口腔颌面部感染损伤法律课件

3.1口腔颌面部急性感染 oral and maxillofacial acute infection 口腔急诊学讲义P1927 口腔综合学教研室 王海宁 目的要求 掌握口腔颌面部间隙感染的定义和表现 熟悉口腔颌面部脓肿引流的指证和方法 了解口腔颌面部感染的病因和应急治疗 口腔颌面部急性感染的定义 致病微生物 （病原） 侵入口腔颌面部 （部位） 引发的机体的急性炎症反应过程（病理） 微生物（特点1：微生物多） 化脓性细菌 化脓性感染 金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、奈瑟球 菌等 厌氧菌 特殊病原菌 特异性感染 结核杆菌、梅毒螺旋体、放线菌等 侵入途径 牙源性（特点2：牙骨相连） 腺源性（特点3：淋巴因果） 血源性 损伤性 医源性 侵入部位 口腔颌面部 软组织： 面部疖痈 (facial furuncle and carbuncle) 面颈部急性淋巴结炎 (acute pyigenic lymphnoditis of face and neck region) 颌面部间隙感染340/9946(3.42%)* (maxillofacial space infection) 硬组织： 急性颌骨骨髓炎 (acute pyogenic osteomyelitis of the jaws) 急性炎症反应（病理变化） 渗出肿胀 变质坏死、化脓 口腔颌面部急性感染的临床表现 局部表现：红、肿、热、痛、功能障碍 全身表现：发热、畏寒、全身不适、乏力、头 痛、食欲减退、呼吸脉搏增快等 局部表现 红 热 痛 局部表现肿 肿的部位：反映感染的部位 肿的程度和范围：受肌、骨、筋膜的影响 肿的性状：可提示是否化脓或积气 肿的特殊表现：功能障碍、牙齿伸长、舌抬高 面前部肿胀与感染 唇部疖痈：毛囊及附件炎 上唇基部间隙感染：上切牙尖周炎 眶下间隙感染：上尖牙及第一双尖牙尖周炎 颏下间隙感染：颏下淋巴结炎、下前牙尖周炎 急性上颌骨骨髓炎：小儿，血源性，眶下及腭部肿胀 伴多数上牙伸长、松动，龈沟溢脓 面前部肿胀与感染 眶下间隙感染 面侧部肿胀与感染 颞间隙感染：多来自邻近感染 颞下间隙感染：注射或邻近感染 嚼肌间隙感染：智齿冠周炎 翼颌间隙感染：智齿冠周炎或注射 颊间隙感染：后牙(尖)周炎、颊淋巴结炎 颌下（腺、淋巴结炎）间隙感染 急性化脓性腮腺（淋巴结）炎 面侧部肿胀与感染 颞 颞下 嚼肌 翼颌 颊 颌下 颞 颞下 嚼肌 颌下 翼颌 嚼肌、翼颌、颌后间隙感染 固有口腔肿胀与感染 舌下间隙感染：下前牙炎症、口底粘膜损伤 咽旁间隙感染：智齿冠周炎、扁桃体炎 急性上颌骨骨髓炎 扁桃体周围脓肿：扁桃体炎 固有口腔肿胀与感染 舌下 咽旁 口内外、面前侧方同时肿胀 广泛性口底蜂窝织炎（卢德威氏咽峡炎） 最严重的间隙感染：可致中毒性休克、梗阻性呼吸 困难、纵隔脓肿等而危及生命 同时累及颌下、颏下及舌下间隙 感染为化脓性，也可以是腐败性或凝固坏死性 广泛性口底蜂窝织炎 口腔颌面部功能障碍 张口困难：最常见 闭口困难 咀嚼困难 吞咽困难 呼吸困难：最危险 张口困难明显的感染 颞间隙感染 颞下间隙感染 嚼肌间隙感染 翼颌间隙感染 颌下间隙感染 吞咽困难明显的感染 舌下间隙感染 咽旁间隙感染 扁桃体周围脓肿 呼吸困难与感染 舌下间隙感染 咽旁间隙感染 口腔多功能障碍与感染 广泛性口底蜂窝织炎 下颌升支周围多间隙感染 （特点4：间隙连通） 口腔颌面部急性感染的血液表现 白细胞总数增加，中性粒细胞比例上升 水和电解质的平衡失调，酸碱平衡失调 肝肾功能障碍 口腔颌面部急性感染 常见危重并发症 广泛性口底蜂窝织炎窒息、休克 咽旁间隙感染窒息、出血 唇部疖痈、颞下间隙感染 海绵窦血栓 性静脉炎 （特点5：与颅内通） 病情危重的指征 局部炎症反应骤然加剧，肿胀范围急速增加 出现呼吸困难 全身中毒症状明显 出现心率极度增快、持续性低血压等表现 （中毒性休克） 病情危重的指征 出现脑膜激惹征及眼球前突、运动障碍及 视力障碍等颅神经受累的表现。 出现意识改变、病理反射阳性体征等表现 。 （海绵窦血栓性静脉炎或中毒性脑病 ） 病情危重的指征 皮肤或粘膜出现出血点、瘀斑、皮疹、小脓灶等。 出现肺、肝、肾等内脏器官功能障碍的表现。 白细胞计数显著升高，或出现溶血性黄疸。 血液细菌培养阳性。 （败血症） 与口腔颌面部急性感染伴存的 最常见的系统疾病 糖尿病 心血管病 口腔颌面部急性感染的急诊处理 采集病史 临床检查 实验室及影像学检查 应急处理 初步诊断 采集病史 问现病史了解主诉、病源、病程和伴随症状 （主诉三要素：部位、症状、时间） 问系统病史了解全身状况，规避风险 问药物过敏史，提高用药安全 临床检查 生命体征 全身一般情况和相关体征 局部情况：肿胀部位和性状，功能状况 病源情况 穿刺抽脓 实验室及影像学检查 血、尿常规 血生化 B 超 X光片 CT 脓、血细菌培养及药物敏感试验 初步诊断和印象 初步诊断：部位+疾病名称 印象：部位+症状或体征+原因待查 应急处理 急救 全身治疗 局部治疗 请会诊 转诊 急救（常需请会诊） 解除窒息：激素，吸氧，环甲膜穿、切，气管切开 抗休克：输液、升压、抗感染、激素、吸氧等 颅内感染：脱水、抗感染、激素、吸氧等 止血与输血 心肺脑复苏 全身治疗 一般支持疗法 抗生素的应用 其它 ：中医中药，高压氧疗等 一般支持疗法 休息：重者卧床 营养：高热量、易消化、富含Vit.B,C 的食物 降温：物理和药物 补液：保持水和电解质的平衡 保护心、脑、肝、肾等重要脏器的功能 镇痛 常用处方 Rp. 10% G.S 500ml Vit.C 2.0 Vit.B6 0.2 地塞米松 10mg iv.gtt. St. 去痛片 0.5 * 12# Sig. 0.5 p.o p.r.n 抗生素的应用原则和方法 原则：有效、足量、低毒、经济 方法： 联合用药：产生协同作用而增强抗菌力，扩大 抗菌谱，延缓产生耐药性 针对性用药：依据细菌培养和药物敏感度试验 结果以及脓液性状 联合用药举例（一） Rp. 头孢拉啶胶囊 0.25 * 24# Sig. 0.25 p.o Qid 甲硝唑片 0.2 * 20# Sig. 0.2 p.o Tid 联合用药举例（二） Rp. 普鲁卡因青霉素 80万u * 2瓶 Sig. 80万u im. Bid（先皮试） 链霉素 1.0 * 1瓶 Sig. 0.5 im. Bid（先皮试） 联合用药举例（三） Rp. 5% G.N.S 500ml 青霉素钾 800万u iv.gtt. Qdx1d （先皮试） 0.5%甲硝唑 100ml*1瓶 Sig. 100ml iv.gtt. Qd 针对性用药 葡萄球菌感染：首选青霉素类及大环内脂类抗生素 大肠杆菌感染：首选氨基糖甙类和半合成类青霉素 绿脓杆菌感染：选用多粘菌素 厌氧菌感染：选用甲硝唑或替硝唑 抗生素应用的注意事项 过敏反应 毒副作用 年龄因素 机体状况 屏障作用 局部（对因和对症）治疗 病源治疗：牙（冠）周炎冲洗，尖周炎开髓，涎腺 炎导管冲洗 敷药：面部疖痈鱼石脂软膏或中药拔毒膏外敷 、 3%高渗盐水纱布持续湿敷；面颈部急性淋巴结炎、 涎腺炎六合丹、金黄散等外敷 理疗：急性炎症早期热敷 、超短波、红外线 建立引流：引流指征，引流方法，切口部位 引流指征 牙源性感染3-4天或腺源性感染5-7天，全 身反应及局部病情加重 扪及波动感或深部感染出现凹陷性水肿 B超显示或穿刺抽得脓液 原切口闭合及引流不畅 多数牙伸长且龈沟溢脓 腐败坏死性感染 引流方法 穿刺抽脓+药物灌注冲洗（单点、多点） 穿刺置管持续负压引流（单管、多管、贯通） 切开引流（口内、口外） 拆线引流（医源性术后） 拔牙引流（急性上颌骨骨髓炎） 穿刺置管持续负压引流 切口部位口内 上唇基部间隙感染上唇沟（切牙区） 眶下间隙感染上唇沟（尖牙区）* 急性上颌骨骨髓炎：牙槽窝、上唇沟、硬腭区 颞下间隙感染上颊沟上颌结节外侧 翼颌间隙感染 翼下颌皱襞外侧 颊间隙感染牙合线与下颊沟间 舌下间隙感染颌舌沟舌下皱襞外侧 咽旁间隙感染翼下颌皱襞内侧 扁桃体周围脓肿舌腭弓 切口部位口外 颏下间隙感染颏下 颞间隙感染颞部放射状 嚼肌（翼颌）间隙感染绕下颌角后2cm 颌下（颊、咽旁）间隙感染下颌缘下2cm 广泛性口底蜂窝织炎下颌缘下2cm “ ”形 切开引流要求及注意事项 切口应于脓肿最低处 尽量与皮纹一致，力求隐蔽 切口大小应以足够引流为度，不宜过长 切开皮肤及皮下组织后，即以血管钳钝性分离至脓腔 注意勿伤及面神经、知名血管及涎腺导管等 局部治疗的注意事项 面部疖痈严禁局部挤压、挑刺，初期可用2%-3% 碘酊涂于患处，每日2-3次。脓肿形成后令其自 然排出脓液，不做任何扩创引流及挤压，而用 3%高渗盐水纱布持续湿敷 口咽区手术备吸引器 咽旁引流选口外切口相对安全 请会诊及转诊 出现危重并发症时请会诊 伴系统疾病影响诊治者请会诊 伴其他科疾病影响诊治者者请会诊 病情由其他专科主导时转科或转院 小结 口腔颌面部急性感染是致病微生物侵入口腔颌面 部引发的机体的急性炎症反应过程。 口腔颌面部急性感染多为牙源性混合性感染。 间隙感染是口腔颌面部急性感染的常见类型。 局部肿胀和功能障碍较具临床诊断价值。 口腔颌面部急性感染可伴危重并发症。 应急处理包括全身及局部治疗。 全身治疗的关键在抗感染及支持治疗。 局部治疗的关键在建立有效的引流。 复习思考题 口腔颌面部急性感染的主要病因和感染途径有 哪些？ 口腔颌面部急性感染各种类型的临床表现特点 是什么？ 在应急治疗中如何应用抗生素？ 如何建立引流？ 口腔急诊学教研室口腔急诊学教研室 王海宁王海宁 3.2 目的要求 掌握口腔颌面部软、硬组织损伤的诊断 和应急处理原则 熟悉口腔颌面部损伤的特点和急救 了解口腔颌面部异物的取除方法 引起口腔颌面部损伤的不同原因 交通事故 战伤 工伤 斗殴 运动损伤 其他 一一 口腔颌面部损伤的特点口腔颌面部损伤的特点* * （characteristic of oral and maxillofacial injury of oral and maxillofacial injury） 阻塞呼吸道阻塞呼吸道容易发生窒息容易发生窒息 出血多但抗感染修复能力强出血多但抗感染修复能力强 常合并颅脑伤常合并颅脑伤 窦腔窦腔容易引起感染容易引起感染 常妨碍正常进食常妨碍正常进食 颌骨骨折颌骨骨折移位移位常致咬合关系错乱常致咬合关系错乱 腮腺、面神经、三叉神经损伤腮腺、面神经、三叉神经损伤 面部瘢痕，面部瘢痕，易导致毁容易导致毁容 二二 口腔颌面部损伤诊治的原则口腔颌面部损伤诊治的原则 （treatment principles of the oral and maxillofacial injury） 迅速判断伤情，及时抢救迅速判断伤情，及时抢救危急情况危急情况 根据伤情的轻重缓急，决定根据伤情的轻重缓急，决定救治的先后顺序救治的先后顺序* * 尽早实施正确的专科治疗尽早实施正确的专科治疗 伤员的分类和分级治疗伤员的分类和分级治疗 美创伤简明定级标准美创伤简明定级标准 （AISAIS分分6 6级：级：1 1轻轻2 2中中3 3重重4 4严重严重5 5极重极重6 6致命伤）致命伤） 三三 口腔颌面部损伤的急救口腔颌面部损伤的急救 （first aid of the oral and maxillofacial injuryfirst aid of the oral and maxillofacial injury） 1 1 解除窒息解除窒息（relieve asphyxiarelieve asphyxia） 2 2 止血止血（hemostasiahemostasia） 3 3 防治休克防治休克（prevention and treatment of shockprevention and treatment of shock） 4 4 救治颅脑损伤救治颅脑损伤（ treatment of treatment of craniocerebralcraniocerebral injury injury） 5 5 防治感染防治感染（prevention and prevention and treatmnmenttreatmnment of infection of infection） 6 6 包扎包扎（bandagingbandaging） 7 7 运送运送（transportationtransportation） 1 1 解除窒息解除窒息（relieve asphyxiarelieve asphyxia） 临床表现 前驱症状是病人烦躁不安、出汗、鼻翼煽动、吸气长 于呼气，或出现喉鸣； 严重时出现紫绀、三凹症状（吸气时胸骨上窝、锁骨 上窝、肋间隙深陷），呼吸急速而表浅；继之出现脉 弱、脉快、血压下降、瞳孔散大。 危重时可致昏迷，呼吸心跳停止而死亡。 窒息是口腔颌面部伤后的一种危急并 发症，严重威胁伤员的生命。急救的关键 在于早期发现，及时处理。如已出现呼吸 困难，更应分秒必争，立即进行抢救。 急救 急救：掏吸，拉舌，托骨，插管，切开 阻塞性窒息（上呼吸道） 1）异物阻塞掏出，吸出堵塞物。采用侧卧或俯卧位 吸入性窒息（下呼吸道） 2）组织移位舌牵引或将下坠的上颌骨托起并固定于绷带 3）气道狭窄安置通气管、环甲膜穿刺、气管切开术 4）活瓣样阻塞将下垂的粘膜瓣缝回原位或剪掉，必要时 应行气管切开术 气管切开术，迅速吸出气管内分泌物及其他异物 如呼吸已停止，应立即作紧急气管内插 管，或作紧急环甲膜切开术，进行抢救，待 伤情平稳后再改用常规气管切开术。 急救 2 2 止血止血（hemostasiahemostasia）：）： 临时压迫，尽快清缝，紧急结扎，辅以药物临时压迫，尽快清缝，紧急结扎，辅以药物 指压止血 包扎止血 填塞止血 耳屏前、颧弓根部颞浅动脉 下颌骨下缘与咬肌前缘交界处颌外动脉 颌面部毛细血管、小动、静脉出血 开放及洞穿性伤口 2 2 止血止血（hemostasiahemostasia）：）： 临时压迫，尽快清缝，紧急结扎，辅以药物临时压迫，尽快清缝，紧急结扎，辅以药物 缝合止血 血管修补或吻合止血 药物/可吸收材料止血 结扎止血血管断裂 创缘渗血（舌、牙龈） 颈总/内动脉 3 3 防治休克防治休克（prevention and treatment of shockprevention and treatment of shock） 主要为创伤性休克和失血性休克两种 由于循环血流量减少（20% 成人 1000ml) 剧痛/感染/过敏周围血管扩张及血浆渗出 心泵失调,排血受阻，血压下降 病因 休克早期 积极采取措施 表现为烦躁、焦虑或激动，面色苍白或青紫、四肢潮冷、 出冷汗，脉搏加快、或有恶心、呕吐。（脉压差20% 1000ml) 剧痛周围血管扩张及血浆渗出 心泵失调,排血受阻，血压下降 病因 休克早期 表现为烦躁、焦虑或激动，面色苍 白或青紫、四肢潮冷、出冷汗，脉搏加快、或有 恶心、呕吐。（脉压差20mmHg) 休克期 表情淡漠、反应迟钝、面色苍白，皮 肤湿冷、四肢末梢青紫，脉搏细速、血压下降、 呼吸急促，重者陷入昏迷状态。(Bp90/60mmHg) 临床表现 创伤性休克：安静、镇痛、止血、输液及维持血压 ； 失血性休克：补充血容量是其根本措施。 处理原则: 救治颅脑损伤救治颅脑损伤（ first aid of encephalon injuryfirst aid of encephalon injury ） 颅脑损伤伤员有昏迷、呕吐史 体检发现伤员有逆行性遗忘、意识障碍、 R.P.Bp. 瞳孔变化及脑脊液漏等 及时请神经外科医师会诊 防治感染防治感染（prevention and prevention and treatmnmenttreatmnment of infection of infection） 尽早进行清创手术并包扎伤口 及早应用抗生素预防感染 （可同时给予地塞米松，以防止过度肿胀） 及时注射破伤风抗毒素、狂犬疫苗等* 包扎包扎（bandagingbandaging） 包扎有压迫止血、暂时性固定、保护创面、 缩小创面、减少污染、减少唾液外流、止痛等 作用。 常用的包扎方法有头颌绷带十字形包扎法、 四尾带包扎法等 运送运送（carryingcarrying） 保持呼吸道通畅，途中严密观察。 对昏迷的伤员，应采用俯卧位，额部垫高，使口 鼻悬空，以利于引流和防止舌后坠。 一般伤员可采用侧卧位，避免血凝块及分泌物堆 积在咽部。 四四 口腔颌面部软组织伤口腔颌面部软组织伤 （oral oral and and maxillofacial maxillofacial soft soft tissultissul injury injury） 闭合性损伤（closed injury） 擦伤 挫伤 蜇伤 临床表现为表皮破损，并有少量渗血和疼痛 治疗主要是清洗创面和预防感染 临床表现为肿胀、瘀斑、疼痛，可有功能障碍 治疗主要是止血、镇痛、预防感染、促进血肿吸收 或清除血肿，恢复功能。 临床表现局部留有毒刺，红肿明显，疼痛剧烈。 治疗先取出毒刺，用5%10%的氨水涂擦，也可敷药 或局封。 开放性损伤（opening injury） 挫裂伤 刺伤 切割伤 撕伤 砍伤 咬伤 颜面部烧伤 多处伤、多发伤、复合伤 挫裂撕脱伤 挫裂撕脱伤 钢条刺、灼伤 颈总、内、外动脉 牵引备扎状态 共性表现 组织破裂、变形或缺损 出血 疼痛 功能障碍 治疗原则 麻醉下清创缝合:清洗、整理、缝合 抗感染:首选青霉素、甲硝唑，TAT，狂犬疫苗 支持及对症处理： 输液、止血、激素、Vit.B6、Vit.C、镇痛、其他 （烧伤则在清创后暴露或敷药） 颊部损伤的处理要点关闭伤口 伤口洞穿，应将粘膜、肌肉、皮肤从里 到外分层相对缝合，严密关闭粘膜创口。 全层缺损应将创缘的皮肤和口内的粘膜 相对缝合，遗留的洞穿缺损，待后期整复 。 先缝粘膜层 再缝肌层及皮肤层 唇部损伤的处理要点对齐唇红缘 全层撕裂时，注意缝合口轮匝肌 贯通伤先缝合粘膜，然后再冲洗，最后缝 合皮肤（注意清理通道内异物，如牙碎片） 损伤缺损大者，力争用唇周围组织瓣转移 修复，不宜强行拉拢缝合，以免张口受限 缝合后 缝合前 腭部损伤的处理要点关闭口鼻洞穿 清创后应立即对位缝合，减张缝合或转 瓣。 需准备及使用开口器、吸引器，注意缝 针的握持。 舌部损伤的处理要点注重功能 缝合时保持舌的纵长度 避免与口底和牙龈粘连 采用大针粗线，缝合进针点应距离 创缘至少5mm以上，并多带深层组织。* 腮腺损伤的处理要点防止涎漏 清创时应将损伤的腺体、腮腺筋膜、皮 下组织和皮肤分层严密缝合，局部加压包 扎。 腮腺导管断裂时，作导管吻合术。 导管缺损时，可作导管再造术，或将断 端结扎，配合腮腺区加压，使用药物抑制 腺体分泌，使腮腺萎缩而达到治疗目的。 面神经损伤的处理要点接续完整 检查面神经功能 面神经断裂行神经吻合术 面神经缺损可切取耳大神经 作神经移植术 五五 口腔颌面部骨折口腔颌面部骨折 （fracture of jaws fracture of jaws ） 牙槽骨骨折 多见于前牙区，常伴有唇或牙龈撕裂伤 表现为骨折块上的牙齿随骨折块整体活动 骨折片移位可引起咬合错乱。 临床表现 治疗 复位+牙弓夹板结扎固定 上颌骨骨折 临床分类 Le Fort I 型骨折* Le Fort II 型骨折* Le Fort III 型骨折* 临床表现与诊断 骨折段移位和咬合错乱 眼镜征 （面窍出血） 影象学检查（ 华特氏位片、CT ） 下颌骨骨折 好发部位* 正中联合 颏孔区 下颌角 髁突颈部 临床表