麻痹性斜视_1课件

麻痹性斜视 中山大学中山眼科中心 林小铭 概述 一条或多条眼外肌部分或完全麻痹所引 起的眼球运动失调 注意区分肌肉限制性因素。 常合并有影响患者健康的其他疾患 诊断和处理时注意查找病因 正确诊断需要对眼外肌的解剖和作用有 充分理解 眼外肌的解剖和功能 眼外肌的解剖和功能 内、外直肌：肌肉走行与视轴平行；收 缩时内、外转作用 眼外肌的解剖和功能 上直肌：肌肉走行向颞侧与视轴成230角 ，眼球向外转230时 肌轴与视轴重合，此 时上直肌的作用为单纯上转 即：外上转上直肌诊断眼位 眼外肌的解剖和功能 下直肌：肌轴向外与视轴成230角，眼球 向外运动230时，肌轴与视轴重合，此时 下直肌作用为单纯下转 即：外下转下直肌诊断眼位 眼外肌的解剖和功能 上斜肌：肌腱走行与视轴成510角，肌腱 附着于眼球旋转中心后，眼球内转时肌 腱轴与视轴重合，肌肉作用为单纯下转 即：内下转上斜肌诊断眼位 眼外肌的解剖和功能 下斜肌：肌轴与视轴成510角，肌肉附着 于眼球旋转中心后，眼球内转时，肌肉 作用为单纯上转 即：内上转下斜肌诊断眼位 诊断眼位 诊断眼位和配偶肌 眼球运动的神经支配定律 Sherrington定律：一眼的眼外肌收缩同时 伴随其直接拮抗肌的松弛。 Hering定律：双眼的运动是相等和对称的 ；中枢神经系统的使眼球运动的神经冲 动是同时和等量的到达双眼，神经冲动 的大小由注视眼决定。即：一对配偶肌 接受的神经冲动是等量的。 眼外肌的神经支配 上直肌动眼神经上支 内直肌动眼神经下支 下斜肌动眼神经下支 下直肌动眼神经下支 双眼部分眼外肌麻痹注意动眼神经核性病变 外直肌外展神经 上斜肌滑车神经 眼外肌的作用 歪头试验的原理和意义 用于鉴别上斜肌麻痹和对侧眼的上直肌 麻痹 歪头试验原理和意义 右眼上斜肌麻痹，右侧歪头眼球上转，歪头试验阳性 麻痹性斜视的临床特点 发病突然，病情动态变化 急性发生的麻痹性斜视，患者常因复视 就诊，起病时间确切。 起病初期麻痹肌作用方向斜视度最大 直接拮抗肌挛缩，比麻痹肌的不足表现 更明显，在其作用方向的斜视度可能更 大。 向共同性斜视变化，时间久难以鉴别。 麻痹性斜视的临床特点 第一斜视角：健眼注视，患眼的斜视度 第二斜视角：患眼注视，健眼的斜视角 第二斜视角第一斜视角 麻痹肌作用方向时斜视度最大 麻痹性斜视的重要特点 麻痹性斜视的临床特点 复视和代偿头位 急性发生的麻痹性斜视有复视 先天性和长期的麻痹性斜视可无复视 代偿头位：维持双眼单视或避免复视 偏向麻痹肌的作用方向 脸转向麻痹肌作用方向代偿水平斜视 下颌上抬或内收代偿垂直斜视 头偏左、右肩代偿旋转 麻痹性斜视的临床特点 眼球运动障碍 单眼和双眼运动检查运动不足的麻痹肌 明显肌肉麻痹时单眼运动即可检查出受 累肌肉 不全麻痹时，双眼运动观察对比配偶肌 的运动情况 直接拮抗肌挛缩，其配偶肌可表现为不 足，注意鉴别 左眼上斜肌麻痹，下斜肌明显亢进 麻痹性斜视的临床特点 麻痹性斜视与共同性斜视鉴别 麻 痹 性 共同性 发 病 突然 缓慢 眼球运动 向麻痹肌运动方向受限 无受限 斜 视 角 第二斜视角第一斜视角 两个斜视角相等 复 视 有 无 代偿头位 有 无 颈肌性斜颈与眼性斜颈的鉴别 颈肌性斜颈 眼性斜颈 年龄 出生6月内发生 很少在18月内发生 颈肌 胸锁乳突肌僵硬 无 视力 正常 复视 遮盖 不影响 遮盖麻痹眼后头位正常 麻痹性斜视的诊断 有复视的患者可行红玻璃试验 红玻璃置于右眼，检查者置灯于1m处 1. 复像为水平或垂直 2. 最大分离像的方向此一对配偶 肌为可能受累的肌肉 3. 明确周边像确定患眼 需要患者合作，对复杂斜视难以分析 垂直复像 右下方复像分离大 周边像为右眼 右眼下直肌麻痹 双马氏杆检查 双眼前分别置红和白色双马氏杆片，左眼前置一底向下三棱镜以 使双眼线条垂直分离，调整马氏杆至双眼所见线条平行 麻痹性斜视的诊断 同视机九方位检查 适用于有复视的斜视患者 双眼分别注视时各诊断眼位的斜视度测定 1 确定何眼注视时斜视度更大：注视时斜视度 大的眼为患眼（第二斜视角大于第一斜视角） 2 各位置斜视度相差350有意义 3 确定斜视度最大的方向：该诊断眼位为麻痹 肌的诊断眼位（麻痹肌作用方向斜视度最大） 麻痹性斜视的诊断 左眼注视 右眼注视 诊断：左眼外直肌麻痹 不能 合像 +200 +220 +220 +80 麻痹性斜视的诊断 左眼注视 右眼注视 诊断：右眼外直肌麻痹,右眼上斜肌麻痹 +20, R/L10 Ex40 +130 R/L20 Ex20 +40, R/L20 Ex20 +70 R/L60 140 R/L60 Ex3 +20 R/L180 +130 R/L170 Ex20 10 不能 合像 00 R/L260 不能 合像 不能 合像 10 R/L27 不能 合像 麻痹性斜视的诊断 左眼注视 右眼注视 诊断：左眼上斜肌麻痹 1.50, L/R1.50 Ex20 10 L/R.50 Ex50 40, L/R80 Ex50 6 R/L.130 Ex50 20 L/R140 Ex20 00 L/R130 Ex70 2.50 L/R150 Ex70 10 L/R3.50 Ex20 20 L/R30 Ex20 10 L/R40 Ex10 2.50 L/R6.5 Ex8 30 L/R40 Ex40 20 L/R7 Ex50 20 L/R120 Ex50 麻痹性斜视的诊断 左眼注视 右眼注视 诊断 左眼下斜肌麻痹 左眼内直肌麻痹 10, R/L190 In30 100 R/L210 Ex50 00 R/L160 50 R/L190 Ex30 110 R/L190 Ex20 +20 R/L160 Ex30 110 R/L170 Ex80 10 R/L150 Ex30 90 R/L15.50 Ex60 20 R/L100 Ex60 30 R/L13 Ex8 90 R/L160 Ex60 30 R/L12 Ex70 80 R/L11 Ex70 麻痹性斜视的诊断 左眼注视 右眼注视 诊断 右眼上直肌不全麻痹 1.50, L/R4.50 Ex20 4.50 L/R60 Ex70 10, L/R3.50 Ex50 6 R/L.50 Ex10 2.50 L/R50 Ex50 20 L/R10 Ex30 2.50 L/R2.50 Ex20 10 L/R60 Ex20 20 L/R130 Ex70 00 L/R40 Ex10 10 L/R6.5 30 L/R70 Ex40 00 L/R1 Ex1 30 L/R30 Ex20 麻痹性斜视的诊断 左眼注视 右眼注视 诊断 右眼下直肌不全麻痹 80, R/L40 70 R/L30 80, R/L6.50 80 R/L70 8.50 R/L60 100 R/L80 100 R/L100 8.50 R/L50 80 R/L40 80 R/L6.50 100 R/L70 110 R/L100 90 R/L80 100 R/L110 麻痹性斜视的诊断 左眼注视 右眼注视 诊断 右眼上直肌不全麻痹 1.50, L/R4.50 Ex20 4.50 L/R60 Ex70 10, L/R3.50 Ex50 6 R/L.50 Ex10 2.50 L/R50 Ex50 20 L/R10 Ex30 2.50 L/R2.50 Ex20 10 L/R60 Ex20 20 L/R130 Ex70 00 L/R40 Ex10 10 L/R6.5 30 L/R70 Ex40 00 L/R1 Ex10 30 L/R30 Ex20 麻痹性斜视的诊断 左眼注视 右眼注视 诊断 双眼上斜肌麻痹 10, R/L10 Ex170 20 L/R2.50 Ex19 10, R/L20 Ex170 0 L/R1.50 Ex170 +10 L/R30 Ex170 +20 R/L30 Ex270 +30 L/R40 Ex270 10 R/L30 Ex150 20 Ex190 +10 R/L10 Ex90 +10 R/L1.5 Ex19 +10 L/R10 Ex200 +60 R/L5 Ex280 +50 L/R3.50 Ex280 麻痹性斜视的诊断 牵拉试验：鉴别肌肉麻痹性斜视和限制 性斜视有重要意义 注意眼型重症肌无力 有晨轻暮重现象 复视不稳定 可合并其他表现 药物试验 滑车神经麻痹（上斜肌麻痹） 较多见：滑车神经易受外伤、炎症、血管性疾 病影响 先天性者：斜颈，颜面发育不对称；麻痹眼注 视时健眼下斜，健眼注视时麻痹眼上斜，歪头 实验阳性 注意双侧上斜肌麻痹 后天性者：复视或视混淆，视物旋转；垂直斜 视不明显，上斜肌功能不足，歪头试验阳性 上斜肌麻痹(伴代偿头位） 双眼上斜肌麻痹 左眼上斜肌麻痹 术后 外展神经麻痹 多见 儿童与病毒感染有关，外伤、肿瘤引起 多见，先天性者与神经肌肉发育不良有 关 成人患者与缺血和血管性病变关系密切 注意鼻咽癌等肿瘤 内斜视，水平复视 患眼外转不能或不足 麻痹性内斜视 术后 动眼神经麻痹 动眼神经入眶时分为上下支，上支支配上直肌 、提上睑肌 下支支配内直肌、下直肌、下斜肌 完全性动眼神经麻痹表现为外下斜，眼球运动 只有外转正常，内转不能过中线 眼内肌功能受累，瞳孔扩大，对光反应消失， 调节麻痹 不全麻痹时支配的肌肉可有部分功能 单条动眼神经支配的肌肉麻痹少见，注意是否 有其他肌肉麻痹，注意中枢神经系统病变，注 意重症肌无力的鉴别 动眼神经麻痹 眼球呈 外下斜位 上睑下垂 左眼动眼神经麻痹 术后 右眼下直肌麻痹 左眼下斜肌麻痹 术后 双上转肌麻痹 上直肌与下斜肌麻痹 多为单侧 多由于先天性肌肉缺如或麻痹所致 先天性者可能是上直肌长期麻痹所致 麻痹眼下斜或伴假性上睑下垂 麻痹眼在各方向均不能上转 部分病例有下颌上抬的代偿头位 左眼双上转肌麻痹 术后 麻痹性斜视的治疗 首先为病因治疗 查找全身和局部可能引起麻痹性斜视的 疾患 神经营养、活血、抗炎治疗 眼外