心脏起搏器的临床应用课件

心脏起搏技术与护理心脏起搏技术与护理 山东大学齐鲁医院 李云秋 概概 述述 l心脏起搏器的基本原理是利用外来电 流刺激 ,引起心肌兴奋收缩 ,实现对一 些严重的窦房结功能障碍、心脏传导 阻滞及其他心脏病急救的人工起搏 ,从 而维持正常的心脏排血功能。 l心脏起搏作为治疗心血管疾病的重要 手段 ,随着数字技术的发展 ,加之心血 管疾病的高患病率 ,其必将成为最重要 的生命支持系统之一。 作用机制作用机制 心脏起搏器发出一定形式的微弱 的脉冲电流 , 通过导线和电极的传导,刺 激电极所接处的心肌而使之兴奋 , 使兴 奋沿心肌向四周传导扩散 , 即可产生心 房或心室兴奋和收缩。 人工心脏起搏的作用是提供人造的 异位兴奋灶 , 以替代正常的起搏点来激 动心脏。 心脏起搏术的发展史心脏起搏术的发展史 l1951年，美国哈佛医学院Zoll 医生开始将起搏 技术用于临床，成功的抢救一例心脏骤停的患 者； l1959年瑞典工程师Elmgvist设计制造， 1960年 由Senning医生安装了世界第一台固定频率起 搏器； l1964年成功安置心室按需型起搏器，使起搏技 术进入人工心脏起搏器的第二代； 心脏起搏术的发展史心脏起搏术的发展史 l1975年Cammilli提出感知呼吸的频率适应性 起搏器，这是最早的频率适应性起搏器。 l1978年 Funke提出了DDT起搏器设计构想。 同年，Furman植入世界首例DDD起搏器。这 些使起搏技术进入了第三代即生理性起搏的 时代。 l1995年，首例置入自动阈值夺获型起搏器问 世，这一技术开创了起搏器自动化的新时代 。 心律失常器械治疗指南心律失常器械治疗指南 l2006年，美国心脏病学会（ACC）、美 国心脏协会（AHA）以及美国心律学会 （HRS）联合更新并颁布了心律失常器 械治疗指南，这是继1984年、1991年、 1998年与2002年之后对本指南所作的再 次修订。 l新指南修订过程中，充分融入了近年来 揭晓的大量循证医学研究新证据，对该 领域的临床实践将发挥重要指导作用。 新指南更新的要点新指南更新的要点 l主要包括以下内容： l用于治疗心动过缓的植入性永久起 搏器PPI l用于治疗心力衰竭的心室再同步化 起搏器CRT l用于防治恶性室性心律失常的植入 性转复除颤器ICD 永久性起搏器植入（永久性起搏器植入（PPIPPI） 指征 l 对于具有心动过缓相关症状的窦房结 功能障碍者应考虑PPI治疗，包括频发 窦性停搏、心脏变时功能不全、药物所 致的心动过缓等。 l 伴有下列情况的III度与严重的II度二 型房室传导阻滞的成年患者应考虑PPI 治疗： 永久性起搏器植入（永久性起搏器植入（PPIPPI） l有症状的严重心动过缓（包括心力衰 竭）或由房室传导阻滞所致的室性心 律失常； l由药物所致的症状性心动过缓，但这 些药物是治疗心律失常或其他疾患所 必需使用的； l心脏停搏时间3秒，或任何逸搏心律 频率低于40次/分，或逸搏心律起源于 房室结以下部位； 永久性起搏器植入（永久性起搏器植入（PPIPPI） l房颤伴心动过缓时，至少记录到一次 心动周期超过5秒； l房室结导管消融术后所致心动过缓； l手术后房室传导阻滞且不可能恢复者 ； l神经性肌肉疾病伴重度房室传导阻滞 。 永久性起搏器植入（永久性起搏器植入（PPIPPI） l 无论其类型与阻滞部位如何，所有 有症状的由房室传导阻滞所致的心 动过缓者均应接受PPI治疗。 l永久性III度房室传导阻滞、平均觉 醒时心率40次/分且无心动过缓症状 ，但伴有心脏扩大或左心室功能不 全，或其阻滞部位在房室结以下应 接受PPI治疗。 严重收缩期心衰的心脏再同步化治疗 cardiac resynchronization therapy， CRT 适应症： l NYHA心功能III至IV级经过最佳药物治 疗之后，LVEF35%且QRS时间0.12秒 ，且为窦性心律者应接受CRT治疗。 lNYHA心功能III至IV级经过最佳药物治 疗之后，LVEF35%且QRS时间0.12秒 ，但伴房颤者可考虑接受CRT治疗。 l植入性心脏复律除颤器（ICD） 手术指征： l 因室颤或血流动力学不稳定的持续性室 速所至猝死成功复苏后，难以纠正的可 逆性病因者； l 患有结构性心脏病与自发性持续性室速 者，无论其血流动力学是否稳定； l 不明原因晕厥者，心脏电生理检查诱发 出有血流动力学意义的持续性室速或室 颤者； 植入性心脏转复除颤器（植入性心脏转复除颤器（ICDICD ） l 发生心肌梗死40天、NYHA心功能II至III级 ，LVEF35%者； l NYHA心功能II至III级，且LVEF35%的非缺 血性扩张型心肌病者； l 发生心肌梗死40天，NYHA心功能I级但 LVEF30%者； l 心肌梗死后发生非持续性室速、LVEF40%， 且心脏电生理检查中可诱发出室颤或持续性室 速者。 l心 脏 的 传 导 系 统 心脏起搏器和类型心脏起搏器和类型 组成 : 脉冲发生器、电极及导线、电源 分类：临时起搏（体外佩戴-心内、心外膜） 永久起搏（体内埋藏） 一一 、脉冲发生器、脉冲发生器 (一)、 起搏器命名 五位字母代码起搏器命名法 -心脏病学会国际委员会(ICHD)推荐 (1974年、1979年和1984年) ICHDICHD起搏器五位起搏器五位字母代码命名代码命名 （心脏病学会国际委员会）心脏病学会国际委员会） 位置 功能 起搏心腔 感知心腔 反应方式 程序控制 抗心动过速 功能 功能 代 V V T P B 码 A A I M N 字 D D D O S 符 O O E NBGNBG起搏器五位起搏器五位字母代码命名代码命名 （北美、英国心脏起搏与电生理协会北美、英国心脏起搏与电生理协会 ） 位置 功能 起搏心腔 感知心腔 反应方式 程控频率应 抗心动速 答和遥测功能 和除颤功能 代 O O O O O 码 A A I P P 字 V V T M S 符 D D D C D R ( (二二) )、起搏器性能分类、起搏器性能分类 1 1、单腔起搏器、单腔起搏器: : (1) 固定频率起搏器AOO、VOO (2) 按需型起搏器 心房按需型: AAI AAT 心室按需型: VVI VVT 2 2、双腔起搏器、双腔起搏器: : 两根导管电极分别置于心房和心室 , 其特点: 是心房和心室能顺序起搏, 故更合乎生 理要求。 (1) P波触发心室起搏器 ( VAT ) 适用于窦房结功能正常的房室传导 阻滞者. ( (二二) )、起搏器性能分类、起搏器性能分类 (2)、R波抑制型房室顺序起搏器 ( DVI ) (3)、全自动型起搏器 ( DDD ) 包括了 AAI 、VAT 和VVI三种起博器的功能,也相当 于DDI+DDT起搏器。 (4) 、其他 还有VDD起搏器相当于VAT+VVI 起搏器的功能 。 ( (二二) )、起搏器性能分类、起搏器性能分类 3、单或多功能程序可控型起搏器 ： 埋藏于体内后,可自动或通过程序控 制器从体外改变其有关参数, 以适应患 者的需要( 如VVIP、 VVIM等 )，频率 应答式起搏器(VVIR)，频率应答功能 的全自动型DDDR。 4、抗快速心律失常起搏器 ： DVIMP、 DDDMP。 起搏器性能分类起搏器性能分类 二、电极及其导线 目前心内科主要用心内膜电极，心外科常使 用的是心外膜电极；再同步化起搏心室置 入两根电极：右心室、通过冠状动脉窦置于侧 后静脉，贴近左室侧壁外侧。（窦口扩张不适 合、开胸、心外膜导线置入）。 三、电源 锂电池预计用6-8年,有可能达到14-15年； 适应证适应证 1.心脏传导阻滞心脏传导阻滞 完全性房室传导阻滞, 二度型房室传导阻 滞, 双侧分支和三分支传导阻滞,伴心动过缓引 起的症状尤其有Adams-Stokes综合征发作或心 力衰竭者. 2.病态窦房结综合征病态窦房结综合征 心率极慢引起心力衰竭,黑朦 , 晕厥或心绞痛 等症状,待或有心动过缓-心动过速综合征者. 3.反复发作的颈动脉窦性昏厥和心室停顿反复发作的颈动脉窦性昏厥和心室停顿. . 适应证适应证 4. 4. 异位快速心律失常药物治疗无效者, 用抗心 动过速起搏器 (治疗室性异位心律失常时宜 慎重,因有引起心室颤动的可能)或自动复律 除颤器. 5.外科手术前后的“保护性”应用(主要预防发生 心率过慢、心肌保护). 6.心脏病的诊断 包括快速起搏负荷试验快速起搏负荷试验,以及协助进行心心 脏电生理检查脏电生理检查等. 心脏起搏方式心脏起搏方式 一、体外起搏：用于紧急性、临时性、非侵 入性胸壁上贴起搏电极，使用较大的电 能，有皮肤进入：灼伤、效果差； 二、心包脏层起搏：电极直接缝在心脏表面 体外循环术后； 三、心内膜起搏：经由头静脉、锁骨下静脉 、股静脉等插入电极至心房心室；CRT右心 室一个电极，另一个通过冠状动脉窦，置于 侧后静脉贴近左室侧壁外侧起搏； 多部位心脏起搏多部位心脏起搏 多部位心脏起搏是近年来发展的新的起 搏技术. 目的目的: : 通过起搏器调整心脏除极路径,恢复 心房或心室的电机械同步,以取得更好的 抗心律失常抗心律失常作用和血流动力学效应血流动力学效应,而不 单纯维护右侧房室的同步起搏. 三腔心脏起搏： (一) 双房同步起搏 起搏双侧心房和右心室起搏双侧心房和右心室 适用于：治疗由心房间传导阻滞心房间传导阻滞参与 的房性快速心律失常房性快速心律失常或由它参与的由它参与的 DDDDDD起搏综合征起搏综合征, 以及对梗阻性肥厚型梗阻性肥厚型 心肌病心肌病的治疗； ( (二二) ) 双室同步起搏双室同步起搏 起搏双侧心室和右心房。 适用于治疗难治性充血性心衰. (三) 四腔心脏起搏 起搏双侧心房和心室 适用于治疗由心房间传导阻滞兼有难治性充 血性心衰的扩张型心肌病和充血性心衰伴有束支 传导阻滞的患者. ICUICU护士应掌握的数据护士应掌握的数据 l心脏起搏器的基本参数 l起搏阈值:1V l感知灵敏度: P波0.5-1.0mv R波1.0-2.5mv l起搏频率: 60-80 /min l脉冲宽度：0.5ms+- l反拗期：R同步型 225-350ms P同步型 400ms +- l幅度：5.0V 起搏器心电图起搏器心电图 起搏心电图起搏心电图VVIVVI l钉样信号后紧跟宽大畸形QRS波. l自身心率较快时无起搏;自身心率较慢时 起搏. l钉样信号脉冲信号：II 导联较清楚， 与自身QRS负向, l呈不典型CLBBB图型. 波抑制型起搏器波抑制型起搏器(VVI)(VVI) VVTVVT 起搏心电图起搏心电图AAIAAI l钉样信号后紧跟起搏 P 波和正常下 传的QRS波. l自身心率较快时无起搏;自身心率较 慢时起搏. lV1导联起搏 P 波呈负向. AAT AAT 心房非同步起搏心房非同步起搏AOOAOO l仅有输出电路 l无感知功能, 脉冲与自身P波节律无关 l发出固定频率的脉冲起搏心房 l仅适用于永久性窦性心动过缓或窦性静止患者。 l目前不用于永久起博 l常用作临时起搏 电极位于右心耳 A B C D AP 起搏心电图起搏心电图VDDVDD l常以VAT模式工作：窦性 P 波后出现钉 样信号和宽大畸形QRS波； l心房率太快或太慢VVI； l钉样信号II导联较清楚，与自身QRS 负向有关； l呈不典型CLBBB图型； 心房同步心室起搏心房同步心室起搏 ( ( VATVAT ) ) l心房电极只有感知功能,心室电极则只有起搏功能。 l窦律设定频率：VAT l窦律设定频率：VOO（易产生竞争心律） l快速房性心律失常可导致室率快 l可用于窦房结功能正常的AVB者。 A B 心房同步心室抑制型起搏器心房同步心室抑制型起搏器(VDD)(VDD) l相当于VAT+VVI l心房只 有感知功能,而心室兼有刺激和感知 VDD感知室性早搏 非同步心室起搏器非同步心室起搏器(VOO)(VOO) l与AOO基本相同： l仅有输出电路, 无感知电路，不能感知自身R波 l总是按设定频率(或起搏间期)发放脉冲 A B C 起搏心电图起搏心电图DDDDDD l心房率不慢, A-V较短VAT lA-V较长,无AVBAAI l心房率慢+AVBDDD：P波和QRS 波之前各有一个钉样信号 房室万能型起搏器（房室万能型起搏器（DDDDDD） l相当于AAI+VAT+VVI l心电图表现： 房室顺序起搏：DOO l房率慢伴AVB 心房起搏心室抑制：AAI l房率低于设置频率且房室传导正常 DDDDDD 心房同步心室起搏：VAT l房率大于设置频率伴AVB l上限频率保护：房率上限频率 心房心室均抑制：OOO l房率大于设置频率且房室传导正常 心房同步43跟踪 双腔非同步起搏器（双腔非同步起搏器（DOODOO） l当房率和/或室率设定频率 产生竞争心律 l 相当于AOO+VOO l 已极少应用 房室顺序起搏 A B 房室竞争心律 双腔按需型起搏器（双腔按需型起搏器（DDIDDI） l相当于AAI+VVI l较完善的同步起搏方法 l适用于病窦伴AVB者,尤其伴阵发性房性快速心律失常者 l不适用于窦房结功能正常伴AVB、持续或永久性房扑或房颤及心 房不能应激者。 心房起搏心室抑制 窦性伴AVB时 心房抑制心室起搏 缓慢房颤时心房 抑制心室起搏 双腔按需型起搏器（双腔按需型起搏器（DDIDDI） l相当于AAI+VVI l较完善的同步起搏方法 l适用于病窦伴AVB者,尤其伴阵发性房性快速心律失常者 l不适用于窦房结功能正常伴AVB、持续或永久性房扑或房颤及心 房不能应激者。 心房起搏心室抑制 窦性伴AVB时 心房抑制心室起搏 缓慢房颤时心房 抑制心室起搏 起搏器的缺陷起搏器的缺陷 l破坏了完整人体对心脏活动的生理调节 ：人体在活动与休息时，情绪激动与平 静时，在神经体液的调节下，心脏活动 都与之相适应。 l起搏器常常是机械的不变的心率，难以 适应各种变化的需要。即使智能化的起 搏器，也难达到上述要求。因经费及技 术条件所限，简单的起搏治疗我国亦难 普及。 起搏器的缺陷起搏器的缺陷 l 破坏了心房与心室的协调有序的生理 功能：常用的右心室起搏，使心房与 心室的收缩与舒张次序紊乱，功能失 调，严重损害了心脏的生理功能。 l破坏了右心与左心的同步活动：即使 是右房右室双起搏，也是人为的造成 了左束支传导阻滞，降低了左心室的 泵血功能。 术后常见并发症术后常见并发症 l手术有关的并发症： l感染： l出血： l插入电极时心肌穿孔： l皮肤压迫坏死： l血管穿刺气胸、血胸： 术后常见并发症术后常见并发症 l脉冲发生器有关的并发症：很少 l外环境干扰 l脉冲发生器埋藏处肌肉跳动 l脉冲发生器无脉冲发出 l按需不良 l电池过早耗尽：起搏次数减少 l起搏器频率奔放 术后常见并发症术后常见并发症 l电极引起的并发症 l电极移位 l心肌穿孔 l起搏阈值升高 l导管电极断裂或绝缘不良 l严重的心律失常 术后护理术后护理一般护理一般护理 l护理的目的是预防术后并发症，促进病人 顺利康复和及时发现可能出现的起搏故障 ； l病人回病房后应做好： 1、建立心电监护；密切观察心电图变化； 2、保证通畅的静脉通道； 3、静卧48h； 一般护理一般护理 l要求护理人员熟知有关起搏器的 知识，了解所埋藏的起搏器的类 型、工作方式、起搏频率、并能 识别起搏心电图及常见的心律失 常心电图表现。 术后护理术后护理一般护理一般护理 l沙袋（500g)局部加压6h，心肺功能 正常者，提倡24h后早期床上活动， 以免发生肺部并发症及下肢静脉血栓 。但应告知病人肢体运动的注意事项 。 l应重视病人的主诉：头晕、黑朦或出 现昏厥、血压下降等；应备好药物、 临时起搏器、除颤器等； 一般护理一般护理 l注意刀口有无出血及起搏器埋植部 位的皮肤血运如起搏器不是埋 植于皮下组织与胸肌膜之间或囊袋 过紧，均会造成皮肤坏死。 l术后第二日更换敷料一次，用酒精 轻试切口周围，除去可能残留的血 迹； 临时心脏起搏临时心脏起搏 l临时心脏起搏术在抢救严重缓慢性 心律失常患者的疗效确切，是严重 缓慢性心律失常或心脏骤停的重要 抢救技术之一。 l起搏方式为心室按需抑制起搏（VVI ），输出电流5mA,起搏电压5V。 边推送导管边观察心电图图形,直到 起搏脉冲夺获心室。 外科围手术期临时起搏外科围手术期临时起搏 l心内膜（锁骨下V、股V、颈内V)、心 外膜； l根据体表心电图肢体导联、AVF 主波方向判断电极进入部位： l出现完全性左束支传导阻滞的改变时， 判断电极位置到达右心室腔。 外科围手术期临时起搏外科围手术期临时起搏 lQRS主波向下表明已近心尖部,QRS 波主波向上表明位于心室流出道,前 送或后撤电极直至出现稳定的起搏图 形。设置脉宽0.5ms，测起搏阈值于 1.5V以下,将输出电压调至起搏阈值 的23倍, 频率70-90次/分，反复测定 起搏、感知功能是否良好。 临时心脏起搏临时心脏起搏 l病人大部分都是高危患者，注意以下 ： l注意体位改变容易引起起搏电极的脱位变化 , 因此搬动病人时动作要轻柔,防止患者肢体 活动不当牵扯电极导管，引起起搏电极的脱 位； l患者如有咳嗽、咳痰,嘱其勿用力,避免震动 电极,影响起搏功能,可给予雾化吸入减轻咳 嗽。起搏期间,要密切观察患者的神志、心 率、心律和血压变化。 临时心脏起搏临时心脏起搏 l注重起搏和感知功能是否正常，如患者 心率超过起搏频率则需增加起搏频率由 此判定起搏功能。 l临时起搏器应固定在床上或患者身上， 以防滑脱而牵拉导致脱位，各班次应检 查接头连接处，确保安全起搏； 临时心脏起搏临时心脏起搏 l穿刺处天天更换敷料，用75酒精擦洗暴 露的导管，外露的导管盘绕成环，不应成 直角，用敷料保护固定，以减少感染，穿 刺入口处电极导线尽可能固定不动； l注重穿刺部位渗血情况，保持局部清洁干 燥，防止感染。股静脉置管术后取平卧位 ，右侧髋关节制动，避免髋关节屈伸，以 免电极脱出导致起搏失灵。 术后护理术后护理对起搏器功能的观察对起搏器功能的观察 l加强术后早期的观察非常重要，主要并发症 和起搏故障大多在术后一周内发生，如电极 脱位、心室穿孔、刀口感染等； l持续心电监护48h，心电图、心率、节律变化 、注意起搏频率是否正常，设置？设置 ？是自主？起搏？如起搏频率突然增快奔 放故障。若起搏心率有脱落，次数下降， 可能为外环境干扰或电能？此时无起搏信号 ，若有起搏信号而无夺获，可能为电极移位 或早期阈值升高，应快速鉴别诊断； 电源耗竭阶段起搏频率奔放 起搏器使用6年 (Cordis334 A起搏器),在程控起搏器过程中 突然出现起搏频率奔放,频率由75次/分转变为110次/分 磁铁试验，磁铁频率下降至43次/分 VVI起搏电池耗竭，基础频65/分，可见起搏功能好，箭头所标之处