危重病人识别与处理20101229ppt课件

惠山区人民医院 急危重症 快速识别与处理 无锡市惠山区人民医院 王开成 2015-11-18 惠山区人民医院 惠山区人民医院 内容提要 为为什么要快速识别识别 与处处理？ 首要思路：降阶阶梯思维维 目标标：四到位-防范纠纷纠纷 的关键键 常见见急危重症的范畴 快速识别识别 要点生命“八征” 急危重症的处处理技巧 * 惠山区人民医院 急诊：临床医学的最前沿 病人病情急：危在旦夕？危在分秒！ 家属心情急：心急如焚 医生反应应急：分秒必争 抢抢救过过程急：生死时时速 治疗转归疗转归 急：生死立现现 纠纷纠纷 爆发发急：干柴烈火，一触即发发！ 医护护人员员：如履薄冰，如临临深渊！ * 惠山区人民医院 有请当事人：天天面对 患者 家属 医生 院长长/行政值值班 科室之间间 熟人/本院职职工 会诊专诊专 家/外院 * 医闹/黑社会 媒体 政府 卫生局 公安 警察 法院 惠山区人民医院 内容提要 为为什么要快速识别识别 与处处理？ 首要思路：降阶阶梯思维维 目标标：四到位-防范纠纷纠纷 的关键键 常见见急危重症的范畴 快速识别识别 要点生命“八征” 急危重症的处处理技巧 * 惠山区人民医院 * 首要思路：降阶梯思维 “降阶梯式”思维是指在临床做鉴别诊断时， 从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进 展较慢疾病依次鉴别的思维方式 。 “降阶梯”思维的目的是：第一，确保患者的生命 安全。生命是第一位的，在接诊患者时，要抓住威 胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。第二， “ 降阶梯”思维是一种科学的急诊思维方法，减少误 诊、漏诊，提高医疗质量 。 惠山区人民医院 惠山区人民医院 惠山区人民医院 * 急诊医师必须掌握技能 心肺复苏心肺复苏 气道管理气道管理 呼吸支持呼吸支持 肾脏替代肾脏替代 四项技术四项技术 ATLSATLS 病情判断病情判断 沟通技巧沟通技巧 其其 他他 救救 命命 治治 病病 安安 全全 循环支持循环支持 惠山区人民医院 急诊医师必须具备的能力 -敏锐的观察力 善于观察病情轻重 善于观察病情真伪 善于观察病人及家属的要求 善于观察病人及家属对医生的理解程度 善于观察病人家属对病人的态度 善于观察病人家属之间的合作关系 * 惠山区人民医院 急诊医师必须具备的能力 -全面分析能力 摆脱专科的思维局限 摆脱依赖性思维的局限 打破科室界限 采取否定式思维 摆脱单一医学模式的思维局限，广泛考虑社会因素 及心理因素 * 惠山区人民医院 急诊医师必须具备的能力 -强烈的自我保护意识 认识 病人对医护人员的依赖性 认识 医学科学的风险 认识 急诊医学的“浪尖”位置 认识 病人的自我保护意识的增强 认识 社会对医疗服务要求的增加 认识 各种社会矛盾在医学领域的体现 * 惠山区人民医院 急诊医师必须具备的能力 -强烈的自我保护意识 避免“谦虚” 不要把病人当作“学习”的对象 要努力取得病人的信任 理解其他医生解决问题 的思路 不做不负责 任的回答 不做完全肯定的回答 不做完全否定的回答 让病人及家属参与你的医疗决策 * 惠山区人民医院 内容提要 为为什么要快速识别识别 与处处理？ 首要思路：降阶阶梯思维维 目标标：四到位-防范纠纷纠纷 的关键键 常见见急危重症的范畴 快速识别识别 要点生命“八征” 急危重症的处处理技巧 * 惠山区人民医院 目标：四到位-防范纠纷的关键 记录记录 到位 技术术到位 沟通到位 流程到位 * n质量好 n服务好 病人满意 惠山区人民医院 内容提要 为为什么要快速识别识别 与处处理？ 首要思路：降阶阶梯思维维 目标标：四到位-防范纠纷纠纷 的关键键 常见见急危重症的范畴 急危重症的快速识别识别 要点生命“八征” 急危重症的处处理技巧 * 惠山区人民医院 “急危重症”通常表示患者所得疾病为为某种紧紧急、濒濒危的病症 ，应应当尽早进进行医学处处理，否则则可能对对患者身体产产生重度伤伤害或 导导致死亡。 急危重症救治工作的内容是对对患者的抢抢救和延续续性生命支持； 发发生多器官功能障碍患者的治疗疗和器官功能支持；防治多脏脏器功能 障碍综综合征。 衰竭的脏脏器数目越多，说说明病情越危重，而最危重的情况莫过过 于心跳骤骤停。 * 惠山区人民医院 1、脑脑功能衰竭： 如昏迷、中风风、脑脑水肿肿、脑脑疝形成、严严重脑脑挫裂伤伤、脑脑死 亡等。 2、各种休克： 由于各种原因所引起的循环环功能衰竭，最终终共同表现为现为 有 效血容量减少、组织组织 灌注不足、细细胞代谢谢紊乱和功能受损损 的一组综组综 合征。休克的常见见病因，可分为创伤为创伤 性、失血性 、失液性、感染性、心源性、过过敏性、神经经源性和内分泌 性等类类型。 3、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结结果又可分为为 型呼衰（单纯单纯 低氧血症）、型呼衰（同时时伴有二氧化碳 潴留）。 * 惠山区人民医院 4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿肿表现现）、慢性右心衰竭、全心衰竭 和泵泵衰竭（心源性休克）等。 5、肝功能衰竭： 表现为现为 肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6、肾肾功能衰竭： 可分为为急性肾肾功能衰竭和慢性肾肾功能衰竭。 7、严严重的酸碱平衡及代谢谢紊乱 严严重的酸血症、碱血症、高/低钾钾血症、高/低钠钠血症、高/ 低血糖症及其并发发症等。 * 惠山区人民医院 有生命危险险的急危重症五种表现现 A. Asphyxia 窒息及呼吸困难难 （常见见胸部穿透伤伤、气胸或上R梗阻） B. Bleeding 大出血与休克 （短时间时间 内急性出血量800ml） C.C1： Cardiopalmus 心悸 D. 或者 C2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在发发生的死亡 惠山区人民医院 内容提要 为为什么要快速识别识别 与处处理？ 首要思路：降阶阶梯思维维 目标标：四到位-防范纠纷纠纷 的关键键 常见见急危重症的范畴 快速识别识别 要点生命“八征” 急危重症的处处理技巧 * 惠山区人民医院 急危重症的快速识别 要点生命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S） * 惠山区人民医院 通过对过对 生命“八征”的重点体格检查检查 ，来快速识别识别 病 人是否属于急危重症T、P、R、BP， C、A、U、S。 1、体温（T）： 正常值为值为 36 37； 体温超过过 37称为发热为发热 ， 低于 35称为为低体温。 2、脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同时时听诊诊心音，心律整齐齐、清晰有力，未闻闻及杂杂音。 3、呼吸（R）： 正常 14 28次/分、平稳稳； 同时时听诊诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻闻及干湿罗罗音。 * 惠山区人民医院 4、血压压（BP）： 正常收缩压缩压 100 mmHg 或平均动动脉压压 70 mmHg （平均动动脉压压舒张压张压 1/3脉压压差） 一旦血压压低于此数值值，即应应考虑虑休克的可能性； 而舒张压张压 如果超过过 90mmHg，则则称之为为高血压压。 * 惠山区人民医院 生命八征（1） * 血 压 BP blood pressure 1 23 423 体 温 T temperature 呼 吸 R respiration 脉 搏 P pulse 惠山区人民医院 5、神志（C）： 正常神志清楚、对对答如流， 采用格拉斯哥评评分 9分； 如果病人烦烦躁、紧张紧张 不安，往往提示休克早期；而神志模糊或 嗜睡，说说明即将发发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现现昏迷，分为为浅昏迷（刺激无睁睁眼 反应应）、中度昏迷（无应应答反应应）与深昏迷（无肢体反应应）三 种程度。 6、瞳孔（A）： 正常直径2-5mm毫米，双侧侧等大等圆圆，对对光反应应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩缩小提示有机磷或毒品 中毒，而一大一小为脑为脑 疝形成。 * 惠山区人民医院 7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为为尿少、小于5ml/h称为为 尿闭闭，提示发发生了脱水、休克或者肾肾功能衰竭。 8、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍苍白、湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为为肝细细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致 ； 皮肤黏膜广泛出血说说明凝血机能障碍，提示发发生了 DIC。 * 惠山区人民医院 生命八征（2） * 皮肤粘膜 skin & membrane 5 23 8 6 7 神 志 C consciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 A apple of ones eye 惠山区人民医院 综合评分系统 危重患者的评价 主要症状、体征 急性生理及慢性健康状况评估的危重病评价评分（APACHE） A项：急性生理学评分（APS）（见图） B项：年龄评分（见表） C项：慢性健康状况（CPS） GCS评分（见表） * 惠山区人民医院 年龄龄（岁岁）44 45-54 55-64 5-74 75 分值值（分） 0 2 3 5 6 慢性健康状况（cps）指有严严重器官功能不全或免疫 抑制者，既往健康者除外，分值为值为 2-5分。非手术术或 急诊诊手术术者加5分，选择选择 性手术术加2分。 器官系统统功能不全的标标准：肝、心血管、呼吸系统统、肾肾 免疫抑制状态态 * 年 龄 记 分 表 惠山区人民医院 意识障碍 GCS昏迷分级计分法 14-15分为正常 8-13分为意识障碍 7分为浅昏迷 3分为深昏迷 * 惠山区人民医院 * APACHE II总分A项B项C项， 其中A项APS（15GCS评分） APACHE II总分越高，病情越重。在患有这些慢性病的基础上， 不仅急诊手术的病死率较选择性手术高，而且未手术者的死亡率也较 后者高。 惠山区人民医院 内容提要 为为什么要快速识别识别 与处处理？ 首要思路：降阶阶梯思维维 目标标：四到位-防范纠纷纠纷 的关键键 常见见急危重症的范畴 急危重症的快速识别识别 要点生命“八征” 急危重症的处处理技巧 * 惠山区人民医院 急危重症的医学专业特点 突发发性、不可预测预测 ，病情难难辨多变变 救命第一，先稳稳定病情再弄清病因 时时限紧紧迫，病情进进展快、预预后差，应应争分夺夺秒 、强化时间观时间观 念，赶在“时间时间 窗”内尽快实实施 目标标治疗疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须须全 身情况综综合分析，必要时时生命支持治疗疗 * 惠山区人民医院 1、最重要的专业思路与对策 对对有生命危险险的急症者，必须须先“开枪枪”、再“瞄 准”，即： 判断、但暂暂不诊诊断 对对症、但暂暂不对对因 救命、但暂暂不治病 所谓谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治 病救人”的常规规！ * 惠山区人民医院 先“开枪”、再“瞄准”！ A、呼吸困难难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给给予有效吸氧 B、大出血（Bleeding） 立即彻彻底止血 建立静脉通路 快速补补液扩扩容 * 惠山区人民医院 C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路 C2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路 D、濒濒死状态态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏苏 电击电击 除颤颤+复苏药苏药 物 * 惠山区人民医院 患者病情按轻重缓急分为五类 * ( critical patient ) ( acute patient ) (emergency patient) (non-emergency patient) 510分钟内接受病情评估和急救措施 30分钟内急诊检查及急诊处理理 30分钟至1小时予急诊处理 可根据当时急诊抢救情 况适当延时给予诊治 ( fatal patient ) 刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者 有生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 惠山区人民医院 降阶梯思维与先救命后治病 * ( critical patient ) ( acute patient ) (emergency patient) (non-emergency patient) 5-10分钟内给予病情评估和急救措施 30分钟内急诊检查及急诊处理 30分钟至1小时予急诊 处理 视当时急诊情况适当延时 诊治 ( fatal patient ) 刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者 普通急诊患者 非急诊患者 有潜在致命危险患者 暂无生命危险急症者 惠山区人民医院 2、最基本的五项项急救措施 适用于任何急危重症： （1）体位仰卧、侧侧卧或端坐位 （2）开放气道保持呼吸道畅畅通 （3）有效吸氧鼻导导管或面罩 （4）建立静脉通路应应通畅畅可靠 （5）纠纠正水电电酸碱失衡酌情静脉输输液 （6）常见见的水电电酸硷硷失衡之类类型： 水失衡 如脱水（绝绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可 引起），或者相反为为水中毒（稀释释性低血钠钠）、血容量过过多（急性肾肾功 能衰竭、急性左心衰竭）； 电电解质质失衡如低/高钠钠血症、低/高钾钾血症、低血钙钙、低血镁镁等； 酸碱失衡如代谢谢性酸/碱中毒、呼吸性酸/碱中毒、混合性酸中毒 * 惠山区人民医院 3、广义义的ABCD“通用”急救流程： 适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给给氧 + 人工/机械辅辅助呼吸 C.循环环：血流动动力学（心脏脏 + 血管 + 血液） D.评评估：抢抢救过过程中不断检查检查 和床旁持续监测续监测 生命八征 * 惠山区人民医院 * A A 第一步 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ 开放气道 Airway open 如果昏迷或者 呼吸道阻塞、 立即开放气道 第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸 第三步 循 环 Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质） 第四步 评 价 Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度 B B C CD D 通用的急诊施救措施与流程 惠山区人民医院 4、狭义义的ABCD急救流程（最新建议议C