疟疾课件_9

疟疾的诊断与治疗 主要内容 疟疾的定义 疟疾的临床表现 疟疾的诊断 疟疾的治疗 疟疾的定义：疟疾是由疟原虫寄 生于人体、经按蚊传播的寄生虫病 ，临床表现以周期性发冷、发热、 出汗和脾大、贫血为特征。包括间 日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟四 种。 一、疟疾的临床表现 疟疾临床上以间歇热、发作期与潜隐期 交替、继发贫血和肝脾肿大为特点。疟 疾发作的典型的临床表现为周期性寒战 、发热和出汗3个连续阶段。 人体疟疾典型的临床发作大体可分 为潜伏期、前驱期、发作期（发冷、发 热、出汗）和间歇期四期。 潜伏期：间日疟的潜伏期可有短长差别，短者为11 30天，长者为69个月，有报告超过1年者；恶性 疟的潜伏期为1116天。 前驱期：患者有疲乏、头疼、不适、厌食、畏寒和 低热。此期镜检多为阴性。 发作期：典型的疟疾发作为先冷、再热、后汗。 发冷：患者始感四肢和背部发冷，继而周身寒颤， 面色苍白、口唇发绀，同时伴头痛、关节酸痛，恶心 和呕吐。此时体温开始迅速上升。镜检疟原虫时，大 部分为裂殖体和环状体。 发热：患者脸色潮红，周身燥热，结膜充血，口渴 ，头痛加剧，体温高者可超过40。五岁以下的患儿 甚至出现谵妄、惊厥等症。此阶段持续24小时。所 见的原虫以小滋养体为主。 出汗：可微汗至大汗淋漓。在此期内体温迅速恢 复正常，上述各种症状逐渐消失。 多次发作后可见脾大（疟疾初发34天后脾脏开始肿大）。 间歇期：系指前后两次发作的间隔时间。时间长 短取决于虫种和免疫力。镜检所见原虫间日疟以大滋 养体为主，恶性疟可能在此期查不到疟原虫或查到个 别环状体。 间日疟临床表现特点 1.间日疟潜伏期一般为1125天，多有前驱期。复发时常无 前驱期。临床急性发作以体温超过38为准，隔日定时发作者 约占半数。 2.发热始于中午前后和晚上9点以前，偶见于深夜。 3.初发病例决大多数每日发作一次，发热时间很长，与恶性 疟相似。初发时可因感染两批以上虫株先后发育成熟，发热可 不规则。尔后虫株仅以一批为主，（故23日后呈典型隔日发 作）错！我们见的病人，有持续发热半月均为每日发热，到目 前为止，没有见过间日发热。 4.开始症状较轻，热度较低，随后日益加重。经多次发作， 随着免疫力的产生，症状又由重转轻，不治而“愈” （该种情况 也没见过，因一般不等很长时间即确诊，至少发热半月仍不见 “不治而愈”的情况）。间日疟预后良好。 恶性疟临床表现特点 潜伏期1116天. 多突然发病，无寒战，仅有畏寒感。 高热者多见，常伴有头痛、全身酸痛、 恶心、呕吐 、贫血等；热型复杂。 出汗期不明显。 间歇期极短，（由于在裂殖体热外还可有滋聚热， 故在48小时内可有二次发热）体温曲线呈“M”型。 疟疾的并发症 常见的并发症有黑尿热、贫血、低 血糖、肾功能不全、循环衰竭、肝功能异 常、肺水肿、异常出血等。 疟疾的特殊临床表现 1.疟疾性肾炎 疟疾性肾炎是有疟原虫抗原-抗体复合物在 肾小球毛细血管基底膜上沉积而引起的一种变 态反应性疾病，临床上主要表现为寒战、发热 、腰部胀痛、高血压、水肿、蛋白尿、血尿或 管型尿等，在周围血片中常可发现疟原虫，对 病人进行抗疟治疗对症处理，上述症状多可逐 渐消失，预后良好。此外，有少数疟疾病人可 出现急性肾功能衰竭，表现为少尿，血尿素氮 和肌酐升高等。 2.黑尿热 是指疟疾病人因严重的血管内溶血，而引起 的血红蛋白尿，即临床上表现为酱色尿，同时 伴有恶性疟感染的各种重症表现，包括肾衰、 低血压、昏迷和原虫血症，多见于新进入高疟 区且无免疫力的重症疟疾病人。据报道G6PD 红细胞酶缺乏者易发生黑尿热，治疗上同急性 肾衰的处理，目前对血红蛋白尿尚无特殊治疗 。 3 疟疾性肺炎 在临床上多表现为发热（热型为规则的间歇 热或不规则的发热和持续低热），咳嗽、咳痰 ，不时痰中带血丝，胸痛、气急、呼吸困难等 。肝脾常肿大，肺部可闻及湿性罗音，胸部X 线检查时可在肺门区域两下肺发现大小不等的 片状阴影，常误诊为结节性或病毒性肺炎。疟 疾性肺炎其诊断在周围血片或血痰涂片中可发 现疟原虫，抗生素治疗无效，而应用抗疟治疗 后肺部阴影可迅速消失为本病的特征 4.疟疾性肝炎 疟疾性肝炎起病缓慢，多有不规则的低 热或中等热，可持续数天，起病很少有恶 心、呕吐及腹泻，无厌油现象或很轻。多 数病人有肝区疼痛和肝脾肿大，部分病人 有皮肤和巩膜黄染，常在发病后几天内出 现，一般持续时间较短，多数病人有肝功 能异常。在做肝胆超声波检查时多数病人 有异常波型，呈现肝脾肿大，在临床上常 被误诊为乙型肝炎及重症肝炎，本病经抗 疟治疗后肝功能在短期内可恢复正常。 5.疟疾性荨麻疹 疟疾性荨麻疹其特征是皮疹随疟疾的发作而 呈周期性出现，皮疹呈风团样改变、形态多样 ，大小不一，部分融合成体，皮疹分布以胸、 腹、颈部为多，单亦可散布全身。多数病人可 在周围血片中查见疟原虫，治疗时以抗疟为主 辅以一般性抗过敏药物，如伴有过敏性休克， 应先进行抗休克治疗，待病情好转后再给予抗 疟药。 6.胃肠型疟疾 疟疾性痢疾，临床上部分病人表现有明显的腹 泻、脓血便、里急后重，发热一般为弛张热，常 被误诊为菌痢。抗生素治疗无效。有时可因有大 量的水样便而被误诊为霍乱，进行血检和血便涂 片可发现大量疟原虫。有些病人以腹痛为主要症 状，伴有腹肌紧张及压痛，易被误诊为急性阑尾 炎、胆囊炎和胃穿孔等。但疟原虫阳性，白细胞 减少或正常，腹痛呈弥漫性且与疟疾发作周期有 关等可资鉴别。 7.疟疾引起的自发性脾破裂 由疟疾引起的自发性脾破裂多见于新感染 病例，常与咳嗽、喷嚏、呕吐和排便等致腹 压骤增或冲击腹部等外因有关，但也可能在 极轻微外伤，甚至在安静睡眠时，突然发生 上腹部疼痛，出现脾破裂症状、体征。一般 需行急性手术。 8.类白血病反应与何杰金氏病样反应 由疟疾引起的类白血病反应与何杰金氏病样 反应，常表现为发热和肝脾肿大，血中白细胞 总数显著增多，可高达80109 /L以上，在周 围血液中常可发现幼稚的白细胞，中性粒细胞 浆内可见有中毒性颗粒和空泡存在，骨髓象可 见粒细胞增生活跃，周围血检或骨髓穿刺涂片 可查到疟原虫。进行抗疟治疗和对症处理后类 白血病反应很快消失。由疟疾引起的类白血病 反应表现为不规则发热，周身浅表淋巴结肿大 ，从蚕豆大至板栗大，硬而活动，无触痛，肝 脾亦明显肿大，经抗疟后肿大的淋巴结和肝脾 可恢复正常。 9.其他临床表现 除上述各种特殊的临床表现外还有少数疟疾 病人可出现周围神经炎、角膜炎、视力障碍、 游走性关节疼痛、心肌炎、乳腺炎、甲状腺功 能低下、肾上腺功能不全及全血细胞减少等。 类似维生素B缺乏或脊髓结核的多发性 神经炎也有报道。 其他类型疟疾 脑型疟 属于凶险性疟疾，常见于恶性疟，常为儿童及无免 疫力的成人死亡的原因。脑型综合征发展往往历时数 天，但也有些病人无寒战、发热，而以突然昏迷的首 发症状，昏迷持续时间长者达数天，短者达数小时， 昏迷常是周期性加重，其他神经系统表现为头痛、颈 强直、嗜睡、定向力丧失、共济失调、瞻妄、惊厥、 症状性癫痫、偏瘫、截瘫斜视、失语、失明、耳聋等 症状，并伴有其他系统多脏器的损伤，未治疗者有密 度的原虫血症。脑型疟疾是医学急症，除给予足够的 抗疟药外，还应及时对症处理，密切观察。 先天性疟疾 是指婴儿在母体内感染疟疾，常见于无 免疫力感染的母亲分娩的婴儿。临床症状 不典型，具有多样性，表现为哭闹、烦躁 不安、腹泻、呕吐、流涕、咳嗽、手足发 冷、拒乳等。母体在妊娠期间多有疟疾史 或曾在疟疾流行区旅居史。周围血液中同 时看见疟原虫。先天性疟疾无红细胞外期 ，治疗时不必给予伯喹，单用杀红细胞内 期的药物即可。 输血后疟疾 有输入疟疾患者或带虫者的全血或血 制品造成受血者罹患疟疾者为输血后疟 疾。由于输入的疟原虫红细胞内期直接 进行裂体增殖，故无传统上的潜伏期。 孕妇疟疾 孕妇疟疾的症状一般较明显，特别是感染 恶性疟时，易于发展为重症疟疾伴低血糖、肺 水肿，且往往造成早产或死胎，产出婴儿的体 重亦偏低。 婴幼儿疟疾 婴幼儿疟疾起病常呈渐进型，主要表现为行为 迟钝、厌食、呕吐；绝大部分发热，但热型不规则 ；畏寒多余寒战，约有半数出现高热后出汗，病程 较长，易于发展成重症疟疾，特别是脑型疟。 机场疟疾 机场疟疾是指由飞机（其他交通工具）将具有 感染性的按蚊由疟疾流行区携带至无疟区机场（车 站、码头等），患者在这些场所及其附近被蚊媒叮 刺致使疟疾发作。由于患者一般无免疫力，故病情 常趋严重，以恶性疟为多见。 二、疟疾的诊断 疟疾诊断是疟疾控制的基础，只有及时、准 确地对疟疾病例作出诊断，才能对疟疾病例进 行及时、正确、规范的治疗。 疟疾诊断包括： 1、临床病例诊断 2、实验室诊断 依据WHO的标准，实验室 诊断是疟疾病例确诊的基础。 （一）诊断原则 l根据流行病学史（曾于疟疾传播季 节在疟疾流行区住宿、夜间停留或近 2周内有输血史），发病时有周期性 发冷、发热、出汗等临床症状，脾大 等体征，以及实验室结果，予以诊断 。 （二）诊断标准 根据卫生部和全国疟疾专家咨询委员会所制 定的疟疾诊断标准，凡符合以下任何一点即为 疟疾： 血液中查见有疟原虫； 临床症状典型； 抗疟药物治疗有效。 （三）临床诊断要点： 1.病人对为每日发热。 2.多数病例在发热前有时间长短不一的寒战或畏寒 。 3.体温短时迅速上升，持续数小时后很快下降，然 后有不同程 度的出汗。 4.发作有定时性，发热与无热期交迭，出现且有规 律。 5.间歇期除疲劳无力和略感不适外，一般感觉良好 。 6.发热多见于中午前后和下午，夜间发作者较少。 7.有溶血性贫血症状，其程度与发作次数呈正相关 。 8.脾肿大,其程度与病程相关，部分病例同时见肝肿 大.。 9.临床症状一次比一次严重，经多次发作后，又渐 次减轻，有“自愈”的趋势（未见有此类病例）。 （四）鉴别诊断 临床表现不甚典型的患者，需以发热为主要 症状的其他疾病相鉴别 1.急性上呼吸道感染 1.1常在各类季节发病，并有明显的突发性和 群体性; 1.2发热伴咳嗽、咳痰或无痰、有鼻塞和流涕 等上呼吸道感染症状; 1.3.多次血涂片镜检疟原虫均呈阴性。 2.伤寒 ： 在部分恶性疟患者中，脉象相对缓慢 ，与热型不成比例，易与伤寒混淆。惟伤寒热 型常呈稽留热，血清肥达氏反应阳性，且抗体 滴度渐次增高，且血涂片镜检疟原虫阴性。 3.登革热 起病急骤，体温迅速上升，有畏寒， 但少有寒颤，热型呈双峰型，常伴有剧烈头痛 及骨、关节、肌肉疼痛尤以大关节如腰、髋膝 等处为著。由于其发病季节和流行地区与疟疾 交叉，应注意与疟疾相鉴别。 4.败血症：因高热伴寒战，大汗和头疼， 部分患者甚至出现谵妄、昏迷等症状，易于 脑型疟混淆。惟本病的发热无规律，常可在 一天内波动数次，临床体检可查见炎症的原 发灶或感染原因。血培养可发现病原体，以 化脓性细菌多见，血常规中白细胞总数和嗜 中性粒细胞显著增高但血涂片镜检疟原虫始 终阴性。 另外还应与血吸虫病、黑热病、钩 端螺旋体病、回归热等发热疾病相鉴 别。 实验室诊断 疟疾病例的实验室诊断包括： 1、 疟疾病原学诊断技术 （1）病原学诊断（显微镜血片检查） （2）病原免疫学诊断（快速免疫诊断试条） （3）病原基因检测（PCR） 2、疟疾抗体诊断技术 （IFA） 实验室诊断 1.病原学诊断 镜检疟原虫：血检疟原虫迄今仍是确诊疟 疾最可靠的方法。恶性疟原虫在周围血液中仅 见环状体和配子体（不发热时一般查不到疟原 虫），间日疟无论在发作期或间歇期均可见到 原虫。因此，选择适当血检时机非常重要。总 之，凡是疟疾，最终定能查到疟原虫，不存在 没有疟原虫的疟疾。 实验室诊断 2免疫学诊断： (1)循环抗原的检测：快速免疫诊断试条 a.快速免疫诊断试条的应用范围：与显微 镜检查疟原虫方法相似，主要用于疟疾病 人的临床实验室诊断及居民带虫调查。 b.快速免疫诊断试条的优、缺点 ：优点 是方便、快速、简单、不需要仪器设备和 有经验的检验人员。缺点是价格偏高，检 测敏感度常不如显微镜厚血膜检查。 实验室诊断 （2）循环抗体的检测：疟疾抗体诊断技术（ IFA） a.间接荧光抗体检测疟疾抗体的意义 间接荧光抗体检测是疟疾血清流行病学研究 的主要技术之一；主要研究人群的疟疾抗体水 平及其变化，以及这些变化与疟疾传播、防治 措施之间的关系。 b.间接荧光抗体试验优、缺点： 优点是结果可以通过个体或人群的特异性抗 体水平的检测，了解特定人群或地区的疟疾流 行强度，适合于大样本的检测。 缺点是需要荧光显微镜，荧光结果判定存在 一定主观因素。 实验室诊断 c.IFAT在疟疾血清流行病学中的应用 l测定和比较不同疟区疟疾的流行水平 或传播强度； l了解和比较不同人群近阶段感染疟疾 的情况； l评价防治措施的效果； d.原理：用已知抗原检测未知抗体 。 实验室诊断 3.分子生物学技术（基因诊断）：PCR和DNA探针 已应用与疟疾的诊断 疟原虫基因检测（PCR） (1)疟原虫基因检测技术与常规的疟原虫显微镜血片 检查和新发展的疟疾快速免疫诊断试条相比，疟原虫 基因检测技术有其特殊的技术特点。 具有高度的检测敏感性：疟原虫基因检测敏感性 显著高于疟原虫显微镜血片检查和快速免疫诊断试条 。 具有高度的检测特异性：疟原虫基因检测特异性 也显著高于疟原虫显微镜血片检查和快速免疫诊断试 条。 需要较高的实验条件和技术：疟原虫基因检测需 要符合标准的实验室，专门的PCR仪和有经验的专业 技术人员。 实验室诊断 (2)与常规的疟原虫显微镜血片检查和新发展的 疟疾快速免疫诊断试条检测不同，疟原虫基因检测 技术在疟疾监测中主要用于某些特殊目的要求的检 测。 l 特殊病例样本的检测： a.大批量低原虫密度样本的检测（居民带虫调查） ； b.混合感染样本的检测(混合流行区疟疾病例的确诊 ） l 特殊目的疟疾病例的检测 a.抗药性恶性疟的检测； b. 疟疾流行区传染源的追踪调查 疟疾病例分类 参照国家疟疾诊断标准及处理原则（ GB15989），可将临床疟疾病例分为3类： 1、临床诊断病例：患者有发热症状（体温超 过375）且热型具有典型的疟疾周期性发 作特征； 2、镜检确诊病例：患者有发热症状（体温超 过375），病原学检查（显微镜血涂片检 查）结果阳性； 3、试治有效病例：患者有发热症状（体温超 过375），采用抗疟药试治并证实有效。 另外还有疑似疟疾的诊断病例： （具备1、2与3或4） （1）患者有原因不明发热症状（体温 超过375）； （2）有生活或去过疫区(或输血)史； （3）未能进行实验室病原学检查或检 查结果阴性； （4）采用抗疟药试治但不能证实或排 除试治有效。 流行病学疟疾病例分类 1、原发病例： （1）临床诊断为疟疾病例 （临床、实验室或 试治） （2）无既往疟疾史 2、复发病例： （1）临床已诊断为疟疾病例 （临床、实验室或试治） （2）有既往疟疾史（当年或去年） 3、输入病例： （1）临床诊断为疟疾病例（临床、实验室或试治） （2）有流行病学证据证明非当地感染，但在当地发 病 （外地人员当地发病或当地人员外地感染当地发病 ） 4、输入继发病例： （1）临床诊断为疟疾病例（临床、实验室或 试治） （2）有流行病学证据证明感染与输入病例的 传播有关 （当地有传播媒介存在；有明确的与输入病 例接触史；发病时间与输入病例接触有流行病 学联系） 5、血传病例： （1）临床诊断为疟疾病例（临床、实验室或试治） （2）有流行病学证据证明感染与输血有关 6、分类不明病例： （1）临床诊断为疟疾病例（临床、实验室或试治） （2）流行病学证据不清楚或不肯定 7、带虫者： （1）患者没有发热等临床症状 （2）实验室检查发现疟原虫 五、疟疾的治疗 （一）、有关间日疟临床 和治疗的定义 1、临床治愈（Clinical cure） 指疟疾急性发作症状消除但疟原虫可继续存在 于人体红细胞内。 2、复燃（Recule scence） 由残存于人体红细胞内的疟原虫引 起， 指疟 疾病例经治疗后，临床症状消失，但红内期疟原虫未 全部杀灭，2个月内再次出现临床症状。 3、复发（Relaps） 由肝细胞内疟原虫休眠子引起，指 在上一年流行季节的疟疾病例经治愈后， 于第二年非流行季节再次出现疟疾临床症 状。 4、根治（radical treatment） 指不仅临床症状消失而且包括红内 期和肝内期所有疟原虫被消除，使复燃和 复发均不能发生。 （二）、常用抗疟药的种类和药理 杀灭红细胞内疟原虫的药物 这类药物可有效地杀灭红细胞内疟 原虫的滋养体和裂殖体，达到控制发 作和消除临床症状的目的。 目前在市场上销售的各种抗疟药 除伯氨喹外均属此类。 1、 氯喹 (chloroquine)： 4 -氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无 性期均有较强杀灭作用。 （1）杀虫机理: 抑制疟原虫DNA复制和破坏血 红蛋白酶。 （2）主要的副反应：有头痛、食欲减退、恶心 、呕吐、腹泻、精神异常，可抑制心肌兴奋性和房 室传导，故心脏病患者慎用。 （3）药理特点: 胃肠道吸收迅速而完全，顿服06g后23h 在血浆内可达到或超过有效浓度； 其在红细胞内浓度比血浆内高1020倍。有 疟原虫寄生的红细胞比无疟原虫寄生的红细胞 又高2025倍，血浆浓度15ug/L时对间日疟 原虫有杀灭作用，20ug/L对恶性疟原虫有杀 灭作用。 氯喹代谢缓慢，血浆半衰期较长（约1020 天），主要经肝脏代谢后从胆汁排泄。 2、喹哌（piperaquine） 与氯喹相似，也为4-氨基喹啉类药物， 对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭 作用。 （1）杀虫机理:与氯喹相似，但无交叉耐 药性。 （2）主要的副反应：为头昏、头痛、乏 力、恶心、呕吐等，可使血清谷丙转氨酶（ ALT）升高，肝病患者及孕妇慎用。 3.青蒿素类衍生物 倍帮萜内酯类新型抗疟药，较易通过血脑 屏障，常用于治疗抗性恶性疟。其作用迅速 ，但代谢也快，治疗后复燃率较高。主要有 蒿甲醚，青蒿琥酯和双氢青蒿素。 （1）蒿甲醚（artemether） 具有速效、低毒等优点，有口服型和注 射型，因脂溶性，需肌肉注射。 （2）青蒿琥酯（artesunate） l 有口服型和注射型，因水脂？溶性，需 静脉注射； l 静脉注射时，先用于5%碳酸氢钠溶液溶 解，再用适量葡萄糖稀释后作用静脉注射。 （3）双氢青蒿素（cotecxin） l 口服型，口服后吸收良好，1-1.5小时即 达血高峰浓度，血浆半衰期仅为2小时，具 有吸收快。分布广，代谢和排泄迅速的特点 。 杀肝内期疟原虫的药物 （目前只有伯氨喹） 伯氨喹(primaquine) 8氨基喹啉类药物，是目前临床用于 间日疟根治的唯一药物。 （1）杀虫机理：抑制线粒体氧化和消耗还 原性辅酶而破坏红外期的糖代谢和氧化作用 。 （2）主要副反应：6-磷酸葡萄糖脱氢酶（ G6PD）缺陷者，可致严重急性血管内溶血。 （3）药理特点: 肠道内吸收迅速，但排泄也快，血浆 半衰期仅68h； 肝脏浓度高于血液浓度； 需连续多次服药才能有效； 根治效果与剂量、疗程、虫株和人体 免疫水平有关，但治疗天数不能少于8天 ，总剂量不能少于180mg。 （三）疟疾治疗方案 目前，在我国中部地区当地流行的间日疟存 在短潜伏期+长复发期以及长潜伏期+短复发期 两种间日疟原虫株，同时还存在从我国云南和 海南以及从国外输入的抗药性恶性疟。因此， 在我国中部地区的疟疾治疗包括： 1、间日疟的临床治疗 2、间日疟的休根治疗（春季抗复发治 疗） 3、输入性恶性疟的治疗 1、间日疟临床治疗方案 （1）氯喹/伯氨喹八日疗法（成人剂量）： 总剂量 1.2g氯喹加180mg伯氨喹 氯喹第1天：0.6g（4片）；第2-3天：每天0.3g （2片） 伯氨喹每天：22.5mg（3片），连服8天 氯/伯八日疗法（儿童剂量）： 中国不同年龄组儿童氯喹、伯喹推荐剂量 年龄Y 氯喹剂 量（150mg/片 ） 伯喹剂量（7.5mg/片 ） 总剂 量 D1 D2 D3 总剂 量 每天剂量均 等 1 慎 用 14 210.50.54 连服8天 57 42118 813 631.51.516 14 842224（成人剂量 ） 2、间日疟的休根治疗 在疟疾传播休止期（春季）对上年间日疟 病例进行休根治疗是我国根据长期控制疟疾 工作经验中创造的。 间日疟休根治疗的目的是为了减少下一个 疟疾传播季节的起始传染源。 间日疟休根治疗的药物靶目标是肝细胞内 疟原虫，唯一药物是伯氨喹。 采用伯氨喹进行间日疟休根治疗时，总剂 量180mg，每天1次，每次22.5mg，连服8天。 在重点流行区，为减少下一个 流行季节的起始传染源，可根据不 同情况采取扩大的春季休根治疗： 两年疟史病例； 病人及其家属； 病人、家属及其四邻； 以村为单位进行全民服药。 （1）科泰复（双氢青蒿素哌喹片）： 为我省目前治疗恶性疟的首选药物。 总剂量8 片(每片含 双氢青蒿素40mg和哌喹 320