型糖尿病患者健康管理规范课件

糖尿病患者健康管理规范糖尿病患者健康管理规范 基本流程基本流程 患者的发现和登记患者的发现和登记 患者的随访管理患者的随访管理- -管理计划制定管理计划制定 - -计划的实施与指导计划的实施与指导 干预效果评估干预效果评估 社区糖尿病病例管理初诊流程图社区糖尿病病例管理初诊流程图 查找血糖过高原因，询问目前所服药物及服 药情况，必要时做出适当调整 制订个体化治疗目标 根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指 导 如果有条件，要求患者能够在家进行自我血 糖监测 教给患者何时应该马上复诊。若无不适出现 ，2周后随访 治 疗评 估 检查有无危险症状 看：患者有意识改变吗？ 闻：患者呼气是否有 酮臭味（烂苹果味） ？ 问：患者是否心慌、出汗？ 是否食 欲减退、恶 心、呕吐、 口渴、多尿 、腹痛？ 是否有 深大呼吸、 皮肤潮红、 发热？ 检查有无其它疾病 有，按其他疾病诊 疗规范处理 检查 测量血糖 测量血压 测量身高 、体重、腰围 、臀围 计算BMI（ 体重/身高2） 、腰臀比 询问一般健康情况、目前症 状及有关糖尿病病史，填写年 检表。对社区卫生服务中心没 有条件检查的项目建议患者到 上级医院检查。 如有下列情况之一，须立即转诊 空腹血糖16.7mmol/L或16.7mmol/L（随机血糖20mmol/L） 怀疑 酮症酸中毒 空腹血糖（随机血糖）7.0mmol/l 去除可能引起血糖升 高的原因 三天后复查 转诊与随访 处理（处理（3 3） 既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意 确认是否有药物副作用 是否有并存的临床症状 是否有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖控制不满意 是否规律服药 是否存在药物副作用 是否出现新的并发症或原有并发症出现异常 处理（处理（4 4） 患者规律服药 考虑药物无效 换用其他药物 2周时随访 已调整过用药，仍无效转诊 考虑药物有部分效果 调整现用药物剂量 或加用不同类的第二种药物 2周时随访； 处理（处理（5 5） 患者未规律服药 药物副作用大 对症治疗并换用不同类的另一种药物 已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊 2周内随访。 经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明 督促服药 更换依从性好的药物 2周时随访。 处理（处理（6 6） 出现新并发症或并发症出现异常 转诊 在2周内随访 按照上级医院的治疗意见进行病例管理 原因难以解释 转诊 2周内随访 处理（处理（7 7）其他其他 合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理 告诉与教育 告知 参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险 因素 降低降糖药物的数量和计量 下次随访的时间。（管你的医生是“我”） 有针对性的健康教育， 提出改进意见 制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生 活方式教育及指导 告诉患者糖尿病并发症的危险性 处理（处理（8 8） 糖尿病教育 ： 什么是糖尿病及严格控制血糖的意义 糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、 体重减轻 治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。 个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和 规律锻炼的重要性。 饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包 括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相 互作用。 如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状 态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意 处理（处理（9 9） 特别注意 其他疾病可使血糖控制失败 不要随意停用口服降糖药或胰岛素。 保证进食、运动和药物使用间的平衡 避免过度饮酒 在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每 天至少测2次尿酮 如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医 院就诊 五.考核指标1(36分） （一）1、糖尿病筛查人数（6分， 500 /万居民。年） 2、 500 /万居民。年，得分=每万居 民实际筛查人数/ 500 6分 考核指标2 2 （二）1、2010年糖尿病患者健康管理率（5分， 2010年30%，2011年40%， 2012年50%） 2、低于要求值，得分=实际值/要求值 5分 3、糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人 数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。 考核指标3 (三）2010年糖尿病患者规范管理率（5分， 60%，2011年70%， 2012年80%） 2、低于要求值，得分=实际值/要求值 5分 3、糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病 患者管理的人数/年内管理糖尿病患者数100 。 考核指标4 （四）管理质量（20分 ） 抽查10份糖尿病患者健康档案，查 每年是否管理4次（面对面访视） ，是否有当年体检表，一份不合格 扣2分。 考核指标 （一）糖尿病筛查人数 糖尿病患者健康