临床营养策略的变迁陈刚主任（）课件

临床营养策略的变迁 广东省人民医院胸外科 国家临床重点专科 教授 博士生导师 陈刚 2012-06-18 脾胃为后天之本 黄帝内经 应激后肠是一中心器官 GUT: a central organ after stress D.Wilmore 1996 胃肠道是MODS的发动机 GIT : the “motor” of the MODS J. MacFie 2007 提 纲 从肠外到肠内 从营养支持到营养治疗 从高营养到允许性低热卡 二十世纪医学的重要成就 营养治疗 抗生素 输血技术 重症医学 麻醉医学 免疫调控 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery 营养治疗在治疗措施中的地位 在需要营养治疗的病人（危重、创伤、营养不良 ），营养治疗理应与其他治疗同等重要。可 能时，宜及时或提前给予 及时补充优于事后纠正 -黎介寿 从营养支持(nutrition support)到营养 治疗(nutrition therapy) 营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、 降低炎症反应、改善病人生存率等作用 JAMA Dec 17 2008:2798-2799 From Care To Cure E.S.P.E.N Guideline, 2008 (欧洲肠内与肠外营养学会) Nurition support therapy A.S.P.E.N Guideline, 2009 （美国肠内与肠外营养学会) 中国中国1313城市大医院营养风险调查城市大医院营养风险调查 中国中国1313城市大医院营养风险调查城市大医院营养风险调查 蒋朱明等. 中国临床营养杂志,2008;16(6):435-37 该调查提示 目前胸外科病人营养状况不容乐观! 胸外科病人营养不足发生率达37.42% 营养风险发生率小于3分的达64.76% 肠外肠内营养支持比例为4:1，大部分还是采用肠外营养 支持 胸外科病人早期肠肠内营营养治疗疗刻不容缓缓！ 从营养支持到营养治疗 1990前 1990后 营养支持： 维持氮平衡 保存瘦肉体 营养治疗： 维护细胞、组织、 器官的功能， 促进病人的康复 营养支持“金标准”途径的改变 20世纪70年代 “当病人需要营养支持时 首选静脉营养” 20世纪80年代 “当病人需要营养支持时 首选周围静脉营养” 20世纪90年代 “当肠道有功能且能安全使 用，使用它” 当前 “全营养支持，首选肠内， 肠内肠外联合应用” 肠道功能的重新认识 1980s以前 机体应激时，肠道处于“休眠状态” 1980s以后 机体应激时，肠道是一中心器官 肠道是一免疫器官，含有全身60% 的淋巴细胞 1970s首次发现烧伤病人出现肠源性感染 肠粘膜具有屏障功能 损害 （1979 Berg1979 Berg） 细菌易位 Bacterial Translocation 肠黏膜受损时出现细菌易位 1988 MacFie 择期剖腹手术 2001 Starzl 肠移植后 2002 Koratzanis 胃肠手术 2003 Dervanis 重症急性胰腺炎 2003 Polet 腹腔镜腹内高压 2005 Wiest 肝硬化 2005 Krack 心衰 2006 Yang 出血性休克 2006 Oztuna 长骨骨折 2006 Qiao 严重多处伤 2007 Purdue 严重烧伤 2007 Salman 放射性损伤 . 动物实验证实细菌异位的存在 细菌穿过肠粘膜细胞紧密连接部 全身各器官 SIRS MODS SEPSIS 肠淋巴系统，门静脉系统 肠屏障功能损伤的原因和后果 重症患者 肠屏障功能损伤 细菌、内毒素异位 肠源性感染、SIRS MODS 大出血、严重应激、休克、大量抗生素、 大量使用抑酸剂、单纯肠外营养等 1、黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ,11( 2), 65-67 2、李宁 肠功能障碍的肠内营养策略 肠外与肠内营养 2010, 17(4),193-194 肠内营养保护肠屏障的重要措施 If the gut function, use it ! 只要胃肠道有功能，就要使用它！ 只有肠内营养， 才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性， 尤其是保护肠道屏障, 防止细菌移位、应激性胃肠道损伤。 1、黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ,11( 2), 65-67 2、李宁 肠功能障碍的肠内营养策略 肠外与肠内营养 2010, 17(4),193-194 P=0.0001 30项随机对照研究的荟萃分析证明： 肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养 Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220. 肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天 P=0.004 Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220. LOS=Length of hospital Stay 住院时间 生存率N风险差异 (%)P95% CI异质性检验p 所有研究21770.60.4-1.02.20.63 药物组3121.10.7-3.65.80.82 手术组12730.70.5-1.22.60.56 创伤组592-1.10.7-6.84.70.15 死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4) Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220. 肠内营养VS肠外营养: 总体生存率相当 Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429. 死亡 肠外营养 风险基线=1 肠内营养比肠外营养的 风险降低幅度 感染并发症高血糖腹泻 N=427 (95%CI: -9%+8%) N=374 (95%CI: -22%+5%) N=252 (95%CI: -26%+18%) 一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明： 肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养 N=170 (95%CI: -57%-3%) 早期肠内营养给多少-允许性低热卡喂养 应激期热卡供给：20-25千卡/KG/DAY (C级) 应尽可能在住院的第l周内提供大于50一60的目标热 卡值。(C级) 如果710 d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100 的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养(E级). 成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009） 美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订 Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761 Singer P, et al. The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med,2011;37(4):601-9. 一项前瞻性、随机对照研究中，入选130例ICU患者，随 机分为两组，一组按每48h直接测热法给予热量和蛋白 质，另一组按25kcal/kg/d给予热量和蛋白质 研究组的热量和蛋白质显著多于对照组 研究组：直接测热法 对照组：低热卡-25Kcal/Kg Singer P, et al. The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med,2011;37(4):601-9. 结果：低热卡组优于直接测热法组 急性期应给予低氮低热卡喂养， 康复期应逐渐增加能量和蛋白的摄入。 Singer P, et al. The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med,2011;37(4):601-9. 研究结论 无需急着达到目标量! 患者在经历创伤、大手术、休克等应激后，机体的消化吸收、合 成代谢需要一段时间恢复，所需时间与应激程度相关。 过快达到能量和蛋白的目标量，于预后无益，甚至有害。 当应激过后，机体的合成代谢增强，对能量和蛋白质的需求增加 时，应及时增加，以满足机体需求。 EN由慢到快，由少到多的输注方式正好符合人体对营养的需求 什么时候用PN？ 对于那些有营养支持的适应证，而经由肠内途径无法满足能量 需要（60%的能量需要）时，多数专家认为可以联合应用肠外 营养. CSPEN 2008 如果患者入ICU前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住院 7d后才开始。 EN达到摄入量的60%以上，不必联用PN ASPEN 2009 ASPEN 2009 Casaer MP, et al N Engl J Med,2011;365(6):506-17 一项引起极大关注的临床研究 欧洲指南和美国/加拿大指南的验证研究 欧洲指南和美国指南的验证比较 对比在肠内营养摄入不足的ICU成人患者中，早 期（欧洲指南）和晚期（美国和加拿大指南）合 用肠外营养的区别。 早期组的2312例患者在入住ICU病房后的48h内开 始肠外营养， 晚期组的2328例患者于入住ICU病房8天后开始肠 外营养。 两组均按相同方案开展早期肠内营养支持，并用 胰岛素控制血糖。 晚期PN组患者存活出ICU比例高 HR：1.06 95%CI：1.001.13 P=0.04 Casaer MP, et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med,2011;365(6):506-17. 晚期PN组患者存活出院比例高 HR： 1.06 95%CI：1.001.13 P=0.04 Casaer MP, et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med,2011;365(6):506-17. 两组在ICU、院内和90d死亡率相近 炎症反应：延迟PN组 气道、肺、伤口感染较少 所需机械通气和肾脏替代治疗时间短 有临床意义的肝酶升高较少 结局：延迟PN组 营养并发症少 ICU时间缩短1d 住院时间缩短2d 费用减少1110欧元 结 局 Casaer MP, et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med,2011;365(6):506 -17. 结 论 晚期给给予肠肠外营营养的患者比早期给给予者康复更快，且并发发症更少 早期应用肠内营养， 超过