医学类软组织肉瘤诊断与治疗长沙市中心医院肿瘤科课件

长沙市中心医院肿瘤科 软组织肉瘤诊断与治疗 一、概述 软组织肉瘤 (soft tissue sarcoma, STS)是 来源于间叶组织和周围神经组织的异质性很高的实 体恶性肿瘤 ,临床并不多见 ,好发于青少年和 45 55岁的中年人 ,占全身恶性肿瘤的 1%，出现在全 身各部位，60%以上在四肢及臀部。STS中最常 见的是恶性纤维组织细胞瘤，滑膜肉瘤，脂肪肉瘤 ，横纹肌肉瘤，其次为纤维肉瘤，恶性神经鞘膜瘤 ，透明细胞肉瘤等。在儿童，国内外资料均认为横 纹肌肉瘤的发病率最高，其次是纤维肉瘤。 二 、生物学行为 （一）生长方式 肉瘤是一种实质性肿块，肉瘤通常被假 包膜包裹。高度恶性的肉瘤反应区边界不 清，局部有肉瘤浸润，可以突破假包膜， 在肿瘤所在的筋膜室内形成转移瘤，称为“ 跳跃式转移灶”。肉瘤的生长受解剖边界的 限制，局部解剖限制肉瘤的生长，是肉瘤 扩散的自然屏障。 二 、生物学行为 （二）转移形式 软组织肉瘤绝大多数经血行转移。肢体肉瘤 早期为肺转移，晚期为骨转移。腹腔和盆腔的软 组织肉瘤通常转移到肺和肝。低度恶性的软组织 肉瘤转移率小，而高度恶性的软组织肉瘤转移率 相当高，主要通过形成微小的病灶，经跳跃扩散 至正常组织。局部淋巴结转移较少，有局部淋巴 结转移者的预后与全身转移的预后相似。 二 、生物学行为 （三）发病原因 1. 环境因素 化学物质的职业暴露：接触苯氧基乙酸 、氯酚、乙稀酚；临床使用烷化剂等。 临床医源性辐射：见于多种恶性肿瘤 放疗后，如淋巴瘤、乳腺癌、皮肤肿瘤等 。 慢性淋巴水肿：如乳腺癌术后、放疗后 ，上肢慢性淋巴水肿，最终导致淋巴管肉 瘤。丝虫病引起的下肢慢性淋巴水肿，也 可导致肿瘤发生。 肢体慢性感染、创伤、异物嵌入存留 、肌内注射铁制剂或异体移植等因素亦可 能与软组织肉瘤的发生相关。 二 、生物学行为 2. 细胞遗传学病因 软组织肉瘤的发生与机体内在的遗传易 感性相关，即与某些等位基因的丢失、点 突变、染色体易位畸变等复杂的细胞遗传 学缺陷相关。 二 、生物学行为 3. 分子病因学 人类癌症90%的病因来自于环境因素 ，机体内在的原因仅占10%，无论最初的 诱发因素如何，恶性转化实现的机制必定 都隐藏在分子生物学的解释之中。 二 、生物学行为 （四）组织学分级 G1：分化良好的粘液型脂肪肉瘤；皮下粘液 型恶性纤维组织细胞瘤；有丝分裂1个/10HP、 无坏死及出血区、分化良好的恶性血管外皮细胞 瘤；分化良好、无多形性形态、无坏死、低分裂 活性6个有丝分裂象/10HP、人字形或束状排列 的纤维肉瘤和平滑肌肉瘤；表现为神经纤维瘤特 征、高细胞构成、分裂象6个/10HP的恶性外周 神经鞘瘤；还包括较少细胞构成、未发现分裂活 性、均一粘液型的软骨肉瘤。 二 、生物学行为 G3：包括有骨外Ewing肉瘤、骨外骨肉瘤、 间质软骨肉瘤和恶性三硝基甲苯肿瘤。 G2： 除上述G1和G3的其他肉瘤，则根据肿 瘤坏死的程度分为或者G1或者G3，阈值界限为 15%的坏死区。原来一些划分为G2的多形性脂 肪肉瘤、多形性横纹肌肉瘤和滑膜肉瘤，按照 1990年Costa的修订标准，现可能归于G2。 三、临床表现 开始大多为无痛性肿块。随着病情发展，肿 瘤终会侵袭相邻的肌肉，神经、血管或骨，从而 导致以下症状：约20%的患者出现疼痛；10- 15%的患者神经、血管或骨可能受到侵犯，会出 现局部性无力症、感觉异常、水肿或其他神经血 管压迫症；约10%的肿块会有皮肤的浸润。软组 织肉瘤不常发生邻近引流区淋巴结转移。血行转 移则是病变广泛播散的途径，肺是最常发生转移 的部位，约80%的远处转移出现在诊断后的2-3 年内。 四、影像学检查 1. 常规X线检查 临床上对于软组织肉瘤的常规X线检查，主 要是了解肿瘤的部位、以及软组织肉瘤内的一些 特殊变化，如肿瘤的分叶情况，肿瘤内的骨化等 。此外，胸片检查应列为常规，以判断是否有肺 转移。 2. 超声波检查 临床上对于深部的软组织肉瘤，触诊不易发 现，或者触诊不清时，行超声检查方便快捷。另 外超声可以引导对肿瘤的穿刺或针吸活检。 四、影像学检查 3. CT检查 CT检查可以从横断面上显示肿瘤。能明确肿 瘤部位，肿瘤边界是否清楚，内部构造如何，肿瘤 与血管、神经及骨的接近程度如何。通过CT值可 以知道肿瘤的组织密度，对确定诊断有意义。此外 ，CT检查还对指导手术的设计、切除的范围有帮 助。对术前放疗的病人可以从CT上明确放疗的范 围、照射的方向，照射野的大小。放化疗结束后， 拍CT片，可以判定放化疗是否有效。 四、影像学检查 4. MRI检查 与CT相比，MRI可以在矢状面上成像，对肿 瘤从立体角度观察又多了一种方法。MRI对各种 软组织的分辨率很高，优于超声及CT，图像与组 织成分密切相关，组织定性优于CT，但是MRI对 骨骼、钙化性病变显示不如CT。 MRI可清楚的显示肿瘤范围，周围的水肿组 织，肿瘤内部结构，是否有出血、囊变及坏死， 对良恶性性肿瘤的鉴别诊断有帮助。 MRI还可以指导手术的设计，切除的范围。 四、影像学检查 5. 血管造影 血管造影的目的是了解血管和肿瘤的关系， 是否与较大血管有黏连，对判定是否需血管移植 或行人工血管替代有指导意义。 从治疗意义上看，血管造影的同时可以行化 疗，可以将供瘤血管栓塞以减少手术时的出血。 另外，化疗后的血管造影可显示化疗是是否有效 。 五、病理学检查 软组织肉瘤的诊断最终由病理学检查来确定 。有以下几种检查方法： 1. 切除活检 整个肿瘤连同包膜一起切除，送病理检查， 在较小的肿瘤比较容易做到。 2. 切开活检 对体积大的肿瘤，可选择适当部位，切开肿 瘤的被膜，获取肿瘤组织做病检。采用这种方法 ，要严格遵守肿瘤外科学的技术操作，减少皮瓣 的翻动，充分止血，保证伤口一期愈合。切口的 选择应有利于根治术的一并切除和术后放疗时肢 体周径一定范围正常组织的防护。 五、病理学检查 3. 针吸活检 粗针针吸活检：选择适当的时机（术前短 期内实施）和部位（进针点设计在准备切除的皮 肤上），经局麻后，使用适宜口径的套管针刺入 瘤内，直到获得瘤体组织。穿刺中应避免损伤邻 近部位重要结构及避免肿瘤播散。诊断的准确率 在60%96%。 细针针吸活检：细针吸活检法对组织损伤小 ，相对安全，又可以在B超、CT等手段监视下进 行，其适应症较粗针活检明显增宽。操作方法与 粗针相似。细针吸活检准确率95%。 六、分子生物学诊断 在软组织肉瘤的研究中，近几年发现 一些肿瘤中出现的染色体相互易位，其中 滑膜肉瘤、黏液型脂肪肉瘤、尤文肉瘤等 发生频率较高，可以被用来作为辅助诊断 。在组织学鉴别诊断上困难时，可以通过 基因检测的方法得出诊断。 七、TNM分期(美国癌症联合会第六版) T：原发肿瘤 Tx: 原发肿瘤无法评估 T0：无原发肿瘤证据 T1：肿瘤最大径5cm T1a 浅表肿瘤 T1b：深部肿瘤 T2：肿瘤最大径5cm T2a：浅表肿瘤 T2b: 深部肿瘤 N ：淋巴结转移 Nx: 区域淋巴结未能评价 N0：无区域淋巴结转移 N1：区域淋巴结转移 M：远处转移 Mx: 远处转移未能评价 M0：没有远处转移 M1：有远处转移 G：组织学分级 Gx: 分级未能评价 G1：高分化 G2：中分化 G3：低分化 G4：未分化（只用于四分级） I期 G1,2 G1 T1a,1b,2a,2b No Mo 低级 II期 G3,4 G2,3 T1a,1b,2a No Mo 高级 III期 G3,4 G2,3 T2b No Mo 高级 期 任何G 任何T N1 Mo 高级或低级 任何G 任何T No M1 高级或低级 八、治疗 30年前，软组织肉瘤的局部治疗仅靠外科手 术，截肢率极高，但由于软组织肉瘤的一个重要 的生物学特征是局部复发和晚期远处转移，大多 数患者因肉瘤发生远处转移而死亡。近年来，随 着对 STS生物学行为认识的不断提高，以手术为 主的综合治疗逐步应用于临床，并取得一定进展 ,表现为截肢率和复发率的降低，并在不影响生存 率的情况下，提高了生活质量。 （一）手术治疗 外科手术是软组织肉瘤的首选治疗方 式。包括“肿物去除术”和“局部边缘切除术 ”，这类手术复发率可高达60%-90%。还 有“广泛的局部切除术”，局部复发率为 25%-50%。而“根治性切除术”，其局部 失败率仅为15%-20%。根治性的截肢术 局部复发率最低，约为5%。 近二十年来，手术趋于保守。截 肢术仅适用于肢体的巨大肿瘤并累及 重要神经、血管，伴发溃疡、感染、 出血而又无法控制者；或肿瘤引起毗 邻病理性骨折者；或因过去曾行远端 截肢，现在又有肿瘤复发及区域淋巴 结转移，已无法用根治手术或其他方 法挽救者。 （二）放射治疗 1. 术前放疗 体积较大、恶性程度高的软组织肉瘤 术前放疗可以缩小手术范围，减少肿瘤加 速增殖的风险，提高肿瘤切除率，增加局 控率。 2. 术后放疗 组织学分级高，术后残留的微小亚临 床病灶，应用术后放疗是合理的。根治性 切除术辅助放疗的五年局部肿瘤控制率为 100%。但病变表浅、小于 5 cm、低分 级、切除边缘（-）、有术后密切随访条件 者，放疗并不是必须的。 3. 组织间质后装放疗 后装照射利用新鲜创面在有氧条件下肿瘤细 胞放射敏感度增高这一特点，通过术中直视下置 管增强了放疗的针对性，再加上创面愈合后的外 照射，则能更有效地控制与杀灭瘤床上残余的癌 细胞，以弥补手术切除的不足，从而达到根治的 效果，提高生存率，尤其适用于 G2-3肉瘤。 (三) 化疗 STS是一种异质性非常明显的肿瘤， 不同的组织学类型、不同的部位、不同的 病理分级和肿瘤的不同大小可能对化疗有 着不同的效果。采用以化疗为主的综合治 疗，已肯定对横纹肌肉瘤、尤文氏肉瘤、 恶性纤维组织细胞瘤有效，但对大部分成 人 STS的作用尚未完全肯定。 1. 有效药物 自阿霉素、异环磷酰胺等在临床应用 以来，化疗的效果有了明显的提高。联合 化疗在控制局部复发和远处转移的作用上 已经得到了大多数人的肯定，但能否延长 生存期仍存在争议。目前只有少数几种药 物如阿霉素、异环磷酰胺、氮烯咪胺单药 有效率达到 20%左右。 新药研究发现，多柔比星脂质体与 阿霉素疗效相当，对标准剂量阿霉素 有心脏毒性的患者 ,可以使用。紫杉 醇、多柔比星脂质体治疗血管肉瘤的 有效率较高，尤其紫杉醇可高达 89%，且毒副反应相对阿霉素和异环 磷酰胺小。 吉西他滨对软组织肉瘤有一定作用， 吉西他滨联合多西他赛治疗平滑肌肉瘤的 疗效较为肯定,一项期临床研究报道其有 效率为53%，6 个月无疾病进展生存率 34%，2年总生存率为47%。 拓扑替康是拓扑异构酶抑制剂中治 疗转移性软组织肉瘤的代表药物,目前多用 于恶性程度较高的儿童肿瘤,也可用于晚期 或复发后肉瘤的治疗。 替莫唑胺治疗软组织肉瘤的有效率 10%，对平滑肌肉瘤有较高活性。西 班牙肉瘤研究组报道，用替莫唑胺治 疗25例复治的妇科平滑肌肉瘤，2例 完全缓解、6例部分缓解、1例稳定， 总有效率32%。 培美曲塞是一种多靶点抗叶酸药 物，是蒽环类药物治疗失败后的又一 选择。蒽环类药物治疗失败的成人软 组织肉瘤37例,可评价疗效24例, 1 例 部分缓解, 4例轻微缓解,疾病控制 46%。 2. 化疗时机的选择 术前化疗 (新辅助化疗 ) 体积大、恶性程度高、已有转移的软组 织肉瘤术前化疗能更有效的控制和治疗微 小转移灶，使原发灶明显缩小，降低肿瘤 的分期，便于手术进行，避免潜伏的继发 灶在原发灶切除后加速生长，且使手术时 肿瘤细胞活力降低，不易播散入血。 介入化疗 动脉内给药包括动脉输注和肢体或器官的 隔离灌注，多用于较大的原发性或复发性STS,其 目的是尽量行保肢手术而避免截肢。区域动脉灌 注局部药物浓度可高于全身静脉给药的 1030 倍。近年国外应用加热与化疗,生物治疗结合灌注 ，疗效更佳。 术后化疗 术后辅助化疗主要用于消灭亚临床病 灶、起到减少或推迟远处转移和复发的作 用。 （4）靶向治疗 靶向治疗药物伊马替尼（格列卫）治 疗进展期 GIST具有良好的疗效。另一种 多靶点酪氨酸激酶抑制剂舒尼替尼（索坦 ）能抑制肿瘤血管生长，阻止肿瘤细胞生 殖，对伊马替尼不能耐受或用了伊马替尼 后疾病进展者也有效。 近期一项多中心、随机、双盲、安慰剂 对照的 期临床研究比较了索坦+最佳支 持治疗组与安慰剂 +最佳支持治疗组的疾 病进展时间、疾病无进展生存期、客观缓 解率及总生存期，结果显示:索坦显著延缓 GIST患者疾病进展时间、延长患者疾病无 进展生存期，显著提高总生存期，减少死 亡风险达 51%。 ET-743是一种从加勒比海和地中海的 海鞘生物碱中提取的红色抗肿瘤药物,其抗 癌活性比目前临床常用抗癌药物高出13 个数量级。对不可切除的软组织肉瘤的有 效率也可达 20%。2001年和2004年,欧 盟和美国FDA分别批准ET-743作为治疗软 组织肉瘤的孤稀药。 有研究者在多种人类软组织肉瘤中发 现Midkine(MK)基因的过表达。MK基因 的过表达可以促进软组织肉瘤的生长，提 示将来可以将 MK基因和它的受体作为新 的软组织肉瘤治疗靶点，发明更有效的药 物。 综合治疗模式的选择 目前没有统一的结论，需结合肿瘤的 分级、大小、侵犯范围、并发症的情况、 患者的身体状况以及治疗目标的选择等多 个因素。 低分级、肿瘤直径 5cm的肉瘤以广 泛切除为主。当肿瘤 5cm时应结合术中 所见，一旦可疑残留需附加放疗和 (或 )化 疗。 高分级的肉瘤:当肿瘤直径 5 cm时 ，广泛切除 +放疗 +化疗; 5cm时，采 用放疗 +热疗 +手术 +化疗;肿瘤累及血 管、神经干时 ,应尽可能的保存肢体采取介 入化疗 +热疗 +手术 +放疗。 v 综上所述，尽管治疗水平在不断提 高，但软组织肉瘤的治疗模式仍然有很 多需要改进的地方。尤其对于高度恶性 的肉瘤主张包括外科、病理、放疗、化 疗、整形外科医生的共同会诊，共同制 定全程治疗方案。 术前介入化疗及术前放疗往往使某些 难以切除的肉瘤成为可切除。术后放疗可 以使切缘阳性的肉瘤减少复发。近年来的 研究，大多已经证明化疗对提高肉瘤生存 率、总生存率及控制复发和转移均有作用 。前 20年注重放疗的趋势，有可能转向今 后重视诱导化疗的作用，但对两者真正影 响