普胸外科概况课件_1

LOGO 心胸外科概况 解放军第九四医院 周亚军 心胸外科简介 v胸心外科床位46张，在编6张，非编40张。下设 胸外科、心脏外科二个专业组，现有医生11人， 其中主任医师2人，副主任医师1人，主治医师4 人，医师4人。 姓名：许国安 性别：男 科室：胸心外科 职务：主任 职称：主任医师 学历：医学博士 主要成就： 中国胸外科医师协会全国委员，南京军区、江西省心胸外 科专业委员会付主委和常委，江西省肺癌食管癌专业委员 会常委，江西省小儿外科专业委员会常委，江西省医疗事 故鉴定专家库专家，江西省突发公共卫生事件专家库专家 。临床经验丰富，年心胸手术400余台，已完成心胸手术 近万例。获军队科技成果奖2项，发表各种论文20余篇， 参加江西省自然科学基金资助项目研究1项。 擅长： 擅长诊治先天性心脏病、风湿性心脏病、冠心病和肺部、 食管、胸腔疾病，特别擅长心胸微创手术。 姓名：方向明 性别：男 科室：胸心外科 职务：原主任 职称：主任医师 学历：医学硕士 主要成就： 任南京军区心胸外科专业委员会副主任委员，江西省心胸 外科专业委员会常委，江西医学院教授。几十年来在各类 杂志发表论文三十余篇，主编著作一部。获军队科技进步 奖及临床成果奖三项，国家专利一项。 擅长： 从医45年，临床经验丰富，尤其擅长各类心脏病、肺、食 管、纵隔以及甲状腺、乳腺疾病的外科治疗。 姓名：周亚军 性别：男 科室：胸心外科 职务：副主任 职称：副主任医师 学历：医学博士 主要成就： 毕业于第四军医大学，现任江西省普胸外科专业委员会常 委。从事临床医学工作二十年，共发表论文20余篇，并在 晚期食管癌及肺癌的微波治疗和介入治疗有较深研究，显 著提高患者生活质量。 擅长： 擅长先天性心脏病、风湿性心脏病和肺、食管、纵膈、胸 腔镜的外科手术及微创手术治疗。 姓名：徐 靖 性别：男 科室：胸心外科 职务：主治医师 职称：主治医师 学历： 医学硕士 主要成就： 毕业于第四军医大学，从事临床工作20余年，江西省普胸 外科专业委员会常委。在国内核心期刊上发表论文20余 篇，在胸腔镜微创治疗方面有较深的造诣。 擅长： 擅长肺癌、食管肿瘤、纵膈肿瘤、先天性心脏病、心脏瓣 膜病的手术治疗，在胸部外伤及胸腔镜微创上临床经验丰 富。 胸心外科简介 v拥有美国进口体外循环机、呼吸机、多功能生理 监护仪、微量注射泵、德国进口胸腔镜等；国内 一流的设备为心脏病的手术，也为食管癌、肺癌 、纵膈肿瘤、胸部外伤及其它胸部疾病外科手术 治疗提供了可靠的保障。 Company Logo 先进进病房与医疗设备疗设备 v呼吸机 Company Logo 先进进病房与医疗设备疗设备 除颤仪 病房 Company Logo 先进进病房与医疗设备疗设备 血气分析仪 震动排痰仪 Company Logo 先进进病房与医疗设备疗设备 彩超机 科室手术室及冷循环消融机 Company Logo 先进进病房与医疗设备疗设备 甲状腺普查室 Company Logo 先进进病房与医疗设备疗设备 监护病房 Company Logo Company Logo 开展业务 肺部手术3 纵隔手术2 食管手术5 甲状腺腺手术4 胸部外伤6 心脏手术1 心脏脏手术术 v主动脉瓣、二尖瓣、联合瓣膜置换术、先天性心 脏病、房间隔、室间隔缺损修补术、法洛氏四 联症矫正术、Ebstein矫治术、Fontan类手术、 心脏肿瘤摘除术、冠状动脉搭桥术、主动脉瘤 切除人工血管移植术、房颤射频消融术等。 Company Logo 心脏脏手术术 v目前我科已申报为报为 儿童（14岁岁）先天性心脏脏病 免费费救治定点单单位 v江西省革命老区爱爱心基金会、河仁慈善基金会免 费费救治成人先心病和风风湿性心脏脏病患者定点单单位 Company Logo 纵隔手术 v胸腺瘤、重症肌无力、纵隔肿瘤等纵隔疾病的手 术治疗，胸廓畸形矫正术，胸腔镜下微创手术 切除纵隔病变及手汗症。 Company Logo 肺部手术 v肺癌、肺良性肿瘤等肺疾病治疗：肺叶及全肺切 除术、气管、支气管袖状切除术， Company Logo 甲状腺腺手术 v甲状腺癌根治，甲状腺瘤切除，甲亢手术，甲状 腺微波消融术 Company Logo 食管手术 v开展目前国内所实行的各类食管癌根治性切除治 疗和消化道重建手术 Company Logo 胸部外伤 v外伤是九四医院特色项目，抢救成功率达到全国 顶先水平。每年抢救心脏破裂、严重肺损伤、气 管断裂、膈肌破裂、进行性血气胸、严重连枷胸 、失血性休克等重症外伤200例以上，抢救成功 率高达99%以上。 Company Logo 胸腔镜镜微创创手术术 v已广泛应用于胸外科疾病治疗中：胸部外伤、支 气管扩张、血气胸、肺大疱、肺脓肿、肺结核球 、肺部肿物、食管肿瘤、纵隔肿瘤、手汗症、漏 斗胸、鸡胸等。 Company Logo Nuss手术术治疗疗漏斗胸 v漏斗胸，是胸骨连同肋骨的向内向后凹陷，成舟 状或者漏斗状，畸形较轻者，影响不大，一般不 需特殊治疗；畸形严重者，会影响患者的心肺功 能，目前可以再完全胸腔镜下微创治疗。Nuss手 术称为“漏斗胸微创矫正术”, 被视为微创的代表 ， 而漏斗胸传统手术需要开胸，为侵入性手术 。因此这种手术方式一出现即被世界各地外科医 生所接受和认同，在全球得到了广泛的应用。 Company Logo Nuss手术术治疗疗漏斗胸 漏斗胸术前 漏斗胸术后 手术示意图 Company Logo Company Logo 一、胸部损伤诊治进展 随着社会经济高速发展，交通发达， 胸部创伤的病例数大大增加。主要是 交通事故或其他摔伤，另一个重要的 原因是刀刺伤。 Company Logo 胸部创伤的特点 病情复杂； 伤势严重； 病情变化快。 Company Logo 抢救要点 1、争分夺秒，及时做出准确的诊断 ； 2、积极抗休克； 3、止血； 4、首先处理致命性损伤。 Company Logo 外科手术 肋骨骨折内固 定：可吸收内 固定钉；肋骨 环抱固定器。 达到纠正连枷 胸的目的。 两个进展 胸腔镜应用于 胸部外伤的探 查，微创、更 快的恢复，减 轻痛苦。 Company Logo 二、纵隔肿瘤 纵隔的范围： v前面是胸骨。 v后面是脊柱。 v两侧是纵隔胸膜,使其和胸膜腔分开。 v上部与颈部相连。 v下方延伸至隔肌。 Company Logo 纵隔的分区 Company Logo 各区的常见肿瘤 Company Logo 纵隔肿瘤的临床症状 v呼吸道症状 v神经系统症状 v感染症状 v压迫症状 v特殊症状 Company Logo 纵隔肿瘤的诊断 vX线：与血管瘤的鉴别 甲状腺可随吞咽运动 v气胸或气腹 v纵隔充气 v纵隔镜检查 v支纤镜或食管镜 vCT vMIR v颈或锁骨上活检 Company Logo 手术切口的问题： 胸腺瘤 前外侧 正中胸骨劈开 倒T型 神经源性肿瘤 胸腔镜手术 Company Logo 胸腺广泛切除的范围 v胸腺及附着的软组织 v胸膜心包反折 v解剖无名静脉周围和围绕无名动脉、颈动 脉的软组织 v上达颈部胸腺上脚 v侧方达膈神经及其周围软组织整块切除 Company Logo 三、肺癌 Company Logo 美国19301998年间肺癌年龄调整死亡率 以及吸烟的影响 80 60 40 20 0 1930194019501960197019801990 每 100,000 男性/女性人 群的死亡率 肺和支气管 (男性) 肺和支气管 (女性) Company Logo 我国肺癌发病现状及预测趋势 2000年发病率 预计2005年发病率 M 43.0/10万 M 49.0/10万 F 19.1/10万 F 22.9/10万 预计2000 至2005发病人数增加12万 M 26万增加至33万 F 12万增加至17万 Company Logo 肺癌的分类学 l 按部位分: 中央型 周围型 l 按生物学分: 小细胞肺癌: (15-20%) 非小细胞肺癌: (80-85%) u鳞癌 腺癌 大细胞癌 u 腺鳞癌 其它 Company Logo Company Logo 肺癌的症状学 l发生发展 表现 肺癌形成 无症状 累及小支气管 咳嗽 累及粘膜微血管 血痰 侵及胸膜胸壁 胸闷胸痛 阻塞支气管 气促发热 胸膜播散 胸水 l非特异性症状: 食欲不振 体重下降 Company Logo 肺癌的症状学 l 外侵和转移症状 上腔静脉综合征 Horners Syndrome Pancoasts Syndrome l 肺癌伴随症状: 肺性骨关节病 类癌综合征 男性乳房发育 Company Logo 肺癌的诊断学 l 几个需要遵循的原则 警惕经治未愈的呼吸道症状 注意少见的肺外表现 从常规到复杂从无创到有创 重视获取病理学诊断 u细胞学,组织学 Company Logo Company Logo Company Logo NSCLC CT scans & CXR Company Logo CT的价值 v初步评价肺门与纵隔结节（N1 、N2、N3） v 对纵隔淋巴结分期的敏感度为：40-65% v 特异度 45-90% v （定义：淋巴结肿大超过1cm） v 可能遗漏的有转移的小淋巴结 v 假阳性率可达18% Company Logo PET： 从代谢来检测肿瘤，更敏感。 纵隔淋巴结敏感度：78%， 特异度：81%， 阴性预测值：89%， 应注意TB引起的假阳性。 MR和骨扫描 国际多个Guideline不推荐常规应用MR和骨扫描 来排除无症状的脑转移和骨转移。？ Company Logo Bronchoscopy Company Logo 分期和预后 staging and prognostication 分期和预后 staging and prognostication Company Logo Company Logo T3:任何大小肿瘤已侵犯下述结构之一 胸壁、膈肌、 纵隔胸膜、心包 u全肺的不张或 阻塞性炎症。 u肿瘤位于距隆突 2厘米以内主支气 管但隆突未受侵。 Company Logo T4:任何大小肿瘤直接侵犯下列结构之一 v 纵隔 v 心脏 v 大血管 v 气管 v 食管 v 椎体 v 隆突 v 恶性胸水或恶性心包积液 v 原发肿瘤同一叶内出现一个或多个 卫星结节。 Company Logo N1： v 转移至同侧支气管周围淋巴结 和/或同侧肺门淋巴结。包括原 发肿瘤的直接侵犯。 v 临床上的N1指的是叶支气管和 肺门淋巴结。包括：亚段、段 淋巴结，叶间、叶淋巴结，肺 门淋巴结，所有的淋巴结均位 于脏层胸膜内。 原发灶 Company Logo N2： v 转移至同侧纵隔和/或隆突下淋 巴结。 v N2的淋巴结均在纵隔胸膜内， 包括：最高纵隔、上下气管旁 、血管前和气管后、主肺动脉 窗、主动脉旁、隆突下、食管 旁、肺韧带淋巴结（19组淋 巴结）。 原发灶 Company Logo N3： vN3 转移至对侧纵 隔、对侧肺门，同 侧或对侧斜角肌或 锁骨上淋巴结。 原发灶 Company Logo v Mx：远处转移不能评价。 v M0：无远处转移。 v M1：有远处转移。 包括原发肿瘤所在叶的其它肺叶（同侧或对侧 ）出现的不连续的癌性结节。 M分期 Company Logo 脏层和壁层胸膜的不连续结节：超出壁层胸膜 的为M1，未超出的为T4。 同期的多原发性肺癌：独立分期，以期别最高 或预后最差的为主要分期。 支气管肺泡癌：多发性结节，位于同一叶内为 T4，不同叶内为M1。 Company Logo 治疗 v NSCLC三大常规手段： 手术、化疗、放疗 v 、期手术为主 v 系统性淋巴清扫与淋巴结采样的作用仍有争议。 v 对b、a的新辅助化疗正进行国际多中心研究, 其辅助治疗已有多项国际多中心研究结果 v a期：多学科综合治疗。 具体应用何手段及应用顺序仍为争论的焦点。 Company Logo 胸腔镜治疗肺癌 v主要适用证：外周型,无肺门及纵隔淋巴结肿大, 但随经验积累，技巧提高，许多禁区正在被突破 。 v 解剖性肺叶切除或全肺切除+淋巴清扫（or取样 ） v 肺转移瘤的切除 v 肺功能限制的肿瘤病人的VATS手术 v VATS术式增多，但应规范于严格的肿瘤观念之 下。 Company Logo 目前肺癌的死亡率已居所有癌症之首 手术治疗仍然是唯一能够治愈 肺癌的重要手段!? Company Logo 四、食管癌的诊治进展 Company Logo 食管癌分期（UICC，1997） vM更明确的界定 vMX, M1进一步分M1a、M1b 部位 M1a M1b 胸上段 颈部LNM 其余远处转移 胸中段 不应用 非区域LNM或远处转移 胸下段 腹腔动脉LNM 其余远处转移 Company Logo 食管癌分期（UICC，1997） Stage Grouping Stage0 Tis N0 M0 Stage T1 N0 M0 StageA T2 N0 M0 T3 N0 M0 StageB T1 N1 M0 T2 N1 M0 Stage T3 N1 M0 T4 Any N M0 Stage Any T Any N M1 StageA Any T Any N M1a StageB Any T Any N M1b Company Logo CT T分期标准 正常食管：20mm T3：管壁10mm，与周围脂肪间隙消失，溃疡型 管壁厚度5mm T4：病变延伸融合纵隔结构 Company Logo CT T4标准 气管支气管受累：气管支气管明显受压移位， 管壁增厚或病变突入管腔内 主动脉受侵：肿瘤与主动脉的接触弧度90度， 且椎前三角间隙消失或主动脉致密环中断 心包受侵：上下层面可见心包脂肪线存在，而 病灶层面消失 Company Logo CT 恶性淋巴结肿大标准 纵隔淋巴结：10mm 锁骨下淋巴结：6mm 腹腔淋巴结：8mm 淋巴结中心坏死 Company Logo 微创外科-N分期中重要作用 vCT腹腔淋巴结阴性，腹腔镜活检22转移 CT腹腔淋巴结阳性，腹腔镜活检24阴性 v胸腔镜诊断N的敏感性 62.5、特异性 100 阳性预测值 100 Company Logo 食管癌的治疗 、及 部分期 (UICC) 、期 （UICC) Company Logo 目前外科治疗效果 v切除率 5892 v并发症发生率 6.320.5 v30日死亡率 2.35.0 v5年生存率 830 v10年生存率 5.224 张汝刚：食管癌的综合治疗； 2005；8 Company Logo 食管癌的综合治疗 单纯手术：早期食管癌 术前放化疗：未能明显提高总体生存率， 但可降低肿瘤复发及无瘤生存率 术前诱导化疗：降低分期，提高切除率， 但pCR仅3-5%，对生存率无显著影响 术后放疗：加强局部控制，减少局部复发， 但后期并发症加重。 Company Logo 食管癌的微创手术方法 胸腔镜手术治疗食管癌！ 目前胸腔镜主要用于早期的食管癌手 术（T2期）； 胸腔镜右胸入路，腹腔镜下超声刀游 离胃，颈部手工食管胃吻合。 Company Logo 胸外科技术发展新里程 胸腔镜手术 v电视辅助胸腔镜外科（VATS）是什么东西？ v传统的胸外科手术，是通过在胸壁上开一个较 大的口子，手术医师经过这一切口，在直视下 进行胸内各种手术操作。 v而VATS是将胸内的结构，通过摄像转换装置显 示在电视屏幕上，手术医师不是在直视下，而 是观察电视屏幕进行胸内手术操作。它仅需在 胸壁上作三个小洞，就能完成收手术操作。 Company Logo VATS对我们有什么帮助？ 帮助我们提高一些疾病诊断的准确性 （1）、胸膜疾患 常表现为胸腔积液。胸腔镜能在直视下准确获 取病变组织，使其对各种胸膜良、恶性疾患的 诊断有很高的敏感性，高达80-100%。同时很 少有假阴性的结果。 www.themegal