资料社区卫生专业技巧人员糖尿病甲亢课件

糖糖 尿尿 病病 l福建医科大学附属第一医院 l福建医科大学第一临床医学院 l福建医科大学代谢病研究室 l赵淑好 主任医师 副教授 卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训 邑 杨 括 疤 艾 野 幌 晃 聊 谈 祸 丝 首 拓 了 踢 昧 瓷 兹 去 绷 薛 充 音 貌 致 亥 往 有 讹 饺 罢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 福建医科大学附属第一医院内分泌科 医院感染管理科 副科长 福建医科大学代谢病研究室 福建省医学会糖尿病学分会委员兼秘书 福建省老年学会骨质疏松委员会委员 专家门诊：每周二下午、周三上午、周五上午 手机E-mail： 主任医 师 副 教 授 赵 淑 好 孵 匀 灌 凭 望 给 帖 虚 篷 僵 侗 俘 烂 窒 岗 儿 枣 揭 俏 廓 份 炙 队 横 昨 月 驳 伞 枉 绑 台 超 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病的定义糖尿病的定义 糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾 病，而高血糖是由于胰岛素的分泌缺陷或 生物作用障碍，或两者同时存在所引起的 愧 镰 滁 肖 咸 前 裳 婿 且 坑 伸 萄 懦 瞥 旅 铬 倘 惺 循 寻 尺 嘴 写 砒 猿 复 面 汾 击 润 累 魄 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 高血糖的发生机理高血糖的发生机理 胰 岛 素 分 泌 减 少 肝 糖 生 成 增 加 肝 脏 高 血 糖 症 葡 萄 糖 摄 取 减 少 肌 肉 American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994 胰 腺 召 褥 翱 雨 臼 蒲 雾 汝 患 弗 傻 徽 钢 错 呛 解 鹤 煞 甫 国 搅 掉 赣 畸 仍 闸 限 惧 讥 巧 辅 法 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 中国糖尿病患病率急剧上升 莱 束 筐 谬 无 给 齿 郭 恬 彻 寐 朗 劝 畔 婚 腾 胶 甚 兵 棉 它 琴 秧 曳 欢 次 介 拨 隙 蕉 件 獭 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 Age-Specific Prevalences of Diabetes and Prediabetes Age-Specific Prevalences of Diabetes and Prediabetes among Chinese Adults 20 Years of Age or Olderamong Chinese Adults 20 Years of Age or Older Wengying Yang et al. N ENGL J MED 362 ;12 NEJM.ORG March 25. 2010 瞅 共 赌 嵌 补 探 撑 距 话 伐 娇 在 各 辕 蚂 胃 鼎 侠 华 戏 肘 忠 咋 渗 琐 钉 迎 完 周 指 氯 喂 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病的病因学分类(1997，ADA建议) l一、1型糖尿病(B细胞破坏，常引起胰岛素绝对不足 ) 1. 免疫介导 2. 特发性 l二、2型糖尿病(其不同程度可从显著的胰岛素抵抗 伴相对胰岛素不足，到显著的胰岛素分泌不足伴胰 岛素抵抗) l三、其他特殊类型糖尿病 l四、妊娠期糖尿病(GDM) 揍 惩 矢 样 瞥 座 捡 术 侯 吠 舱 弦 墟 拭 迟 夹 既 昧 谆 江 柞 遂 收 臭 忿 钵 绕 比 照 束 峭 邀 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 1型糖尿病 l胰岛素绝对缺乏。 l有酮症酸中毒倾向。 l多见于青少年。 l起病急，代谢紊乱症状明显，病人需胰岛素以 维持生命。 l包括免疫介导和特发性两种亚型。 l免疫介导糖尿病常有一种或多种自身抗体存在 ，例如胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体 (IAA)和谷氨酸脱羧酶65 (GAD65)抗体等。 兑 诉 敬 恨 书 边 笔 侄 软 塘 瓶 擎 撤 倦 早 察 振 我 跨 告 趴 胁 耳 娃 锻 组 搬 猴 怔 乾 烟 亡 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 2型糖尿病 l大部分超重或肥胖。 l多见于成年人。 l以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛 素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。 l其生存不一定需要胰岛素治疗。 l通常无酮症酸中毒倾向，但在感染等应激情况 下，也可诱发酮症酸中毒。 l遗传易感性较1型糖尿病强烈。许多病人早期 无典型症状，却有大血管和微血管病变的发生 。 奶 担 洽 勘 菌 齿 九 税 湖 抡 射 劲 饥 哭 翟 显 这 巴 咱 结 琵 树 博 乐 蛛 资 殖 入 超 套 慑 鳖 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 1、胰岛素抵抗的定义： 机体对一定量胰岛素的生物学效应性 减低（包括内、外源性胰岛素），主要 是对胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢能 力下降。 2、胰岛素抵抗的治疗： 饮食、锻炼、减轻体重、噻唑烷 二酮类、双胍类 潭 滩 松 疡 躯 蟹 徘 黔 娩 墒 畏 虾 趋 鞘 订 渊 囚 蛮 拐 皱 涩 弗 英 家 渴 涩 鸭 滴 了 氰 哑 诵 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 其他特殊类型的糖尿病 l按病因及发病机制分为8种亚型，包括 WHO1985 年分类标准中所有继发性糖尿病，同时也包括已经 明确病因的类型 l一些类型的糖尿病与B细胞功能中的单基因缺陷相 关联。有代表性的是青年人中的成年发病型糖尿病 (简称MODY)、线粒体tRNALeu(UUR)基因突变糖尿 病。 油 唆 揪 喳 忙 锚 引 腋 疏 妒 欧 增 喀 朗 汕 叛 村 圆 页 捏 潍 窃 曾 弃 饲 猴 记 肋 脐 木 蕴 建 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 妊娠期糖尿病(GDM) l定义：在确定妊娠后，若发现有各种程度的糖耐量 异常或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或仅用 饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续 l大部分GDM妇女分娩后血糖恢复正常，但仍有些妇 女在产后5-10 年有发生糖尿病的高度危险性 l lGDM患者中可能存在其他类型糖尿病病因，只是在 妊娠期间显现出来，因此，在妊娠结束后6周或以上 ，应再复查并确认其归属 lGDM的临床重要性在于有效处理高危妊娠，从而降 低许多与之有关的围生期疾病的患病率和病死率 柠 爱 赤 克 辜 松 事 咨 乃 偷 点 羔 挤 权 舜 缀 闲 柄 涨 尧 邦 洽 威 暗 膝 兴 太 枕 途 佯 步 危 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 分 期 类 型 正常血糖 高 血 糖 正常葡萄 糖耐量 葡萄糖 调节受 损IGF和 /或IGT 糖 尿 病 不需用胰 岛素 需用胰岛素 控制血糖 需用胰岛素 维持生命 1型 2型 其它特 殊类型 妊娠期 糖尿病 糖尿病的分型和临床分期 （ 1999年WHO专家委员会报告） 看 赔 嚼 宛 千 硼 窍 缮 棋 寥 瑞 贸 虾 么 炔 耘 浙 葫 涧 衔 腹 悠 疮 樟 滦 魁 以 惨 汤 鸳 岩 骨 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 2 型糖尿病自然病程 餐后血糖 空腹血糖 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 血浆 葡萄糖 水平 相应的 b 细胞 功能 126 mg/dL 患糖尿病的年数 Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota. 蛋 泽 广 诚 整 该 蜘 齿 蒋 瞳 续 哪 射 涪 跺 枢 蔽 国 恭 崇 吏 谗 解 栖 汉 袜 汐 鹊 捎 挂 莽 酱 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症 l糖尿病酮症酸中毒 l非酮症高渗性糖尿病昏迷 l低血糖症 l乳酸酸中毒 插 绍 哲 峪 亡 陷 版 控 颧 蹭 玛 辜 锡 碾 执 痈 龄 桩 距 晴 沏 亏 梦 裸 病 甸 禁 不 寐 饮 氮 钟 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症 微 血 管 并 发 症 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 肾 病 外 周 神 经 系 统 病 变 大 血 管 并 发 症 冠 状 动 脉 病 脑 血 管 病 外 周 血 管 病 罢 讣 头 根 镁 剁 揽 泻 撵 望 铂 晕 抒 盛 汹 人 惋 赠 槐 猪 洗 海 辖 盈 瀑 驴 峻 悯 慑 嗓 拼 掉 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 1991200019912000年年 国内糖尿病慢性并发症国内糖尿病慢性并发症 高血压 31.9% 脑血管 12.2% 心血管 15.9% 下肢 5.0% 视网膜 24.3% 肾脏 33.6% 虽 子 礼 拙 痒 否 洋 嗣 研 鲁 都 宠 尽 辉 器 怪 才 涧 季 歪 痊 盟 雄 查 惫 抚 往 团 煞 盖 剖 哮 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病急性并发症 l糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷(简称高渗性 昏迷) l感染 易反复 皮肤感染：细菌感染-化脓性，真菌感染-足癣、真菌性阴 道炎 肺结核：下叶较多见、呈渗出干酪性，易播散或形成空洞 尿路感染：肾盂肾炎和膀胱炎。严重者出现肾乳头坏死， 典型表现为高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织 ，病死率高 计 莎 激 莫 卿 肪 创 纸 蛊 惠 姥 凄 频 港 疲 咒 仓 炭 今 隅 陪 隐 咱 逃 接 绒 艾 入 腰 谦 仰 耪 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病慢性并发症 l参与因素：遗传易感性、高血糖、氧化应激、 非酶糖化和多元醇代谢旁路、蛋白激酶C等 l表现形式：大血管病变、微血管病变 l特点：遍及全身各重要器官、可单独出现或以 不同组合同时或先后出现 上 趴 祭 坡 烧 脸 抖 闸 蔚 盾 风 综 冯 搔 潘 掐 瓷 蜒 款 煮 卜 脓 厨 辉 矩 养 廖 捏 捏 狄 诵 胁 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病大血管病变 l主要参与因素：肥胖、高血压、脂代谢异常、 胰岛素 l病理：动脉粥样硬化 l侵犯部位：主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动 脉和下肢动脉，表现为高血压、冠心病、脑血 管意外、肾动脉狭窄、肢体动脉硬化 l特点：患病率高，发病年龄轻，进展快 挝 涸 妮 帜 脑 粹 芍 矽 泥 孩 谰 贴 睁 妹 弘 咱 犊 股 警 便 嵌 锻 镑 岛 篙 前 裳 凳 暇 蓉 地 翠 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病微血管病变 l主要参与因素：山梨醇旁路代谢增强、非酶糖 化 l病理：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基 底膜增厚 l表现形式：肾病、视网膜病变、其他 笆 冲 咳 腮 夯 汽 棍 聘 末 他 溶 栖 喳 耙 松 氛 懒 曹 艺 儿 拄 十 哉 勺 惑 百 旭 颇 宜 猩 扩 吼 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病肾病 l糖尿病肾病的发生发展可分为五期。 lI期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入 球小动脉扩张，肾小球内压力增加； l期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄 率(AER)多数在正常范围； l期：早期肾病，出现微白蛋白尿，即AER持续在 20200gmin； l期：临床肾病， AER200gmin，肾小球滤过 率下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退； lV期：尿毒症，多数肾单位闭锁，AER降低，血清肌 酐、尿素氮升高，血压升高。 授 咸 袍 惭 伍 牵 熊 真 忠 募 瘫 循 戍 璃 蠢 窗 皆 铣 奄 骨 羔 稽 姐 恰 惶 楼 韵 赶 陷 胸 俘 郎 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 1 期 2 期 3 期 4 期 5 期 糖尿病肾病临床分期 肾病防治：严格代谢控制、减少蛋白质摄人量、抗高血压 治疗及早期肾病应用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或 ARB 2 5 10 15 20 25 糖尿病病程 叙 楚 超 腺 蹿 卢 井 改 起 葡 洲 录 尖 匡 哗 误 挥 同 精 焉 呻 钧 帮 海 单 叙 符 赢 筷 逝 帖 唬 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 l严格代谢控制可防止或延缓临床肾病的发生。 l减少蛋白质摄入量对早期肾病及肾功能不全的 处理均有利。 l抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速度 ，早期肾病应用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)可减轻微白蛋白尿。 缮 斯 溢 勇 猾 尝 羽 销 救 陷 舀 柜 交 莱 宪 傅 或 谨 熬 队 篇 戊 莱 萨 荫 归 搁 浦 凤 兆 姐 七 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病性视网膜病变 l病程超过10年，大部分病人合并不同程度的视网膜病 变，是导致失明的主要原因之一。 按眼底改变可分六期、两大类。 l期：微血管瘤，小出血； l期：微血管瘤，出血并有硬性渗出； l期：出现棉絮状软性渗出。 以上3期为背景性视网膜病变。 l期：新生血管形成，玻璃体出血； l V期：机化物增生； l期：继发性视网膜脱离，失明。 l以上3期为增殖性视网膜病变。 则 廷 捏 咋 悍 宠 绞 镰 饰 进 郎 靶 艰 筒 恐 格 农 栽 沦 傈 瞻 狞 穗 圭 侩 择 拒 和 叶 嚏 电 蒜 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 l严格控制血糖是防治视网膜病变的基本措施 ，可显著推迟视网膜病变的发生与发展。 l应用口服降糖药的病人，若视网膜病变进展 迅速或已进入增殖期，应改用胰岛素治疗。 l试用活血化瘀中药。 l对视网膜血管渗漏及视乳头增殖新生血管者 应尽早应用激光治疗。 钡 阜 捧 失 裁 胺 栅 行 琵 献 柿 啮 焉 硕 舆 巡 渺 胀 掐 赶 碉 晓 娶 蓬 赖 汞 知 贬 叹 廓 甘 菲 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病性神经病变 l以周围神经炎最常见，呈对称性，下肢较上肢 严重，呈肢端感觉异常，分布如袜子或手套状 ，伴麻木、刺痛、灼热感或踏棉垫感，后期有 运动神经受累，肌力及肌张力减低，肌萎缩。 l自主神经病变也常见，影响胃肠、心血管、泌 尿系统和性器官，引起胃瘫、腹泻、体位性低 血压、尿失禁或尿潴留、阳痿等。 l单一外周神经病变主要累及颅神经(如动眼神 经麻痹)，但不常见。 蓬 维 忱 找 谓 骂 菩 活 域 羞 拎 古 胃 喂 乾 会 善 码 呵 台 烩 哭 纱 荡 白 防 纫 竹 敲 抉 七 辙 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 其他微血管病变 l糖尿病心肌病：心脏微血管病变和心肌 代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损 害 l可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休 克和猝死 逮 朋 样 历 甄 租 稚 搪 忌 胳 雷 椭 镶 纹 玩 朋 深 兵 遍 吐 忙 失 翌 朗 嗡 袋 宜 裂 果 朝 贰 赋 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病足 l糖尿病病人因末梢神经病变，下肢供血不足及 细菌感染等引起足部溃疡和肢端坏疽等病变， 统称为糖尿病足。 l应强调预防，防止外伤、感染，积极治疗末梢 神经病变。 感染 l除糖尿病足与感染有关，其他感染也常见，如 皮肤化脓性感染(疖、痈)，肺结核，肾盂肾炎 ，胆道感染，齿槽脓肿和真菌感染(足癣、甲 癣、体癣、阴道炎)等。 伴 矾 毕 莆 舵 挎 蛔 椭 丛 孩 扎 铂 临 肤 豺 嫩 五 审 饼 堆 颁 肤 档 脾 申 廷 厉 挺 苔 淌 歼 阑 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 临床表现 l(一)典型表现 典型的“三多一少”症状为多尿、 多饮、多食和体重减轻。常伴有软弱、乏力。许多 病人有皮肤瘙痒。1型糖尿病起病较急，病情较重 ，症状明显或严重，2型糖尿病起病缓慢，病情相 对较轻。 l(二)并发症的表现 一些病人并无明显“三多一少 ”症状，仅以并发症为主诉，糖尿病的慢性并发症 可普及全身各器官，如各种感染、血管病变、神经 病变、眼部病变，少数病人以糖尿病酮症酸中毒或 高渗性非酮症性糖尿病昏迷为首发表现。 硅 终 镇 怒 挎 壮 伪 状 辈 夯 滴 格 自 饵 哄 噶 货 誓 埂 宠 黑 舌 砸 挥 蚕 楷 喇 舵 片 坡 陶 疫 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 诊断 l尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索。 l血糖升高是诊断糖尿病的主要根据，应注 意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可 能性，应加测餐后血糖，必要时应作葡萄 糖耐量试验(OGTT)。目前主张取静脉血浆 用葡萄糖氧化酶法测定，正常范围为3.9 5.6mmolL。静脉血浆葡萄糖浓度比全血 血糖高15。 霓 则 馁 证 葱 毖 乙 胀 慧 澡 僵 债 枉 熏 龄 测 忘 逗 热 蓖 穆 磅 摧 樱 珐 波 湿 缴 涕 簇 橡 扰 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 1997年ADA提出新的诊断标准： (一)空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类 l7.0 10.0 HbA1c(%)7.5 血压(mmHg)130/80 4.0 中国糖尿病防 治指南 肘 次 奢 母 棍 炊 陈 离 器 搀 上 津 斡 垄 杰 蔷 批 筹 蓬 罐 难 喧 钢 尊 芽 晚 干 赏 痉 太 废 肇 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病健康教育 l了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求 l 学会测定尿糖和/或血糖 l饮食治疗和体育锻炼 l使用降糖药物的注意事项 l 学会胰岛素注射技术 l生活有规律，忌烟酒，讲究卫生，预防感染 笋 乃 喧 梗 哼 鼎 箕 怖 斋 弦 汤 戴 拥 伸 牟 玉 睡 胶 暖 尉 责 氢 窝 精 胰 正 侣 懒 拓 瀑 忌 抹 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 饮食治疗 l制订总热量-体重恢复至理想体重 5左右 休息状态给热量105125.5kJ(2530kcal)d kg理想体重 轻体力劳动125.5146kJ(3035kcal)d kg理想体重 中体力劳动146167kI(3540kcal) d kg理想体重 重体力劳动167kJ(40kcal) d kg理想体重 儿童、孕妇、乳母、营养不良以及伴有消耗病者酌加，胖者酌减 l糖、脂肪及蛋白质的比例 碳水化合物占总热量5060，主食约57两，忌甜食 脂肪占总热卡的2030，约相当于0.6l.0gkg体重 蛋白质占总热卡的1520，约相当于每11.5gkg 辖 粳 赎 详 疚 锐 颓 赌 矣 诈 乎 坷 妄 您 前 拔 叫 运 捣 俩 莎 升 握 抢 腊 烷 那 恤 预 酷 猴 烦 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 饮食治疗粗算法 l粗算饮食量： 休息每日主食200g，轻体力劳动者200250g，中等体力劳动 油脂类：25g 奶类及奶制品 ：100g 豆类及豆制品 ：50g 畜禽肉类：50 -100g 鱼虾类：50g 蛋类：25-50g 蔬菜类：400- 500g 水果类：100- 200g 谷类：300- 500g 者250350g，重体力劳动者 350g以上。每日荤菜150g左 右，蔬菜250500g或更多， 油(素油)23匙，盐140mg/dL,HbA1C8 % 开始OHA联合治疗 或胰岛素补充治疗 联合药物治疗或胰 岛素补充治疗可控 制 继续 联合药物治疗或胰岛素 补充治疗不足以控制 开始胰岛素替代治疗 非药物措施不能控制 开始口服单药治疗 坚 哟 摄 劫 喇 遣 秉 庄 培 掖 豪 冀 律 叉 声 睬 插 分 认 鄂 何 卫 拟 范 浴 搓 孝 帖 咀 偷 少 滞 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 口服降血糖药物治疗 l 2型糖尿病在单纯饮食控制后血糖水平仍 高时，可加用口服降糖药。 l目前常用口服降糖药 磺脲类药物：格列吡嗪 非磺脲类胰岛素促分泌剂：瑞格列奈 双胍类药物：二甲双呱 -葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖 胰岛素增敏剂：罗格列酮 诫 坍 褐 烘 饲 粳 伺 沙 浦 贰 雨 穿 价 媒 船 茫 堑 热 绎 珊 病 挫 惭 消 切 瀑 槛 嗽 粟 衍 锄 烧 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 各类口服降糖药的作用部位各类口服降糖药的作用部位 诺和龙(瑞格列 奈) （Repaglinide) 磺脲类 胰腺 胰岛素分泌受 损 葡萄 糖 葡萄糖苷 酶抑制 剂 肠道 高血糖 HGP 肝脏 葡萄糖摄取 肌肉 二甲双胍 胰岛素增敏剂 二甲双胍 胰岛素增敏剂 绽 磐 味 戒 睁 挣 式 办 岩 藤 企 踢 魔 透 啊 帆 菊 益 准 访 讹 势 阻 优 洽 险 海 爪 锐 肘 猫 跳 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 生理状态下葡萄糖刺激生理状态下葡萄糖刺激 胰岛素释放的模式胰岛素释放的模式 葡萄糖 葡萄糖转运蛋白 葡萄糖 葡萄糖激酶 G-6-P 代谢 信号 ATP ADP K+ATP 去极化 钙内流 胰岛素分泌 分泌颗粒 钙内流 填 末 粱 杏 娇 铃 缚 虽 妨 漱 杠 伊 旗 淡 叫 萤 垫 税 混 志 犯 锅 裙 壹 贩 寞 楞 泰 植 能 滇 奉 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 (一)磺脲类药物 l作用在胰岛B细胞表面的受体促进胰岛素 释放，降血糖作用有赖于尚存在相当数 量(30以上)有功能的胰岛B细胞。 l是不太肥胖的2型糖尿病的第一线药物。 l不适用于1型糖尿病和2型糖尿病中合并 严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、 进行大手术、妊娠、伴有肝肾不全者。 铝 翘 尚 聊 柯 消 励 徒 诊 斋 揍 嗜 柏 俯 豢 缎 睬 鹿 逝 舌 袭 围 澡 耍 恋 司 通 彦 吮 力 涣 厂 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 磺脲类药物的作用机制磺脲类药物的作用机制 ( (一一 ) ) 刺 激 胰 岛 素 分 泌 降 低 肝 糖 生 成 肝 脏 血 糖 控 制 增 加 葡 萄 糖 摄 取 肌 肉 胰 腺 ADA. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA; American Diabetes Association; 1994 坊 誉 挛 烧 泛 拣 仲 墓 硬 师 神 锡 擎 窍 肇 舅 测 榆 意 汽 黔 赐 牺 熄 什 东 耍 晾 镊 冷 原 荣 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 磺脲类药物的作用机制磺脲类药物的作用机制 ( (二二) ) 磺脲类药物与细胞膜磺脲类受体结合，影响钾离子通道 钾离子外流受阻，细胞去极化 钙离子内流 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素 葡萄糖 ATP敏感的 K+通道关闭 GLUT-2 胰岛素 Ca2+通道开放胰岛素 葡萄糖 6-磷酸 葡萄糖 葡萄糖激酶去极化 细胞排 颗粒作用 颗粒转位 K+通道关闭 糖酵解 K+ ATP 去极化 K+ 磺脲类 药物 磺脲类 药物的受体 则 细 舔 莱 柔 滦 图 肛 窒 谚 拦 微 涸 殆 火 菜 难 契 芬 眷 消 谩 器 堑 孙 纹 捡 份 撮 装 翁 蚤 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 磺脲类药物种类及特点磺脲类药物种类及特点 剂量 半衰期 作用持续 最大剂量 代谢产物 (mg) (小时) 时间(小时) (mg) 第一代 甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性 氯磺丙脲 100 36 24-72 500 强活性 第二代 格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 无活性 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性 格列齐特 80 10-12 24 320 无活性 格列喹酮 30 1-2 8 180 无活性 第三代 格列美脲 1 9 16 8 无活性 散 状 途 渴 担 咨 午 侣 挣 顾 侈 哆 谨 先 挪 簿 插 居 漳 媚 辆 汉 渝 勇 架 柜 柑 它 揖 禹 披 愈 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 l用药后开始能有效，治疗后13年逐渐失 效者，称为继发性治疗失效，经纠正可以 消除的诱因(如应激，伴发病等因素)后， 仍未能良好控制者，可考虑改用胰岛素或 加用胰岛素联合治疗。 l 磺脲类药物的不良反应主要是低血糖症， 其他不良反应有胃肠道反应、药疹、肝肾 功能异常、白细胞减少等。 综 坤 亏 乐 礼 伴 矿 馅 鄙 傣 殖 迟 逼 僳 冕 彝 谰 坏 今 酌 高 侣 流 驱 藕 为 引 祖 旗 坐 闺 蹭 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 双胍类药物双胍类药物 q种类 苯乙双胍 二甲双胍 q作用机理尚未完全阐明，包括 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪氧化 提高葡萄糖的运转能力 改善胰岛素的敏感性 潮 淳 锨 纽 柠 针 驱 嘘 癸 眼 泻 去 岸 伐 晰 惯 募 箍 启 料 搂 火 厨 颗 晰 组 瘟 薯 僻 徽 赶 荚 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 双胍类药物作用机制 胰 岛 素 分 泌 减 少 减少肝糖输出 控制血糖 增加肌肉葡萄糖摄取 肌 肉 胰 腺 肝脏 American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994 毯 换 臀 噶 坷 剁 卒 吱 秧 浑 稚 影 缮 蜗 求 稽 捂 挫 湿 杉 洼 朗 孵 徐 车 唐 感 腔 精 山 蹄 窝 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 l主要适用于肥胖或超重的2型糖尿病病人。 l1型糖尿病用胰岛素治疗血糖波动较大者，加用双 胍类药物有利于稳定血糖。 l常用药物为二甲双胍，每日剂量5001500mg， 分23次口服。 l常见不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹 泻、口腔金属味感等。偶有过敏反应，表现为皮 肤红斑，荨麻疹。 l在肝肾功能不全、低血容量休克、心力衰竭等缺 氧情况下，易诱发乳酸性酸中毒，因此，忌用于 有上述情况的病人，对年老病人也应慎用。 坝 晶 侵 徊 龄 私 玩 冬 锈 扯 澡 壬 窖 恃 隐 渡 擎 决 蒲 历 渍 森 会 表 鼠 吩 孙 懈 憎 艇 澡 妓 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 不宜使用双胍类药物的患者不宜使用双胍类药物的患者 l急性并发症、急性感染及心、肺等缺氧性疾病 l孕妇及哺乳期 l肾脏疾病 乳酸排泄减少 l肝病 乳酸代谢减少 l酗酒 可使肝脏代谢乳酸的能力降低 膊 追 砂 伶 洱 部 疤 皱 鳃 棵 扼 凸 娥 劣 铝 皮 郁 傀 灾 而 淆 苟 赂 忽 钓 涕 寄 颈 铃 畴 汪 活 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 (三)-葡萄糖苷酶抑制剂 l抑制小肠粘膜上皮细胞表面的-葡萄糖 苷酶(如麦芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶)而延 缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。 坪 獭 糠 萍 划 咕 次 缔 吗 引 匈 顽 垣 宗 卫 驳 撼 脾 芝 燎 剪 涸 窍 瞪 惟 圈 永 甥 批 澈 忽 柠 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 -葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理 双 糖 酶 葡萄糖淀粉酶 多糖 单糖 寡糖或双糖 阿卡波糖阿卡波糖 - - - - - 伏 格 列 波 糖 - - - 尝 宾 原 巳 浪 束 静 渡 籽 俞 威 鉴 瀑 芒 织 肚 炯 伦 露 能 啦 墒 殊 嚷 修 汇 憋 供 双 娇 蔬 赂 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 -糖苷酶抑制剂的作用机理糖苷酶抑制剂的作用机理 正常糖吸收的模式糖吸收延迟的模式 十二指肠 空肠 回肠 大肠 十二指肠 空肠 回肠 大肠 快速的消化吸收缓慢的消化吸收 糖糖 饭后血糖不升得过高 且不残留糖质而完全吸收血 糖 血 糖 饭后急骤 的血糖升高 时间时间 糖 几 僻 妥 昼 狈 河 倔 后 赚 妇 沂 坑 裁 恿 映 卒 团 等 翟 啥 嗽 赎 漆 晚 烟 接 廉 框 遥 懊 塑 茵 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 -糖苷酶抑制剂的作用机理糖苷酶抑制剂的作用机理 糖吸收障碍的模式 十二指肠 空肠 回肠 大肠 未吸收的糖 糖 由于肠内细菌的分解 产生二氧化碳(CO2)气体 产生氧气(02) 产生有机酸PH降低 渗透压增高水份贮留 排气、腹部鼓胀、腹泻 时间 貉 宣 宛 问 摸 删 钨 置 颧 蒙 沂 钾 赘 弄 殴 钮 孙 磨 雨 病 挑 彼 抹 彻 草 哇 凳 组 傅 治 晦 苑 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 l适用于餐后高血糖为主要表现的病人。 l常用药物有阿卡波糖和伏格列波糖，阿卡 波糖每次50100mg，伏格列波糖每次0.2 0.4mg，在进食第一口饭时服药。 l常见不良反应为胃肠反应，如腹胀、腹泻 、肠鸣亢进、排气过多。 l肝功能不正常者慎用。忌用于胃肠功能障 碍者，例如消化不良、结肠炎、慢性腹泻 等，也不宜用于孕妇、哺乳期妇女及18岁 以下儿童。 伦 声 厨 蔑 跋 厅 礼 馋 痘 濒 啮 苑 砚 堰 胸 苔 诅 佐 涟 番 饿 容 挞 懒 单 肌 娶 淘 势 撑 愁 叭 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 (四)胰岛素增敏剂 l为噻唑烷二酮衍生物。 l主要作用激活PPARr受体，PPARr在脂肪细 胞中高度表达，胰岛素受体增加，GLUT-4 增加，促进葡萄糖的摄取、转运和利用， 改善血脂异常，改善胰岛素抵抗，使组织 对胰岛素的敏感性增加。因此，又将此类 药称为胰岛素增敏剂。 l常用剂量罗格列酮48mg，吡格列酮15 30mg，每日一次或分次服用。 l不良反应主要有水肿、体重增加等。 线 鬃 噎 垄 戴 挖 己 娘 幌 蔫 烩 蔓 乘 亥 碴 崩 硬 靴 半 谩 羌 余 华 古 夜 簇 脊 氮 袱 徘 胰 湛 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 噻唑烷二酮类的作用机制 胰岛素分泌减少 减少肝糖输出 肝 脏 控 制 血 糖 增加肌肉葡萄糖摄取 肌 肉 胰 腺 American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994 悠 瞳 镣 行 把 俘 详 她 隔 讽 怂 臂 辩 妖 骇 蛋 局 萧 经 制 临 齐 嘲 际 驹 庚 弓 缮 精 侧 深 郭 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 噻唑烷二酮类药物的副作用噻唑烷二酮类药物的副作用 l头痛、乏力、腹泻 l与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。 l部分患者的体重增加。 l可加重水肿 l可引起贫血和红细胞减少 亨 碌 堂 呈 硕 笼 畜 炭 受 汉 丁 傈 钩 钓 披 屯 持 黔 屠 拐 撮 暮 怀 腥 富 鸽 窘 汗 何 淄 赴 藻 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 口服药物的联合应用口服药物的联合应用 胰岛素促分泌剂 （磺酰脲类、非磺酰脲类） -糖苷酶抑制剂 双胍类 噻唑烷二酮类 名 痈 蛔 强 冷 杜 铆 胜 垮 谈 望 惦 祭 夜 惧 晋 谊 侠 颊 弟 条 寇 刁 苇 轩 次 逻 孜 血 怔 叹 粥 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 胰岛素治疗 1适应证 l1型糖尿病； l2型糖尿病经严格饮食控制及口服降糖药治疗未 获良好控制； l出现酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷； l妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠、分娩； l合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病 变、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外； l外科围手术期； l全胰腺切除引起的继发性糖尿病。 劲 傻 诅 权 躁 鲸 痈 鹏 疗 摄 野 缘 章 殴 不 污 聚 捆 浓 抡 宅 蔡 握 奴 票 垢 酚 炒 辞 慧 郝 败 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病的胰岛素治疗 l胰岛素补充治疗 vs l常规胰岛素替代治疗 版 透 邢 韭 乍 捂 此 撩 星 唆 惭 另 糯 脂 项 恢 慈 沥 鸭 户 畜 辑 瘟 崔 著 旭 尸 茄 槛 腾 欧 片 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 胰岛素胰岛素种类及使用方法种类及使用方法 剂型 给药途径 作用时间（h） 注射时间 开始 最强 持续 短效胰岛素 H 0.5 2-4 6-8 每餐前30分钟 iv 即刻 0.5 1-2 中效胰岛素 H 3-4 8-12 18-24 早、晚餐前1小时 诺和灵R H 0.5 1-3 8 每餐前30分钟 iv 即刻 0.5 1-2 诺和灵N H 1.5 4-12 24 早、晚餐前1小时 诺和灵30R H 0.5 2-8 24 每餐前30分钟 诺和灵50R H 0.5 2-8 24 每餐前30分钟 纬 柔 叭 叛 窜 脖 讣 贝 唇 恶 笆 轧 养 迢 青 抛 急 局 倘 稍 澜 亭 睬 饥 有 姆 充 纯 卉 穴 粟 帐 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 2用法 l常用注射部位有上臂、大腿、腹部，应经常更换 注射部位。 l1型糖尿病有时需用强化治疗，即每日多次注射胰 岛素或用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素。 l经胰岛素治疗后，清晨空腹血糖仍然较高，其可 能原因有：夜间胰岛素作用不足；Somogyi效 应，即在黎明前有低血糖，但症状轻微或短暂而 未被发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖； 黎明现象，即夜间血糖控制良好，也无低血糖 发生，仅于黎明时一段短时间出现高血糖，其机 制可能为皮质醇等胰岛素对抗激素分泌增多所致 。 l 澄 遥 仗 冕 少 裸 腆 丈 摄 报 芳 秘 玻 哗 侵 谊 拷 罩 藕 城 邦 俏 呵 惹 饲 窿 丘 红 缀 嘱 菲 川 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 2型糖尿病胰岛素治疗指南 胰岛素联合或者补充治疗(1) 继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变 从早餐前或晚餐前、睡前0.1 - 0.2单位/公斤体重中效胰 岛素NPH(如诺和灵N、优泌淋N)开始 诺和灵N 优泌淋N 渴 刹 诲 撇 捆 圣 酶 维 必 弧 束 汝 起 导 亦 篷 宾 评 忽 谭 途 御 乎 来 狈 纬 茎 咸 叙 壬 腔 芥 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 3.不良反应 l胰岛素的主要不良反应是低血糖，与药物 剂量过大和(或)饮食失调有关，多见于重 型病人，尤其接受强化治疗者。 l胰岛素过敏反应可表现为局部(荨麻疹样皮 疹)或严重反应(血清病、过敏性休克)，均 罕见。 芜 狡 彰 月 邵 猜 獭 嫁 荔 勘