第三位，平均占10%左右，主 要与产科手术有关。 剖宫产的产后出血率比阴道分 娩高出4倍，多由于子宫切口裂 伤所致。阴道裂伤造成产后出 血中产钳助产占一半。目前人 们多追求剖宫产，其实它也有 相当不好的一面。 1.原因 （1）胎儿过大，产力过强，产 程进展快，急产 （2）手术助产不当，产钳、胎 头吸引、臀位助产或牵引手法 不正确 （3）组织坚硬缺弹性或外阴疤 痕、水肿，可在分娩时扩张困 难而裂伤。 2.分类 剖宫产时子宫切口的裂伤可 以直视下发现，不在今天讲的 范围。 （1）宫颈裂伤 初产妇常见3点、9点处轻微 裂伤，但因此处宫颈组织血管 少，以结缔组织为主，出血不 多，不需特殊处理。 但若是严重的裂伤波及宫颈 血管，亦会大出血。也可发生 其他地方的裂伤。 鉴别点 产后宫缩乏力 宫颈裂伤 出血时间 胎盘娩出后不久 胎儿娩出后 出血特点 间歇性、暗红色 持续性、鲜红色 子宫收缩状况 软、不良 良好、硬 子宫底 不清 正常高度 用宫缩剂后 出血减少或停止 出血不改变 阴道检查 宫颈无裂伤， 宫颈裂伤， 血液来自宫腔 并见出血 （2）外阴、阴道裂伤 会阴、阴道粘膜下血管丰富 ，特别是深层组织受损，可引 起严重出血。 根据损伤的程度不同，可分 为： 度：会阴皮肤及阴道入口粘 膜撕裂，未达肌层，出血不多 度：裂伤达会阴体肌层，累 及阴道后壁，裂伤处不规则， 失去原解剖结构，出血多 度：指肛门外括约肌撕裂 度指撕裂累及阴道直肠隔、直 肠壁及粘膜，出血不一定多， 但病情严重。 3.临床表现： 胎儿娩出后，大量阴道出血 ，持续性，鲜红色，无凝血块 。 检查：脉搏增快，血压下降 ，子宫收缩好，阴道大量流血 ，可见裂伤的部位有活动性出 血。 4.诊断 根据临床表现及阴道窥视检 查可以诊断。 接生后，尤其是助产后检查 阴道、宫颈。宫颈检查不能用 手摸，要用两把卵圆钳直视下 检查。 5.治疗： 止血的有效措施是及时准确 地修补缝合，恢复其正常的解 剖结构。 缝合时注意： (1)缝合时要超过顶端0.5cm， 防止血管回缩。 (2)有活动性出血处要单独缝扎 。 (3)不能穿过直肠壁。 (4)分层缝合，缝合不好可致阴 道血肿，出血较多，故术后注 意有无血肿的形成。 宫颈、阴道、会阴 （四）凝血功能障碍 为产后出血较少见的原因。 但一旦发生，死亡率很高。 血液病（血小板减少症、白 血病、凝血因子减少、再障贫 血等）多在孕前已存在，为妊 娠禁忌症。 重症肝炎、宫内死胎滞留过久 、胎盘早剥、重度妊高征和羊 水栓塞等都可影响凝血或导致 DIC ，表现为产后流血不止， 不易止血。 治疗 1.若孕早期，应在内科医师协 同处理下，尽早人工流产 2.孕中、晚期，应与内科医师 协同治疗，争取去除病因，或 使病情明显好转。 3.分娩期：在治疗病因同时， 使用药物以改善凝血机制，输 新鲜血，积极准备好抗休克及 纠正酸中毒等抢救工作。 三、治疗 原则：迅速止血，纠正失血 性休克，控制感染。 产后出血的处理，在止血的同 时应积极进行对失血性休克的 处理，争取尽快改善患者的情 况，应用抗生素控制感染。 四、产后出血的预防 1.加强孕期的监护管理，对某些严 重病不宜妊娠者，尽早终止妊娠 。 2.对合并有产科一些并发症如 羊水过多、巨大儿、妊高征、 前置胎盘等要提早住院待产。 临产后严密观察产程、产力， 预防子宫收缩乏力，提早使用 宫缩剂。 3.积极处理第三产程 最新观点：胎儿娩出后几分钟后 ，如胎盘尚未娩出而阴道出血量达 100ml者，即行人工剥离胎盘，以 利于降低产后出血发生率，这就使 第三产程从传统的30分钟相应缩短 。 4.提高产科医师及产房助产士的技 术水平，尽量减少软产道的损伤。 5.提高产科医师的责任心，加 强第四产程的观察。产后2小时 是预防产后出血的黄金时期， 一方面要观察阴道出血情况， 另一方面还要观察隐性出血及 血肿的情况。观察子宫收缩、 血压、脉搏情况。尽早排尿， 防止尿潴留。 6.正确评估出血量，积极补血 ，防止休克。目测法不准，只 有实际出血量的一半。 计量方法： 称重法，容积法，面积法，根 据失血性休克程度估计失血量 。 7.早期哺乳可刺激子宫收缩减 少阴道流血量。 急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。 急性肾小球肾炎治疗：本病治疗以休息及对症为主，少数急性肾功能衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜用激素及细胞毒素药物。 一、一般治疗 肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应