自身免疫性肝病及其实验室检查精品课件

贸 学 畏 粪 甩 制 莽 穷 肯 辊 凉 夯 燕 截 臂 震 芽 济 正 黍 拌 构 柬 巧 彭 幌 抖 训 罩 躬 迂 骚 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自身免疫性肝病和实 验室检查及其进展 船 瓢 味 悠 忻 俞 炳 郑 橱 捕 际 速 茅 撩 妥 稚 蛋 挡 股 始 挣 岁 蒋 辐 谴 褒 牌 瓦 聋 枢 闲 矢 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自身免疫性肝病 自身免疫性肝病（autoimmune liver diseases，AILD）系指引起肝脏损害的直接 原因为自身免疫反应，而非病毒感染的一 组肝脏疾病。 浪 乞 谊 限 洪 蝗 析 毫 酉 斡 讫 藻 镣 渭 锡 萌 荷 旷 抢 愁 谅 丸 淳 砸 炭 辖 瞳 巳 棚 聊 拔 庸 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自身免疫性肝病 主要包括： 自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis ，AIH） 原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC ） 原发性硬化性胆管炎(primary sclerosingcholangitis， PSC）。 后 独 穆 沃 历 闯 寒 泉 欠 巧 赋 谁 望 借 鱼 轩 绿 枚 抵 傲 堑 雨 拔 肚 咐 详 蕴 波 筏 钦 剥 抒 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 概述 自身免疫性肝病的发病率有逐年增高 趋势。慢性肝病患者中有相当比例的自身 免疫性肝病。且自身免疫性肝病的患者常 伴有其他自身免疫性疾病，一些病毒性肝 炎患者，也会合并自身免疫性肝病。 弹 碗 势 帧 狗 隐 减 倒 轩 耪 裕 薄 狼 鲍 兹 阶 虐 神 温 雾 倦 胚 圈 位 钥 通 莲 鞋 村 糠 攫 半 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自身免疫性肝病 1 、自身免疫性肝炎（AIH）-是肝细胞炎症坏死， IgG升高为主； 2 、原发性胆汁性肝硬化（PBC）-是肝内小胆管胆 汁淤积，IgM升高为主; 3、原发性硬化性胆管炎（PSC）-是中大胆管;进行 性的炎症； 4 、重叠综合症-是两种或两种以上结缔组织病或近 缘病的重叠。 院 庐 汉 乃 峰 番 媚 苛 设 高 谈 瞪 狙 廷 盅 乱 午 屠 熔 败 屑 愉 脏 涉 渐 琴 陕 尺 耽 乡 畔 眠 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自身免疫性肝炎（AIH） 概述 自身免疫性肝炎（AIH）是由自身免疫反应介 导的肝实质炎症性病变。不治疗可发展为肝硬化 和终末期肝病。多种临床表现，以高丙种球蛋白 血症，血清自身抗体阳性和对免疫抑制治疗应答 为特点。 哼 炬 搔 停 妥 仪 救 尼 誉 索 则 忧 施 坟 押 尘 卸 凉 紧 椿 贾 姚 冕 间 末 以 姓 推 矽 吃 耶 吠 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 1.多种因素相互作用：环境因素、免疫耐 受机制受损及遗传易感状态 2. 自身抗原和外部蛋白 3. 免疫调节网的紊乱 病因 糜 乾 指 峻 悠 攘 帮 喳 衔 崇 涝 母 氓 门 姓 腊 颗 躯 巢 凸 万 是 涨 岿 艾 闻 采 铲 绷 渗 吸 防 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 n约有30的患者突然起病，波动性黄疸 ，肝脾肿大，逐渐发展为AIH； n 70的患者发病较为隐匿，这些患者 往往有一些慢性肝病的表现； n合并其他自身免疫性疾病（甲亢、自身 免疫性溶血性贫血。 临床表现 咨 舟 胡 迂 晚 庇 营 绩 烧 距 希 雏 架 甄 彭 溺 士 老 灵 帅 贡 筛 酪 兵 敝 怀 妊 披 峻 稼 碍 缠 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自身免疫性肝炎(AIH) 自身抗体阳性， 常伴有ANA及SMA阳性， 女性多见，各种族和各年龄段； 高r-球蛋白血症； 以往称之为“狼疮样肝炎” ， 有时可见LE细胞； 界面性炎症，呈慢性炎性坏死的肝脏疾病； 己 又 隧 审 壹 鳞 筐 齐 恰 厅 沤 诞 咸 邓 搂 搏 翠 宅 释 旱 涨 骄 橱 切 裂 阿 困 俊 靛 系 时 漓 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自身免疫性肝炎根据自身抗体分型 n1型：ANA（抗核抗体）、SMA（抗平滑肌抗体） 、SLA/LP(抗可溶性肝抗原/肝胰抗原) -对激素 敏感。 n2型：LKM-1(肝肾微粒体抗体)，LC-1（抗肝细胞 溶质抗原）-病情发展快，治疗效果差。 箍 眠 陨 惮 挝 杯 钻 豺 虞 谤 堡 衰 靳 左 摔 畦 紫 崇 厉 恰 旷 葫 惫 敖 树 剑 短 纬 墒 近 链 龄 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自身免疫性肝炎（AIH）患者若能及时 接受恰当的免疫抑制剂治疗就会有正常的 期望寿命和良好的生活质量，否则预后很 差，5年死亡率竟过50%，因此早期诊断十 分重要。 蘸 堤 途 聋 病 漂 午 唉 葬 鸿 艘 怯 昔 袋 芹 票 猎 拌 抵 坡 履 庄 于 栗 梁 茬 轴 扒 速 蓑 吠 可 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 病毒性肝炎和自身免疫性肝炎同时存 在的患者, 若使用干扰素治疗，会导致爆发 性自身免疫性肝炎，因此，在用干扰素治 疗前应排除自身免疫性（AIH）。 僚 潭 透 章 钓 豢 湃 莎 碌 啪 祈 歌 刨 秤 意 二 籽 托 猿 恫 姐 去 棱 夜 衷 傈 乍 役 儿 水 杜 檬 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 二、原发性胆汁性肝硬化（PBC） 1.多发于中年妇女； 2.慢性胆汁淤积表现：ALP和r-GT升高； 3. AMA阳性是早期临床指标，患者可早于临 床症状出现前数年发现AMA阳性。 4.黄疸是预后的主要指标，重度黄疸患者寿 命可能小于两年，最终肝硬化死亡。 渭 健 爽 构 猜 竹 繁 绢 皖 凭 槐 谗 诗 禁 摹 苞 副 猾 抉 骑 籍 宰 储 窿 球 懒 邪 蹲 盖 阶 匣 桅 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 肝功能试验都有异常，血清胆固醇和脂蛋白 增高，血清结合珠蛋白增高和血管紧张素转化酶 活性增高。肝活检内镜逆行性胆胰管造影异常。 该病免疫抑制剂治疗基本无效，可采用对症治疗 并防止并发症，某些病人在该病发展为肝功能衰 竭前进行肝移植可成功。预后及病程因人而异， 进展缓慢者生存较久，不作治疗者会因肝硬化而 致死亡。本病的并发症有进行性的肝硬化，能导 致食道出血、门静脉高压和脑病。目前对此病还 没有预防措施。 诊疗 舰 散 臃 卖 烘 爱 何 修 死 拒 冗 单 便 欲 凝 保 狂 龚 咳 戳 姥 敞 丁 兼 青 犹 原 玲 幼 装 较 竞 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 三、原发性硬化性胆管炎（PSC） 男性多见于女性； 胆管进行性炎症、纤维化和多发性狭窄； 慢性胆汁淤积； 70%合并炎症性肠病(IBD)、溃疡性结肠炎(UC)。 她 吻 烘 缓 福 俯 匹 英 蜡 攫 匙 锤 涝 冯 六 昨 额 堪 辊 民 寇 贵 月 答 他 纬 笛 帆 已 般 盼 鸦 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 该病与炎症性肠病有关，遗传因子可能起关 键作用。此病呈进行性发展，多数患者发展为胆 汁性肝硬化、持续黄疸和肝衰竭。部分病例需要 通过排除胆道的其他疾病（例如胆囊或胆道的结 石）来诊断。内镜球囊扩张术可减轻症状，肝衰 竭前可选择做肝移植。此病预后不良，多数患者 在症状出现后只能活几年。常见并发症为肝功能 衰竭。 诊疗 苯 甄 叔 闲 搜 滤 椒 渐 亮 刺 鹅 宪 珊 煎 予 荐 销 掩 缆 符 泛 内 插 污 符 撼 磕 炊 慕 磁 力 洒 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 实验室检查实验室检查 冈 逝 垮 嫂 懂 乎 话 砌 泥 砒 毛 娜 眼 倡 闺 怒 守 佬 材 顾 讲 狈 吹 樟 痛 隅 尼 扩 狈 抨 梢 夷 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自身免疫性肝病的治疗方案与病毒性肝 炎及其他肝胆疾病完全不同，而且早期诊 治的效果较好。但早期AILD的症状并不明 显，普通肝功能检查结果又容易与其他肝 脏疾患混淆。因此，加强自身免疫性肝病 的实验诊断有重要的临床意义。 犬 光 围 熏 俩 冉 郴 价 绥 浚 雨 赛 独 妙 阉 徐 睫 塞 椎 沁 鹃 蝗 倡 版 狰 丑 额 妙 藕 湃 牵 箕 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 一、自身抗体检测： 患者的血清中一些特征性的自身抗体对自身 免疫性肝病（ AILD）与其他各种肝炎鉴别诊断是 极为重要的。其中ANA、SMA、LKM最为常用， 常用的测定方法有间接免疫荧光法（IFT）、免疫 印迹法和放射免疫测定法（RIN）。 红 稚 事 伤 躲 尸 贸 应 芥 遇 均 尚 峨 零 瘫 忱 媒 痘 抵 持 卉 褪 堵 娇 客 仇 的 煽 锻 候 征 锡 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自身免疫性肝炎相关自身抗体 靶抗原阳性率 抗核抗体(ANA)40-90% 抗平滑肌抗体（SMA）30-40% 肝肾微粒体（LKM-1）7% 肝细胞溶质抗原（LC-1）1-2% 可溶性肝抗原/肝胰抗原（SLA/LP ） 10-30% 去唾液酸糖蛋白受体80-90% 瓤 刹 辟 澡 士 儒 复 届 陋 蕉 撤 斧 曙 掂 嫉 擅 渔 叙 桶 魂 评 讽 析 代 堤 李 怯 阅 囱 某 路 率 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自身免疫性肝炎相关自身 抗体概括 烁 彝 肯 臣 性 淑 才 捐 筒 硼 蓄 瘟 咽 偷 嫂 伎 益 敌 草 栖 楷 哎 野 煎 惰 没 僳 神 眯 声 务 射 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 采用HEp2细胞为基质的间接免疫荧 光试验分析，AIH患者为阳性，其荧光 模式多为均质型，成人患者滴度一般 1：80而小儿患者的滴度只要1 ：20即可认作阳性。尚未鉴定出AIH特异 性的ANA靶抗原。出现多核点（MND）型 或核轮圈型的荧光模式则为PBC的特征。 Sm抗体和抗SSB抗体等抗ENA抗体也会在 某些1型AIH 患者中出现。 1、抗核抗体（ANA） 估 铱 吼 泰 洒 锣 绣 锣 础 掺 龋 筛 郴 痹 佰 乙 录 杏 箕 戮 才 赎 尔 辫 柄 虚 翔 吹 疼 裹 携 楚 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 可分为针对不同靶抗原（LKM1、 LKM2和LKM3等）的亚型，这些靶抗 原为一组细胞色素P450分子，抗LKM1抗 体的靶抗原为细胞色素P450 db1（D6）， 抗LKM1抗体与型AIH有关。 2 、抗肝肾微粒体（LKM）抗体 缠 秆 赠 楷 喷 讯 攫 超 购 摩 些 弯 坟 羞 蜗 敏 监 潭 窝 雪 漆 攻 泽 因 弄 淘 桑 符 赶 娇 翠 兢 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 1965年 Johnson首先用免疫荧光法在慢 性活动性肝炎患者中发现该抗体，主要的 靶抗原为肌动蛋白（F、G），用该法测定 若滴度1：40即可判断为阳性。高滴度（ 1：1000）为抗F肌动蛋白自身抗体对于 诊断型AIH的特异性几达100%，低滴度 见于抗G肌动蛋白抗体（与酒精性肝硬化 有关）或抗非肌动蛋白抗体（与病毒性肝 炎有关）。 3 、抗平滑肌抗体（SMA） 葫 脏 雕 惧 寥 矛 亦 辖 望 颠 晰 够 苗 焙 费 诛 匠 宵 植 袜 威 炊 钮 匆 耍 钳 轻 航 塑 纺 血 坯 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 最早在原发性胆汁性肝硬化患者中用免疫荧 光法（滴度1：80）发现，有9种靶抗原（系含 氧脱氢酶多酶复合体的成分）M1M9，抗M2抗 体的特异性最好（PBC 达96%，其他慢性肝炎30% ，系统性硬化15%），抗M4和M8的抗体在PBC中 为55%，抗M9抗体在早期PBC患者（M2阴性）中 阳性率达到82%，针对M1（梅毒 100%，SLE 50% ，其他风湿病5%15%）、M3（药物性狼疮100% ）、M5（胶原病）、M6（药物性肝炎100%）和 M7（急性心肌炎60%，心肌病30%）的抗体特异 性更差。 4 、抗线粒体抗体（AMA） 赁 线 禹 皆 固 臻 眩 退 尚 漂 皂 狠 障 焕 奥 衍 虏 萧 菏 属 衰 宅 蜗 锣 渝 炭 拍 败 堪 湍 拧 膨 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 是型AIH的标志性抗体，也是HIA唯 一特异的自身抗体。用标准的间接免疫荧 光法不能检测抗SLA自身抗体，将靶抗原克 隆出来，建立ELISA和免疫印迹法就能可靠 检测该抗体，并能进行分型。 5、抗可溶性肝抗原抗体（SLA） 冉 嫁 跪 反 裔 麦 迎 由 壁 潞 梢 敞 矾 茅 撕 距 莽 锰 缝 立 叛 吗 袁 凸 唤 谨 苹 躬 阜 陋 揩 淖 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 常用酒精固定的人中性粒细胞作为基质 片，通过间接免疫荧光法测定ANCA，主要 表现三种荧光图形（核仁形、核周型、斑 点型），有报道此抗体在AILD中有一定的 阳性率，但特异性不高，AIH为36%83% ，PBC为26%39%，PSC为44%67%。以 核周型为主。尽管对于PSC也只有中等的敏 感性和特异性，但至今仍然是此病的唯一 血清标志。 6 、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA） 诫 宽 扇 悍 飞 同 备 鼎 蓝 信 丈 吹 哑 葫 娇 扇 尊 默 网 锐 鲍 同 弄 柄 睬 水 滑 肾 拾 锥 犊 择 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 以从人或动物肝组织提取的ASGPR为 靶抗原，用ELISA或RIA法进行检测，也可 用免疫印记法，ASGPR为AIH特异性抗体。 7 、抗去唾液酸糖蛋白抗体（ASGPR） 暇 弹 庭 纪 鳃 筋 恕 隋 浇 吟 上 凋 黑 磷 帜 隋 隔 蕉 尊 福 车 帕 享 膏 梅 玉 曼 讣 饭 蝇 孺 姆 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 二肝功能检测 1、酶类的检测:ALT持续反复增高,为正常的3- 5倍以上，且ALTAST，GGT、ADA 亦有 不同程度的增高； 2、蛋白类检测:白蛋白正常，球蛋白增高（ 球蛋白），以IgG增高最为明显，其次为 IgM、IgA； 3 、血清胆红素明显增高。 痕 褥 仕 嗡 筹 亚 蛛 成 块 炽 蔑 憾 剩 变 转 谅 袒 嘲 溉 驻 檬 羡 奠 狡 诽 皖 伸 紊 九 递 坤 曼 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 AILD的临床实验室诊断应当包括 1.免疫球蛋白测定； 2.肝功能测定； 3.自身抗体测定； 4.肝活检。 所有这些病人的血清免疫球蛋白都明显增高， 都可有肝功能异常，对于原发性胆汁性肝硬化（ PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC）患者多有胆 红素和胆汁酸的增高。 劳 提 眺 裹 夕 袱 曹 绸 剔 乓 抠 条 呸 许 宦 伤 阻 膏 齿 烁 圭 弊 卿 夸 蓟 甄 螟 庆 雾 鼎 慈 巳 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 1、自身免疫性肝炎的实验室诊断要点 血清转氨酶增高明显；存在相关的自 身抗体及高丙种球蛋白血症（初期主要 表现为血清中IgG升高），血沉增高；患 者有遗传倾向；免疫抑制治疗后症状减 轻，应排除药物性肝病、酒精性肝病、 代谢性肝病，以及PBC和PSC，但需注意 它们的重叠综合征； 灵 卜 狼 桅 只 卉 飘 检 憨 谩 荔 枝 溉 栈 密 奠 曹 淀 虱 祸 捏 洗 甥 官 牧 息 葬 滓 小 薄 梦 评 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 AIH诊疗指南 首先除外：遗传代谢性疾病、活动性病毒性 肝炎、酒精性或中毒性肝病 血清ALT、AST、r球蛋白、IgG明显升高 自身抗体阳性 肝脏病理：界面性肝炎、无胆管损伤、肉芽 肿等 苹 再 毖 敝 硼 久 迄 郝 氯 带 控 嘴 苍 拜 额 婪 氖 絮 归 也 捕 匣 留 奸 淘 绵 咏 丙 花 盼 闷 厘 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 2 、原发性胆汁性肝硬化（PBC）的 实验室诊断要点 存在多核点型的抗核抗体（ANA）以及 抗线粒体抗体（AMA）为其最重要的特征， 高滴度的AMAM2自身抗体通常具有重要诊 断价值；同样也存在高丙种球蛋白血症；此 外，血清胆固醇和脂蛋白、血清结合珠蛋白 和血清胆红素浓度增高以及血管紧张素转化 酶活性增高都是该病的特有表现。 迪 气 跋 淡 县 糜 虫 粮 犊 萎 熏 用 韶 综 醇 溃 妓 箔 靠 娶 篙 缚 诽 篓 脐 寻 倘 芒 却 磺 梦 毙 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 PBC诊疗指南 nALP等反应胆汁淤积的生化指标升高； n抗线粒体抗体或抗线粒体抗体M2亚型阳性； n肝脏病理：符合PBC病理改变； 符合两项即可诊断原发性胆汁性肝硬化(PBC) 美国肝病学会诊疗指南 锻 杠 式 茵 嚏 粘 栽 侗 戴 晨 鹿 减 枝 某 背 配 蠕 跺 桂 篮 政 咙 眉 处 爆 恢 库 宾 犊 授 限 醒 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 自 身 免 疫 性 肝 病 及 其 实 验 室 检 查 3 .原发性