毒蛇咬伤幻灯纪忠课件

第五章 其他常见急症 蚌埠医学院急诊医学教研室 纪 忠 第二节 毒蛇咬伤 (venomous snake bite) 我国有毒蛇50多种，被毒蛇咬伤 后，蛇毒经毒牙进入人体，迅速通过血 液和淋巴循环扩散，引起全身症状。 蛇毒的毒理学分类有三种：神经毒 、血循环毒和酶类。 神经毒可阻断神经肌肉结合点的介质传递 ， 引起横纹肌瘫痪，呼吸肌麻痹。 血循环毒可致心肌细胞坏死，心律失常，循 环衰竭，溶血和DIC。 酶类有蛋白水解酶、脂肪水解酶等，使组织 肿胀、出血、坏死。 临床表现(clinical manifestation) : 1.症状(symptoms) （1）神经毒的中毒表现： 局部不红肿，轻度麻木。14小时后 出现头昏、眼花，乏力，流涎，睁眼困难， 眼睑下垂，语言不清，胸闷、呼吸困难，发 绀，肢体瘫痪，呼吸肌麻痹，惊厥、昏迷， 呼吸心搏停止。 有的出现溶血，血红蛋白尿，急性肾功 能衰竭。 （2）循环毒中毒表现： 伤口疼痛，出血不止，皮肤有淤斑，血性 水肿，组织坏死，有淋巴管炎和淋巴结炎。 全身症状124小时出现。出血征象有淤斑 、口鼻出血、便血、血尿和颅内出血。可继发 DIC，严重休克，多器官衰竭。 心脏表现：脉搏快，心律失常，心电图有ST -T改变，心力衰竭，心脏停搏。 （3）混合毒素的中毒：表现是上述2种 中 毒的综合。 （4）分型：轻型：局部表现轻，全身中 毒 症状轻；重型：局部症状重，有各 脏 器功能损害表现；危重型：有多脏 器 功能衰竭表现。 2.体征(signs) （1）生命体征：体温、变化不大，因毒蛇种类 不同血压可有波动，有不同程度的神志改变。 （2）呼吸和循环：胸闷、呼吸麻痹、呼吸停止 、心肌损害、心律失常、心力衰竭、休克较常 见。 （3）其他表现：贫血、惊厥、肢体瘫痪、 昏迷 、肾衰竭。 3.局部体征 剧痛、红肿、出血、瘀斑、肿胀、 张力性水泡、淋巴管炎和淋巴结炎等。 辅助检查(auxiliary examination): 1.乳胶抑制试验 2.酶联免疫吸附试验 【特殊考虑】 1.非毒蛇咬伤 有24行牙痕，毒蛇咬伤 有1对毒牙痕。 2.器官功能不全 3.其他 如局部感染和破伤风 急诊处理 (emergency treatment): 受伤后要镇静，辨明毒蛇种类。伤肢制 动，放下垂位。 在伤口以上5cm处所上布带等阻断淋巴 和 浅静脉回流。 护送：争取在2小时内处理好伤口中，及时 转送。结扎带每20分钟松开2分钟。 扩创排毒 十字切开12cm，深达23cm, 使组织液外流。 用1：5000高锰酸钾或3%双氧 水、0.25%呋喃西林液冲洗伤口。 用蛇毒抗毒血清加局麻药在结扎处 上缘环形封闭。 2. 早期选用特异性抗蛇毒血清 特异性抗蛇毒血清是公认的特效药，能 使游离的蛇毒失活解毒。 伤后2小时内应用效果佳，24小时内可 常规应用。总量小于5个剂量。 局部封闭与静脉给药相结合 3. 中医中药 4.脏器支持与并发症的预防 （1）病情监测：呼吸、循环、肾功能和神志变 化 是监测的主要内容。 （2）呼吸循环功能支持。 （3）肾上腺皮质激素：地塞米松或琥珀酸氢化 可 的松静脉给药。 （4）破伤风抗毒素皮试阴性后肌注 15003000U。 （5）防治感染 （6）防治肾功能衰竭 （7）营养支持。 （8）对症处理。 第三节 电击伤(electric injury) 一定量的电流通过人体后，会引起 组织器官损伤和功能障碍，重者可直接 导致心搏呼吸骤停而死亡。 【致伤机制】 电流通过人体所造成的损害，决定于以 下因素： 1.电流强度 直接5mA电流有刺痛感；接触 15mA发生肌肉强直、呼吸困难；心脏通过 60mA电流可发生室颤；大脑通过100mA电流 会立即丧失知觉。 2.直流或是交流电 5060Hz的交流电对 心脏损害严重。 3.电压 36V以下电压为安全电压，电压越 高致伤率越高。高压交流是抑制呼吸， 高压电流易致室颤，心搏骤停。 4.电阻 人体组织的电阻各不相同，含水 量高、密度大的组织电阻小，如血管、 神经和肌肉组织，电流易于通过而引起 变性坏死。干燥的皮肤电阻大，导电差 ，电流在皮肤处转化为热能而引起灼伤 。 5.接触电流的时间 200V电流进入人体地，需 1秒左右电流才达到最大值，而此时多已自 动断电。接触电流的时间越长，损伤越大。 6.电流在人体的通路 电流进入人体和导出体 外的路径，如果通过重要脏器如心、脑等器 官，危险性极大。 电流对人的直接损伤是引起组织充血 、水肿、炭化。 临床表现(clinical manifestation) 病史: 1、有触电经历，或触电后被救史。 2、轻者主诉心悸、头昏，肌肉收缩 或有抽搐史，无力感。 3、重者现场抽搐、休克、昏迷。 甚至呼吸心搏停止。 体检(medical examination): 1、 面色苍白。 2、触电部位皮肤灼伤常不明显， 这 并不表明损伤轻微，电流通路 中 的深部血管、神经和肌肉组 织 可 有肿、变性或坏死。 3、坏死、出血和感染往往在1周以 后才表现出来。 辅助检查(auxiliary examination): 1.心电检查 心电监护。 2.实验室检查 血常规，尿常规，血尿素氮 ， 血肌酐值。 3.影像学检查 X线检查，CT用于发现颅内 损伤性质与范围。 急诊处理 (emergency treatment): 1.现场急救 立即脱离电源，救助者在断电时要 防止自己被电击伤。 心搏呼吸停止者，立即施行心肺复 苏。有条件时，尽快气管插管，加压给 予高浓度氧。 对室颤者立即胸外直流电除颤。 2.急诊室抢救 （1）继续进行人工呼吸和心脏按压 （2）应用心脏兴奋剂 （3）除颤：对心电图表现为室颤者，可 用非同步直流电除颤，除颤电能为 200300J。无除颤仪时可用药物 除颤，利多卡因。 （4）其他药物 （5）脑复苏：呼吸心搏停止，神志丧 失，心肺复苏的同时尽快实行脑 复苏 （6）创面处理：有时需要多次清创。 （7）预防感染 （8）鼻饲 （9）输液 （10）预防和处理急性肾功能衰竭。 第四节 淹溺(drowning) 人落入水中后，呼吸道和肺泡被水 充满而发生窒息，水分经过肺泡的毛细 血管吸收而进入血液循环内，引起体液 量和渗透压的变化、电解质紊乱和组织 细胞的破坏，最终发生呼吸心搏停止而 死亡。 机制(mechanisms) : 首先是喉痉挛。水的刺激和高度的 精神紧张促发喉痉挛发生憋闷，水进入 肺中隔绝了气体交换，引起低氧血症和 酸中毒。 其次是人落入海水中，高渗的海水 导致血浆的水分和蛋白渗入肺泡内，阻 断了换气和通气，发生严重缺氧。 落入淡水中，低渗的淡水经肺泡壁进入 血循环，血容量骤增，心负荷加重，肺泡壁 细胞和红细胞在低渗体液中被破坏，发生溶 血，加重缺氧，淹溺会发生脑水肿和肾功能 衰竭。 第三是水大量进入血循环引起电解质的 紊乱，海水淹溺可有高钠、高钙、高镁血症 ；淡水淹溺可有高钾、低钠、低氯、低钙血 症。 临床表现(clinical manifestation): 1、有淹溺和被救史。 2、轻者表现有：呛咳、呼吸急促。 3、重者昏迷、苍白、四肢厥冷、口 吐白沫，甚至呼吸心搏停止。 4、已经复苏者可留有室颤和肺水肿 表 现。 5、情况允许时要做以下各系统检查： 1）神经系统 2）循环系统 3）呼吸系统 4）消化系统 5）泌尿系统 辅助检查 (auxiliary examination): 1.X线胸片 2.血电解质 3.凝血功能 4.血渗透压 5.血气分析 【特殊考虑】 海水溺水和淡水溺水的比较： 海水溺水：血容量减少，血浓缩，血钠、钙、 镁、氯离子增加，多因肺水肿、脑水 肿、和心力衰竭而死亡。 淡水溺水：血容量增加，血液严重被稀释，红细 胞被破坏，血钾增高，心室颤动常 见，多死于室颤、心力衰竭、肺水肿 和 脑水肿。 急诊处理(emergency treatment): 1.现场处理 恢复通气，清除呼吸道异物，开放气道， 口对口呼吸时吹气量要大。呼气时辅助按压 胸廓排气。 估计肺残留水多时应排肺水，方法是让 病人俯卧在救助者屈膝的大腿上，头低位按 压背部把呼吸道和胃内水吐出。也可把病人 背朝上扛在肩上，稍加抖动排水。 有条件的要给氧，呼吸困难者插管正压 给氧。 2.急诊室治疗 （1）轻病人神志清楚，无缺氧，正常，留院 观察，做一般对症处理。 （2）现场复苏未复跳者，转入进一步心肺 复苏。 （3）防治肺水肿，大量使用激素，输入白 蛋白，甘露醇。 （4）纠正电解质紊乱酸碱失衡。 对溺入海水者禁止输用盐水，可输5%葡 萄糖或血浆； 对溺入淡水者可用23%高渗盐水或全 血，低钙时输入10%葡萄糖酸钙。 （5）防治肾衰 （6）应用抗生素 （7）高压氧舱治疗 【预后告知】 所谓“第2次淹溺”系指淹溺后的1 2日出现迟发型水肿、ARDS、肺炎、溶 血、肾衰和DIC等而再次危及生命。 并发症与后症症：肺部感染，脑复苏失 败后遗症。 第五节 中暑(heatstroke) 发病机制(pathogenesy): 定义：高温引起机体体温调节 中枢障碍，汗腺分泌衰竭，水和电 解质大量丢失的疾病称为中暑。 临床表现(clinical manifestation): 轻症主诉头晕、头胀、四肢无力、胸 闷、多汗，精神不集中、动作不协调、热 体温正常或稍高。 1.热射病 高热，无汗，昏迷，体温突升 至40以上。嗜睡、血压下降、休克、心 力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性肾衰竭和 肝功能衰竭。 2.热痉挛 出现短时间剧烈疼痛，发生于 四肢、腹肌、面部肌肉，间歇发作。出 现急性腹痛。运动员或烈日下作业者好 发。 3.热衰竭 见于老年体衰怕热者。软弱、 乏力、口渴、头痛、厌食、恶心呕吐、 眩晕、面色苍白、皮肤湿冷、脉速、血 压降低。 辅助检查 (auxiliary examination): 1.血常规和血细胞比容 2.肝肾功能 3.心电图 4.电解质测定 【特殊考虑特殊考虑】 1.热射病：要与乙脑、菌痢相鉴别。 2.热痉挛：要与急腹症相鉴别。 3.热衰竭：要与低血糖、内出血所致 的休克相鉴别。 急诊处理(emergency treatment): 1.现场处置 脱离高温环境，休息，口服盐水，放于 阴凉通风处； 冷敷，冷水擦浴； 适时转送至医院。 2.急诊室处理 热射病的病死率高达530，需 紧 急 处理。 （1）降温：物理降温、药物降温 （2）呼吸循环支持 （3）防治多器官衰竭如肾衰竭、DIC等。 （4）对症治疗：镇静，抗生素应用，营养 支持，加强护理等。 教案导读 教学目的与要求： 1、了解蛇咬伤的临床表现 2、掌握蛇咬伤的急诊处理 3、熟悉电击伤的致伤机制 4、掌握电击伤的现场急救 5、了解电击伤的急诊室抢救措施 6、熟悉淹溺的伤害机制 7、熟悉淹溺的特殊考虑 8、掌握淹溺的急诊处理 9、熟悉中暑的急诊处理 教学重点： 蛇咬伤、电击伤、淹溺和中暑的急诊处理 教学难点： 淹溺的伤害机制 淹溺的特殊考虑 教学方法： 讲述谈话