胸心外科术后监护课件

胸心外科术后监护 四川大学华西医院胸心血管外科ICU 2003年11月 1胸心外科术后监护 背景 重症监护 含义 ICU医师的职责和要求 胸外科手术术后监护重要性 胸心外科ICU患者特殊性 突变性 循环不稳定性 “干”性 电解质重要性 相对单纯又不单纯 2胸心外科术后监护 简介 常规观察和处理 机械通气 常见问题 本院常规 3胸心外科术后监护 常规观察和处理 神志 体温 心率/脉搏、血压 呼吸 小便 、肢端状况 引流 胸部查体 电解质 、血气分析 镇静、镇痛 4胸心外科术后监护 神志 清醒对语言反应灵敏 嗜睡语言可唤醒，反应迟钝 昏睡强刺激（如压眶）可唤醒，停止刺激立 即入睡；生理反射存在 浅昏迷无自主运动，对疼痛刺激仅出现痛苦 表情或退缩等防御反应；生理反射存在 深昏迷强刺激无反应；生理反射消失需 记录瞳孔及光反射情况 其他异常情况 5胸心外科术后监护 体温 T38.5注意观测 T39物理降温：酒精擦浴、冰袋变 温毯降温、保留冰水灌肠（小儿用） 结合肢端情况以及病情需要 6胸心外科术后监护 心率/脉搏、血压 普胸、成 人先心 儿童先心换瓣CABG、 大血管 心率60120701308013060110 收缩压 mmHg 90130801309513095110 7胸心外科术后监护 常用升压药及血管活性药使用 肾上腺素类 多巴胺 降压药 硝普钠 硝酸甘油 前列腺素E ，受体阻断剂 钙拮抗剂 磷酸二酯酶抑制剂 8胸心外科术后监护 去甲肾上腺素 肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺 异丙肾上腺素 血压+ 心率-+ 心律失常+ 外周血管 阻力 +- 肾血流-+- 9胸心外科术后监护 呼吸 带机病人需同时记录呼吸机设定次数、实际 呼吸次数和SaO2，Q1h；其它参数记录见 下述“呼吸机参数记录及调整” 停机带管病人需记录呼吸次数和SaO2， Q1h 拔管后病人需记录呼吸次数和SaO2，Q1h 每次需同时记录呼吸状况（平稳、急促、呼 吸困难、深大、浅快、人机对抗、无自主呼 吸等） 10胸心外科术后监护 小便 根据实际情况不定时记录小便量及色泽、性 状等 小便量低于2ml/kghour，通知医生 11胸心外科术后监护 引流 根据实际情况不定时记录引流量及色泽、性 状等 引流量高于100ml/ hour，通知医生 术后2小时引流瓶及引流管（用于排气者除 外）无血性液出现，通知医生 12胸心外科术后监护 肢端状况 CPB病人观察、记录肢端皮肤色泽、动脉 搏动以及温暖程度，Qh 发现皮肤变冷、变湿或动脉搏动减弱，通知 医生 13胸心外科术后监护 胸部查体 重点观察、记录双胸廓外型、动度、双肺呼 吸音以及心音强弱等，Q2h 发现可疑情况，及时通知医生 14胸心外科术后监护 电解质 先心病：回ICU后半小时检查；K+理想水平 为3.55.0mmol/L；K+6.0者给予利尿、胰 岛素、钙剂等处理，0.5小时后复查；K+正 常后每46小时复查一次，直至术后36小时 15胸心外科术后监护 电解质 CABG：回ICU后半小时检查；K+理想水平为 3.55.5mmol/L；K+6.0者给予利尿、胰岛素、钙剂等处 理，1小时后复查；K+正常后每612小时复查一 次，直至术后36小时 普胸手术：根据需要检查 CPB术后患者出现心律紊乱（特别是室性心律失 常），在处理的同时检查电解质，作相应处理 其他电解质（如：钠、钙、镁、氯） 16胸心外科术后监护 血气分析 回ICU后半小时检查； 出现呼吸性酸碱紊乱 时，调整呼吸机参数；出现代谢性酸中毒时 ，予补充碳酸氢钠；代谢性碱中毒时给与醋 氮酰胺（轻度）或精氨酸（严重者）。处理 完毕后1小时左右复查。稳定的带机病人6 小时左右复查一次。血氧的调整见下述 17胸心外科术后监护 镇静、镇痛 非带机患者注意镇静剂对呼吸影响 安定类 杜冷丁 非那根、鲁米那钠 镇痛泵 带机患者 持续镇痛镇静芬太尼0.5mg+阿端/万可松8mg 间断推注镇静、镇痛剂 18胸心外科术后监护 机械通气 基础知识 初始设置 呼吸机的调整 停机拔管 无创通气 19胸心外科术后监护 基础知识 肺通气外界气体与肺之间的气体交换 呼吸道的功能 n调节气道阻力 n加温、加湿；过滤清洁（巨噬细胞高氧）；气管切开作用 n肺通气 n动力：膈肌（80），气胸的影响；吸气、呼气； n阻力：弹性阻力（肺、胸廓）70 非弹性阻力（气道阻力、惯性阻力、粘滞阻力）30 20胸心外科术后监护 肺弹性阻力 肺弹性阻力：1/3肺弹性回缩力；2/3：肺表面液体 产生的回缩力 表面张力（半径越小回缩力越 大） n表面活性物质：减少表面张力的物质 大肺泡，分布少表面张力（回缩力）大，顺应性小 小肺泡，分布多表面张力（回缩力）小，顺应性好 n液体通气：肺表面张力消失， ARDS时，肺易打开， n静态顺应性：不同容积ml/压力cmH2O，与弹性阻力相 关。 21胸心外科术后监护 非弹性阻力 气道阻力、粘滞阻力、惯性阻力 动态顺应性：是弹性阻力和非弹性阻力的综合； 可以从呼吸机时时显示，动态连续观察的意义大 。 动态顺应性：潮气量/峰值压 静态顺应性: 潮气量/平台压（除外呼气流速的影 响） 22胸心外科术后监护 体外循环对呼吸生理的影响 w CPB作为一种非生理状态，对机体是一种异常严 重应激，导致机体在此过程中释放大量炎性介质 。 w 肺作为机体的过滤器，首先被激活，大量的炎性 介质对肺造成损伤。 w 肺本身的缺血再灌注损伤会在一定程度增加其 损伤。 w 对肺的影响：属于ARDS范畴 23胸心外科术后监护 肺部的血流分布 依据重力将肺分为上中下，V/Q 0.5 3.0 上肺：气多血少；气体 ：血流2 ：1 中肺：基本相当 下肺：血多气少 气体：血流1：6 生理意义：最佳的是从上往下，每次潮气量应该 逐渐增多，实际恰相反，这是机体的一种储备， 当低氧肺血管收缩，下肺血上移， V/Q 更加匹 配。 24胸心外科术后监护 呼吸机治疗：全身治疗的一部分 w 呼吸机的治疗仅仅是整体治疗的一部分 w 单纯的ARDS，其死亡率很低，如果ARDS作为全 身MODS的一部分，则明显增加其死亡率。 w 器官功能的完整、免疫功能正常、外屏障（皮肤 ）和内屏障（胃肠道）功能的正常；内环境的稳 定 w 合理的营养支持、抗菌素的合理应用，呼吸机的 合理应用是保证患者最终治疗成功的关键。25胸心外科术后监护 呼吸机的工作原理 w 控制呼吸、非控制呼吸 w 控制：整个周期：RR、吸气和呼气的时间分配 吸气相：吸气时间、吸气末暂停时间、气流的方 式 呼气相：时间、遇到的阻力（PEEP） w 吸呼切换：控制呼吸：时间切换，呼气阀和吸气 阀的开启。 非控制呼吸：PS：流速切换 w 呼吸机是一台忠实计算机。执行：命令结果， 再高级的计算机也不会替人进行分析和思维。 26胸心外科术后监护 呼吸机的不同呼吸模式 w SIMV：间歇指令同步呼吸，当在呼吸机的触发窗口内， 机体触发一次呼吸时，呼吸机按照预先设定的呼吸模式给 予一次支持，模式过去只有恒流通气，目前已经有恒压通 气。非SIMV窗口触发，呼吸机仅给予相当于大气压的支 持，而且需要克服呼吸机和管道做功。 w PS ：压力支持：当机体触发一次呼吸时，呼吸机按照预先 设定的压力给予支持，当流速减低到峰值流速的一定值时 ，自动转换为呼气。 w SIMVPS：当在SIMV窗口触发，激活SIMV，非SIMV窗 口激活PS。 27胸心外科术后监护 SIMVPS 40 PCIRC cmH2O INSP L min EXP PLOT SETUP 30 20 10 0 10 -20 80 60 40 20 0 20 -80 40 60 V . 04812s2610 UNFREEZE 28胸心外科术后监护 恒压、恒流和减速波 w 恒流方波：Flow：由0 瞬间升到预设的数值，压力为逐渐 上升；潮气量有保证，不符合生理。 w 恒压通气：压力：由0 瞬间升到预设的数值；气流由最大 逐渐减少，符合生理；随不同肺顺应性，潮气量而变化。 w 减速波：是介于二者直接的一种新型的呼吸方式；既不完 全象恒流，也不完全象恒压； w 论气流属减速气流，符合生理；论潮气量由于采取曲线下 面积积分的方法，同时采用部分吸气压力补偿的方法保证 了潮气量的固定，吸收的恒压和恒流通气的共同优点。 29胸心外科术后监护 减速波和方波的比较 w 减速波比恒流（方波）能够明显增加肺内的 有效交换的气体量。 w 气道峰压明显低于恒流通气，平均气道压低 于恒流通气。 w 对肺顺应性的影响优于方波 30胸心外科术后监护 方波和减速波的比较 1234 56 SEC 1234 56 Paw cmH20 60 -20 120 120 SEC INSP EXH Flow L/min 31胸心外科术后监护 吸气相的主动呼气 w主动呼气 阀 吸气相实现主 动性呼气 32胸心外科术后监护 Bi level Spontaneous Breaths P T Spontaneous Breaths 33胸心外科术后监护 Bi level Pressure PEEPH 15 cm PEEPL 5 cm Time Actual PS Pressure 20 cm PS = 5 cm PS Setting = 15 cm 34胸心外科术后监护 主动呼气阀 吸气相的主动呼气 35胸心外科术后监护 初始设置 呼吸模式：A/C（辅助/控制）/SIMV 基本通气控制方式：容量控制通气（VC） 吸气气流波形：递减波或方波 呼吸频率（f）：儿童：1622次/分；成人： 1015次/分 潮气量（VT）：1015ml/kg 吸气末暂停：0.10.5sec 吸/呼比（I:E）：1:(1.52) 初始吸入氧浓度（FIO2）：60% 触发灵敏度：12H2O（压力触发）或 2L/min（流量触发） PEEP：成人0；4岁以下23cmH2O 36胸心外科术后监护 呼吸机的调整 基本原则： PaO2,PaCO2: Vt , RR , I:E不变 PaO2,PaCO2: Vt , RR , I:E不变 PaO2或正常,PaCO2: Vt , RR , I:E 注意胸部查体 PaO2,PaCO2: Vt , RR基本不变, I:E, 吸气 末暂停, FiO2, PEEP 37胸心外科术后监护 停机拔管 (1)综合指标 达到呼吸机治疗目的者 神志清醒，反应灵敏、安静，自主呼吸有力， 咳嗽反射好 全身情况稳定，循环功能稳定，血压正常，生 命体征平稳 无严重的组织水肿和酸中毒 无任何呼吸功能不全表现，如鼻翼扇动、发绀 、烦躁不安等 心脏功能改善、稳定，升压药用量减少或停用 。外周循环好，排尿量不少。估计心功能较好地 耐受拔管后预期增加的呼吸功 引流液不多，无出血与心包压塞现象，无二次 开胸的指征 38胸心外科术后监护 (2)生理指标 PaCO280mmHg FI0240 PEEP4cmH2O 自主呼吸潮气量成人8mlkg，小儿 5mlkg 停机观察301hour后，无上述指征的反指 征出现，即可拔管 或可改为SIMV模式逐渐减呼吸机次数，减至 46次后15分钟查血气基本正常，直接拔管 。 39胸心外科术后监护 无创通气 其优点为 可早期应用，不必考虑气管插管的指征； 患者痛苦小，能有效地清除分泌物，并发症少 ； 可间歇性应用，避免了废用性呼吸肌萎缩及呼 吸机依赖性； 当病人需咳痰、讲话或进食时可取下面罩， 方便舒适，一般无需镇静。 40胸心外科术后监护 局限性 不能直接清除气管内分泌物； 紧扣面罩听引起的不适和面部皮肤擦伤； 需病人充分合作； 更严重的后果是面罩的偏移或人机对抗以致 通气不足更趋恶化。 41胸心外科术后监护 无创通气使用方法 实施无创正压通气(NPPV)时，病人取半卧 位45，以减少误吸的危险，选用最适于其 面型的面罩覆盖其鼻(或口鼻)部，用头带固 定牢固。依据拟定的通气模式调节呼吸机参 数，使呼出潮气量7mlkg，RR25次 min，并使病人感觉舒适。 42胸心外科术后监护 无创通气使用方法 无创通气系通过病人自主呼吸气流或压力触发呼 吸机工作。 以往多数研究采用限压型通气，其特点为吸气面 罩峰压值偏低，可补偿漏气，病人易于接受；但 其输送的潮气量(VT)可随不同的气道阻力和顺应 性而异。 限容型通气可输送预置的V，为其优点，但有的病 人难以耐受其压力峰值，且对面罩漏气无补偿。 清醒时两种通气方式对血气的影响近似，从而提 示此两种通气效率无显著性差异。 43胸心外科术后监护 并发症 文献报道NPPV常见并发症为面部皮肤坏死 、胃膨胀、医源性肺炎或单侧肺膨胀(较少 发生)。采用通气峰压低于上食管括约肌压 力（4.41.6kPa）当可避免胃胀气，仅于 病人需开放进食通路时才放置鼻胃管。 我们治疗的20例患者中均未出现上述并发 症，说明NPPV具有良好的耐受性，并发症 亦不多见。 44胸心外科术后监护 常见问题 低血压处理 心律紊乱处理 心跳骤停抢救程序 45胸心外科术后监护 低血压处理 46胸心外科术后监护 低血压判断：符合下述三者之一低血压判断：符合下述三者之一 l l收缩压收缩压9090mmHgmmHg；儿童儿童8080mmHgmmHg l l脉压脉压2525mmHgmmHg l l平均压平均压6565mmHg mmHg 监测监测CVPCVP CVPCVP降低降低 CVPCVP正常或升高正常或升高 为血容量绝对或相对不足，为血容量绝对或相对不足， 应补充血容量应补充血容量 HgbHgb80g/L80g/LHgbHgb80g/L80g/L 补充全血补充全血 补充血浆或血补充血浆或血 定安等胶体液定安等胶体液 相关因素检查处理：相关因素检查处理： l l缺氧，酸中毒缺氧，酸中毒调整呼吸机参数，补调整呼吸机参数，补 碱等碱等 l l引流量多引流量多二次开胸二次开胸 l l心律紊乱心律紊乱解除诱因，相应处理解除诱因，相应处理 l l气道压进行性升高气道压进行性升高排除痰液堵塞、排除痰液堵塞、 气道痉挛等因素后试穿，穿出气气道痉挛等因素后试穿，穿出气/ /液后安置液后安置 胸管胸管 心包填塞心包填塞? ? 脉压小，颈静脉充盈脉压小，颈静脉充盈 怒张，心音遥远，脉怒张，心音遥远，脉 搏细速，肢端循环不搏细速，肢端循环不 良，烦躁良，烦躁 床旁开胸解床旁开胸解 除填塞，必除填塞，必 要时进手术要时进手术 室处理室处理 正性肌力药物及其正性肌力药物及其 它强心药物、对症它强心药物、对症 处理处理 是是 否否 47胸心外科术后监护 心律紊乱处理 48胸心外科术后监护 49胸心外科术后监护 心跳骤停抢救程序 50胸心外科术后监护 否否 判断是否心跳骤停？判断是否心跳骤停？ l l意识突然丧失意识突然丧失 l lP P4040；大动脉搏动消失；大动脉搏动消失； 室颤或停搏室颤或停搏 l l自主呼吸停止自主呼吸停止 l l胸外心脏按压胸外心脏按压 l l呼吸机辅助：呼吸机辅助： FiOFiO 2 2 :100%;A/C:100%;A/C l l判断心跳骤停类型及可能判断心跳骤停类型及可能 原因，查血气电解质原因，查血气电解质 胸外电除颤，从胸外电除颤，从200200WsWs开始开始