王秋萍2016521济南儿童鼻病课件

王秋萍王秋萍 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 儿童上儿童上- -下气道炎症性疾病下气道炎症性疾病 对对“ “ 同同一气一气道道 同同一一疾病疾病”的再思考的再思考 2008/2010 ARIA 变应性鼻炎以及对哮喘的影响 Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma， 2014日本/2015美国AR指南 AR定义 特应性个体接触致敏原后由IgE介 导的介质(主要是组胺)释放,并有多 种免疫活性细胞和细胞因子参与的 鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。 南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心 咽喉气道反流性疾病诊治中心 对对“ “ 同同一气一气道道 同同一一疾病疾病”的再思考的再思考 2008GINAAS定义 ：哮喘由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构 细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒 细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分 (cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾病 2012GINA大量证据显示哮喘具有异质性 2014GINAAS定义：是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为 特征（伴不同基础疾病过程，存不同 “哮喘表型” ） 2015GINAAS定义：是多因素疾病，常以慢性气道炎症为特 征；包含随时间不断变化和加剧的呼吸道症状如喘息、 气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限 南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心 咽喉气道反流性疾病诊治中心 对对“ “ 同同一气一气道道 同同一一疾病疾病”的再思考的再思考 AR定义 特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质(主要是组胺) 释放,并有多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻黏膜慢 性炎症反应性疾病。(I型变态反应) AS定义 哮喘是种多因素疾病，常以慢性气道炎症为特征；包含 随时间不断变化和加剧的呼吸道症状如喘息、气短、胸 闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限 ARAR 单因素单因素 ASAS 多因素多因素 探讨共探讨共 性问题性问题 MDTMDT + + 精准治疗精准治疗 同一气道同一气道 同一疾病同一疾病 鼻炎鼻炎 ( ( AR+NAR)AR+NAR) 多因素多因素 巨大贡献巨大贡献 精准医疗（Precision Medicine）是以个体化医 疗为基础，将个人基因、环境与生活习惯差异 考虑在内的疾病预防与处置的方法 南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心 咽喉气道反流性疾病诊治中心 儿童儿童上下气道炎症重叠性疾病上下气道炎症重叠性疾病 粘滞病粘滞病 66%-100%（本研究/欧洲） 与哮喘重叠鼻部炎症的患病率与哮喘重叠鼻部炎症的患病率 成年哮喘患者中10% - 20%，伴息肉可达30% 40% 纤毛不纤毛不动动 综合征综合征 中耳炎中耳炎 扁桃体炎扁桃体炎 腺样体肥大腺样体肥大 鼻炎、鼻窦炎鼻炎、鼻窦炎 儿科最常见的耳鼻喉疾病儿科最常见的耳鼻喉疾病 30%伴哮喘 哮喘的患病率40% Shazo RD，Swain RE. Diagnosticcriteriafor Allergic fungal sinusitis.J Allergy ClinImmunol，1995， 约占总人口的5%，40% 有哮喘病史 Manning SC et al.Evidence of IgE-mediated hypersensitivity in allergic fungal sinusitis. Laryngoscope，1993，103：717-721 75-80哮喘伴鼻窦炎 中华哮喘杂志 年月第卷第期 上下气道慢性炎症性上下气道慢性炎症性 疾病关系密切疾病关系密切 NARESNARES (EOS(EOS增高增高性性NAR)NAR) EOSEOS性慢性鼻性慢性鼻- -鼻窦炎（伴息肉）鼻窦炎（伴息肉） 变应性、非变应性鼻炎变应性、非变应性鼻炎 变应性真菌性鼻变应性真菌性鼻- -鼻窦炎鼻窦炎 鼻息肉病鼻息肉病 阿司匹林不耐阿司匹林不耐 受三联征受三联征 南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心 咽喉气道反流性疾病诊治中心 变应性鼻炎变应性鼻炎 南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心 咽喉气道反流性疾病诊治中心 过敏原进入鼻腔引起了鼻粘膜，由IgE诱导的 EOS为主的 变应性炎症 什么什么是变应性鼻炎是变应性鼻炎？ 螨虫90% 钟南山 2009 中国主要中国主要的过敏原是什么？的过敏原是什么？ 南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心 咽喉气道反流性疾病诊治中心 首先是基因的因素 父母一方有变应性疾病，孩子过敏的风险约2040 父母双方同时有变应性疾病，孩子过敏的风险达5070 其次是环境因素 反复接触致敏原（过敏原激发） 再次是自身免疫系统不完善的因素 自身免疫系统发展不平衡 卫生学说 人为什么人为什么会会得得ARAR？ 南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心 咽喉气道反流性疾病诊治中心 疑点一： 卫生环境、经济条件 改善变应性鼻炎和哮喘发病逐年增加 疑点二： 孩子来自大家庭、早期入托、曾感染结核和麻疹发病率低 Th2 Th1 随随母体母体 出生后出生后 为什么越干净为什么越干净ARAR发病率越发病率越高？高？ 请让请让孩子接触各种环境孩子接触各种环境! 卫生学卫生学说说 南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心 咽喉气道反流性疾病诊治中心 ARIA2008 变应性鼻炎诊断依据 典型的过敏症状病史 （鼻漏、喷嚏、鼻塞、鼻痒） （四天/四周 间歇/持续 轻/中-重） 与其一致的诊断性检测结果 变应性 鼻炎？ 非变应性 鼻炎？ 实验室检查（ARIA） 过敏原皮肤试验 阳性 （阳性率大约80-85%） 过敏原皮肤试验 阴性 ARAR的确定诊断的确定诊断 喷嚏 鼻痒水 涕 鼻塞 粘膜苍白 粘 膜水肿 鼻痒眼痒鼻痒眼痒 喷嚏喷嚏 流流涕流泪涕流泪 鼻塞鼻塞 南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心 咽喉气道反流性疾病诊治中心 AGAR2015指南的看法 鼻炎哮喘间的关系鼻炎、哮喘发病率 鼻炎鼻炎 世界 AR1040% 中国 AR:11% 哮喘哮喘 全球3亿 中国1亿 流行病学流行病学 鼻炎伴哮喘 2040% 哮喘伴鼻5炎 28%8% 临床危害临床危害 鼻炎 增加哮喘发病风险 哮喘 发病率、急诊率 难治、难控 为什么为什么ARAR应应引起高度重视？引起高度重视？ 鼻炎不控制哮喘难控制！鼻炎不控制哮喘难控制！ ！南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心 咽喉气道反流性疾病诊治中心 儿童单纯儿童单纯ARAR对下气道的影响对下气道的影响 南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心 咽喉气道反流性疾病诊治中心 检测项目 气 道 检 测 项 目 周围血Eos% 血清总IgE eNO 诱导痰EOS 支气管激发试验 观察12周 观察点: 0、4、8、12周 血Eos(%)血总IgE(KU/L) 结果：儿童AR组外周血EOS比例和总 IgE 均高于对照组 呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 儿童儿童- -单纯鼻炎下气道受何影响单纯鼻炎下气道受何影响? ? 检测项目 气 道 检 测 项 目 周血Eos% 血清总IgE eNO 诱导痰EOS 支气管激发试阳 性 观察12周 观察点: 0、4、8、12周 诱导痰Eos(%)eNO(ppb) 结果：儿童AR诱导痰EOS比例和eNO均高于对照组 呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 儿童儿童- -单纯鼻炎下气道受何影响单纯鼻炎下气道受何影响? ? 呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 成人成人单纯支气管哮喘单纯支气管哮喘鼻部检测异常的发生率鼻部检测异常的发生率 单纯哮喘199例 鼻阻力异常 鼻灌洗EOS异常鼻激发异常 单纯哮喘Ctrl 单纯哮喘Ctrl 单纯哮喘Ctrl 76/199= 38.19%4/2763/199=31.65%2/4040/199=20.106/27 结果：单纯支气管哮喘患者鼻部异常的发生率约 89% 注：上述一项异常视为异常 控制鼻部炎症下气道炎症可改善吗？控制鼻部炎症下气道炎症可改善吗？ 1 2 实验组 布地奈德鼻喷 64 g, 1 puff bid 对照组 安慰剂 1puff bid 1 2 成人（AR） 儿童(AR) 实验组 布地奈德鼻喷 + 鼻腔生理盐水冲洗 对照组 安慰剂 + 鼻腔生理盐水冲洗 随机、双盲、平行、安慰剂对照临床试验 控制鼻部控制鼻部炎症下气炎症下气道可道可获改善获改善？ 儿童入组标准： 1、既往无哮喘病史并符合以下条件之一 1）诱导痰细胞学分类EOS比例2.5% 2） eNO20 ppb 实验组29例 对照组27例 实验组30例 对照组25例 呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 检测项目 气 道 检 测 项 目 周血Eos% 血清总IgE eNO 诱导痰EOS 支气管激发试验 观察12周 观察点: 0、4、8、12周 结果：12周INCS鼻部治疗 可以可以 改善eNO的水平 儿童儿童控制控制鼻部炎症下气道可获改善？鼻部炎症下气道可获改善？ 呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 检测项目 气 道 检 测 项 目 周血Eos% 血清总IgE eNO 诱导痰EOS 支气管激发试验 观察12周 观察点: 0、4、8、12周 EOS 阳性率 实验组对照组 基线 65.50% 66.70% 4周27.60% 66.70% 12周17.20% 55.60% 结果：4 周INCS治疗可显著降低显著降低 诱导痰中EOS阳性率 儿童儿童控制控制鼻部炎症下气道可获改善？鼻部炎症下气道可获改善？ 呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 ARAR治疗的目标是什么？治疗的目标是什么？ AR的疗效评估标准：由“治愈”修订为“控制” 控制的标准是什么？控制的标准是什么？ 控制的标准 用药2-4周后 TNS的VAS评分5 并且能持续好转 呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 ARAR治疗方案的个体化治疗方案的个体化 单纯持续性中-重度变应性鼻炎（螨+） 基本治疗方案 冲洗鼻腔 内舒拿 1喷 1-2次/日 （症状控制后每三个月递减） 开瑞坦10mg(6天) 鼻痒、喷嚏严重 开瑞坦延至20天或至症状完全消失 鼻塞严重 减充血剂舌下 好于不做 特异性免疫治疗选择的时机？特异性免疫治疗选择的时机？ 疗效不佳 不能减量 慢性咳嗽、哮喘等 父、母（50%）、父+母（80%） 鼻部炎症：EOS(鼻涂片、灌洗) 气道炎症：FENO、 诱导痰EOS 免疫系统：血IgE 、血EOS 嗜酸细胞低是信号之一（血+分泌物） 呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所 南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心 项目正常值 鼻与 气道 检测 项目 FeNO 25ppb 支气管激发试验FEV1较基础值下降20为阳性 小气道指标MMEF、MEF75、MEF5、MEF25 诱导痰EOS2.5% 鼻分泌物图片EOS12周 Ib 基于至少一项临床对照实验的证据 局部抗生素 IIa口服抗生素短期治疗2周IIa 基于至少一项非随机临床对照实验的证据 IIbIIb 基于至少一项类实验研究的证据 III粘液溶解药 III 基于非实验性、描述性研究如，比较研究 ，相关性研究和病例研究的证据 IV口服类固醇 IV 基于专家委员会或经验丰富的临床作者的 观点而提出的证据 20142014指南：药物治疗指南：药物治疗已已达成的共识达成的共识 11、鼻用类固醇治疗PCRS有效 12、鼻盐水冲洗治疗PCRS有效 南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心 咽喉气道反流性疾病诊治中心 PCRS越来越理解为是一个多因子的过程，变应性是最重要的原因 （细菌因素在众多PCRS研究中只有1个表明与细菌有关） 20142014指南：药物治疗的重要观点指南：药物治疗的重要观点 PCRS治疗更多的是关注于局部治疗 支持鼻内糖皮质激 素单独使用或适当 结合抗生素 2 2 3 3 每日一次的鼻盐水 冲洗可作为正规 PCRS治疗，之后 作为一线治疗而 长期使用 盐水冲洗有助于 清除分泌物 病原体和碎片 著改善生活质量和 CTLund-Mackay评分 1 1 南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心 咽喉气道反流性疾病诊治