医院感染目标性监测课件_2

医院感染目标性监测 湖北省医院感染监控中心 华中科技大学同济医学院附属同济医院 熊薇 我国医院感染目标性监测现状 n多数单位的医院感染本底数据监测阶段已 经完成。但是仍在做综合性监测。目标性 监测较少。 n深层次目标性监测缺少，不少重要问题没 有明确，影响薄弱环节的暴露和进一步采 取措施 n没有充分时间开展更重要的医院感染干预 措施 n目标性监测主要还是“结果”的监测： -医务人员手指带菌状况监测 -手术部位感染的发病率 -医院感染发病率 n真正意义上的“过程”的监测还很少： 即对“病人的照顾实践”过程的监测，发现问 题，及时采取干预措施解决问题 n一切活动的安排要有利于“增加病人和医务 人员免受医院感染的安全性，减低医院感 染发病率” 监测目标不明确 不做综合性监测、常规的环境学监测， 就不知道该做什么了。 怎么做好医院感染目标性监测？ 明确监测目的-不是为了监测数据而监测 监测的目的： n提供医院感染的本底率，比较医院内部或医院之间 的医院感染率 n及时发现和鉴别医院感染暴发 n说服医务人员遵守医院感染控制的规范和指南 n减少医院感染的危险因素 n确保医疗器械用品的安全使用 n评价消毒方法、消毒器械的消毒灭菌效果 n流行病学调查 n评价感染控制措施的效果 n满足制定医院感染控制政策的需要 n为医院在医院感染方面受到的指控提供辩护依据 改变监测理念-了解监测要求的变化 n变全面综合性监测为目标性监测。 n变结果监测为过程监测。 n变降低感染率为零宽容。 *11 由关注“结果”的监测转向关注“过程”的监测 n医务人员手指带菌数 量监测 n手术部位感染的发病 率 n医院感染发病率 n常规的环境微生物学 监测 n医务人员手卫生依 从性监测 n预防SSI的措施执行 ，如抗生素应用 n减少医院感染的措 施执行情况(如三种 导管使用过程) n医院环境清洁的监 测 结果监测不能有效避免医院感染的暴发 n重结果监控 n医院感染发病率 nI类切口感染率 n医院感染漏报率 n轻过程监控 n围术期抗菌药物使用方法 n手卫生依从性 n吸痰过程的无菌操作 欲得好结果，先谋好过程 n“过程方式”Process Approach是新版 ISO9000-2000中最为强调的一部份 n任何工作均在过程中完成 结果监测与过程监测的辩证关系 n结果监测和过程监测是相互关联的，互为 转换的 n通过结果监测找到重点部门、重点科室、 重点人群及危险因素，探讨新的干预方法 、措施 n通过过程监测实施干预措施，达到降低感 染率的结果 n结果的监测中包含了对过程的监测 n用正确的数据去干预临床过程 v通过正确的监测，得到正确的数据 v干预、改变临床操作过程 v降低感染率 感染控制新观念 零宽容 （Zero Tolerance） n2007年第34届美国医院感染年会（APIC） 上提出 “零宽容” n“零宽容” 是指我们对待每一个医院感 染都要当作它永远都不该发生那样去 追根溯源 “零宽容”的意义 n“零宽容”意味着发生了可预防的HAIs不再是“可接 受”的；仅仅低于国家平均感染水平并不足够好 n“零宽容”不仅意味着降低“率”，更在于尽可能避 免每个可预防HAIs案例的发生 医院感染零发病-零宽容 n相当多的医院感染是可以预防的，至少 n5075的导管相关血流感染（CR- BSI） n50的呼吸机相关肺炎（VAP） n50的手术部位感染（SSI） n6090的MRSA引起的感染 n。 Broviac associated bloodstream infections （导管相关血流感染） NICU 208天没有1例血流感染（2006-2007） 0 5 10 15 20 25 30 35 2005-June 2005-July 2005-Aug 2005-Sep 2005-Oct 2005-Nov 2005-Dec 2006-Jan 2006-Feb 2006-Mar 2006-Apr 2006-May 2006-Jun 2006-July 2006-Aug 2006-Sep 2006-Oct 2006-Sep 2006-Nov 2006-Dec 2007-Jan 2007-Feb 2007-Mar 2007-Apr 2007-May rate/1000 Broviac days 1973年Broviac等报道了1种 全硅塑右心房导管在前胸壁 通过经皮锁骨下隧道放置 56个ICU的呼吸机相关肺炎 掌握监测要点-采集有用的数据 n系统地、积极地和同步地采集数据。 n针对高危人群、高发感染部位进行监测。 n采集监测目标所需要的数据。 n分析监测数据，用数据说话。 n干预临床操作过程。 感染监测：不要做垃圾数据的奴隶 ！ 医院感染监测资料来源 1.微生物室每日报告 2.发热病人资料 3.使用抗菌药物病人病历 4.隔离病人病历 5.护士与病人日访 6.尸体解剖记录 7.定期查阅工作人员医疗记录 需要特别注意收集以下信息： （1）已明确具有感染危险性的器械使用情 况或诊断、治疗、护理操作情况（如留置 导尿管、血管内导管、机械通气、手术操 作等）； （2）发热的记录或其他与感染有关的临床 症状与体征； （3）抗菌药物治疗情况。 感染控制人员、实验室人员和临床医 务人员的持续有效的合作，可促进信 息交流，提高资料的质量。 怎样实施目标性监测 1.这是个重要问题吗？ 是什么，为什么？ 多专业的控制人员 2.描述并理解这一 问题？ 目标性监测 3. 怎样改变局面？ 多专业的控制人员 教育 反馈 新方案 新产品 4.这种改变是否有 效？ 再测量 Adapted from: Richards C, et al. Emerg Infect Dis 2001 掌握监测方法-目标性监测的成功周期 第一步-找出危险险所在 n感染控制护护士和医生每天查查看微生物学报报 告 n定期查阅过查阅过 去的监测监测 数据 n列出作为为目标标性监测监测 的潜在感染或人群 第二步-确定目标 n感染控制人员员基于以下一个或多个标标准 选择选择 目标标性监测监测 的医院感染 选择选择 作为为目标标性监测监测 的过过程 或结结果的标标准 n感染控制计划的目的 n感染并发发症的危险频险频 度或水平 病区 患者人群 操作 服务务 n发发病率, 死亡率, 费费用 n预预防的可能性 第三步-统统一标标准 n ICP 应应用标标准的、一致的和认认可的标标准， 对对第二步决定的与感染有关的过过程或结结局 进进行数据收集 一定时时期内持续认续认 真的监测监测 一定时时期内同样样的定义义 目标性监测：方法 n仅收集必要的数据 n得到有意义的信息 这样您可以做到 n进行有意义的干预 n采取措施减少感染 n改善患者的医疗护理 目标性监测的成功周期 1.这是个重要问题吗？ 是什么，为什么？ 多专业的控制人员 2.描述并理解这一 问题？ 目标性监测 3. 怎样改变局面？ 多专业的控制人员 教育 反馈 新方案 新产品 4.这种改变是否有 效？ 再测量 Adapted from: Richards C, et al. Emerg Infect Dis 2001 过程的目标监测 抗生素预防手术部 位感染的时机选择 NLM Archives 1.这是个重要问题吗？ 是什么，为什么？ n外科不合理的预防使用抗微生物药 物是一种主要的感染危险 n患者暴露于不必要的毒性 n增加耐药性 n过量或不适当的抗菌谱使用并不 能降低手术伤口感染的发生率 理想的预防使用方法 n理想的预防性应用 -有效地杀灭可能污染伤口的病原菌 n在潜在的污染期间保持足够的浓度 n短时给予以减少并发症，耐药及费用 Targeted Process Surveillance Timing of Perioperative Antimicrobial Prophylaxis Classen DC, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281 Incision Hours before incision Hours after incision Antibiotic Administered 围手术期抗微生物药物预防应用的时机 Classen DC, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281 2. 针对该问题进行目标性监测 1) 手术切口前一小时 接受预防性抗生素的患者比例 术前1小时使用抗生素的人数 使用抗生素的所有病人数 2. 针对该问题进行目标性监测 2) 手术结束后24小时内停用抗生素的患 者比例 术后24h内停用抗生素的人数 使用抗生素的所有病人数 2. 针对该问题进行目标性监测 3)同时监测手术部位感染率(如果 已经有本底就不需要做) 3. 怎样改变 n多专业的感染控制人员监测抗生素的 使用情况：现状和期望的情况 n重新设计抗生素的及时应用制度 n培训护理和手术室人员以及麻醉师和 外科大夫 n在病历上记录时间 4.改变是否有效再监测 n在新的改良操作开始后的3个月 内重新测量2个变量 n测量手术部位感染率 结论 n目标性监测的结果监测和过程监测是相互 关联的，互为转换的 n通过结果监测找到重点部门、重点科室、 重点人群及危险因素，探讨新的干预方法 、措施 n通过过程监测实施干预措施，达到降低感 染率的结果 n统一的监测只能是上报结果的监测，但是 在监测中包含了对过程的监测 目标性监测的成功周期 1.这是个重要问题吗？ 是什么，为什么？ 多专业的控制人员 2.描述并理解这一 问题？ 目标性监测 3. 怎样改变局面？ 多专业的控制人员 教育 反馈 新方案 新产品 4.这种改变是否有 效？ 再测量 Adapted from: Richards C, et al. Emerg Infect Dis 2001 成功监测的案例 n在西班牙的一所950床的教学医院，在1995 年2008年期间，对MRSA进行监测和干预 ，通过长期的观察总结，对降低医院MRSA 的感染产生了显著的影响和长期的影响。 干干预 n在上图中，干预措施的第一阶段，对所有 定植感染MRSA的患者使用接触隔离和清洁 消毒措施（1997.1全部开始实施）； n第二阶段，在临床流行病学基础上，确定 MRSA传播的病房，对这些病房的MRSA定 植的患者和医护人员进行主动监测，并且 去除定植（1999.1全部开始实施）； n第三阶段，对所有长期住院病人或其他医 院MRSA定植患者进行主动监测，并采取相 应措施（2001.1全部开始实施）。 n在后来的8年时间里，MRSA的感染率始终 保持在0.07例/1000个住院日的低水平。 search and destroy主动发现并摧毁 ICU医院感染监测 ICU医院感染监测方法 n监测对象：从病人入住ICU开始直到病人 出院或出ICU 48小时止，对所有病人进行 监测。感染必须发生在ICU，即病人住进 ICU时，感染不存在也不处于潜伏期；ICU 病人转移到其他病房后，48小时内确定的 感染仍属ICU感染。重点是使用血管导管 、呼吸机及导尿管的病人 。 ICU医院感染监测方法 n监测方法： 1. 凡有上述ICU病人均在监测之列，每日观 察病人情况，及时发现有无感染发生，如 有感染发生，需确定是否与插管有关，根 据诊断标准确定诊断，并填写“ICU院内感 染病例登记表(表1)”。 2. 每个被监测的ICU，每日填写“ICU病人日 志（表2）”和“ICU临床病情等级病人数登 记表（表3）”。 表1 ICU医院感染病例登记表 n监测年月：200 年 月 日 病历号： 姓名： n性别：男 女 年龄： n诊断：1. n 2. n 3. n转归：治愈、好转、未愈、死亡、其他 n感染日期：200 年 月 日 感染部位： 感染 科别： 标准科别： n相关性：呼吸机、泌尿道插管、动静脉插管 n标本名称： 送检日期：200 年 月 日 n病原菌名称：1. n 2. n 3. n抗菌药物名称： 药敏结果：S I R 日期“新住 进” 病人数 在住 病人 数 留置导尿 管病人 数 动静脉插 管病人 数 使用呼吸 机病人 数 1 2 3 . . . 合计病人 天数 导管天数导管天数导管天数 ICU病人日志（表2） n“新住进病人数”指当日新住进ICU的病人数 ； n“在住病人数”指当日住在ICU的病人，包括 新住进和已住进ICU的病人； n留置导尿管、动静脉插管和使用呼吸机的 病人数，指当日应用该器械的病人数。 ICU监测病人临床病情分类标准及分值 分类级别分值 分类标准 A级 B级 C级 D级 E级 1分 2分 3分 4分 5分 只需要常规观察，而不需要加强护理和治疗，（包括手 术后只需要观察的病人）。这类病人常在48小时内从 ICU中转出 病情稳定，但需要预防性观察，而不需要加强护理和治 疗的病人，例如某些病人因需要排除心肌炎、心肌梗死 以及因需要服药而在ICU过夜观察 病情稳定，但需要加强护理和（或）监护的病人，如昏 迷病人或出现慢性肾衰竭的病人 病情不稳定，需要加强护理和治疗，并且还需要经常评 价和调整治疗方案的病人。如心律不齐、糖尿病酮症酸 中毒（但还未出现昏迷、休克、DIC） 病情不稳定，而且处于昏迷或休克，需要心肺复苏或需 要加强护理治疗，并且需要经常评价护理及治疗效果的 病人 监测方法和流程 每日进行观察、 记录收集资料 及时进行正确的培养 及时发现疑似病 例（初步诊断） ， 确定诊断 送培养 疑似病例 临床观察 及时进行正确的诊断 感染率的计算 感染患者（例次）数 病例(例次)感染发病率（%）x100% 处在危险中的患者数 感染患者（例次）数 患者(例次)日感染发病率（）x1000 患者总住院日数 特定部位导管相关性感染人数 导管相关性感染发病率 = -1000 导管总日数 导管使用日数 导管利用率 = -1000 患者总住院日数 总器械使用日数 总器械使用率= -1000 患者总住院日数 每周根据临床病情分类标准评定的患者总分值 n平均病情严重程度（分） n 每周参加评定的ICU患者总数 n n 患者(例次)感染率 n调整感染发病率 n 平均病情严重程度 院感专职人员、ICU人员与微 生物实验室人员的配合 医院感染监测既是控制医院感染的眼睛，又是控制 医院感染的重要手段之一，也是评价控制医院感染效 果的重要工具。 -卫生部医院感染管理办法释义 n在医院感染监测工作中，最为重要的是监测 结果的准确性、客观性，并使监测工作与采 取的预防、控制措施相结合。 + 如何做好ICU医院感染的目标性监测呢？ 1.有效沟通 2.组织培训 3.明确人员职责 4.成立项目小组 1. 有效沟通 n只有与人良好的沟通， 才能为他人所理解； n只有与人良好的沟通， 才能得到必要的信息； n只有与人良好的沟通， 才能获得他人的尽力相助。 研究表明，我们 工作中70%的错误是 由于不善于沟通，或 者说是不善于谈话造 成的。 理解理解信息信息相助相助 沟通的关键词 这是沟通吗？ 有效吗？ n我已经跟他讲了，听不听我怎么知道！？ n我们开会转达了，文件也发了，落实没问题的！ n这个人没法交，什么事儿都是他对。 n没有合理用药是医生开方的毛病，为什么不找他！ ？ n我看不上他，懒得搭理。 n什么检查，不就是挑毛病嘛！ 这是沟通 障碍障碍 向上沟通渠道 向下沟通渠道 平行沟通渠道 我院向上沟通方式： 1、三办会 2、文件及报告 3、科室工作汇报和通报。 我院平行沟通方式： 1、宣传图 2、医院感染简讯 3、日常交流、信息传递 我院向下沟通方式： 1、 工作内容的描述 2、 应该遵循的政策、程序、规章等 3、少用，避免居高临下感 2、组织培训 首先是一些理论 3、明确人员职责 n临床医生 n负责ICU病人的观察，及时发现疑似病例，对所有疑似病例 均要进行培养、诊断，判断感染与插管的相关性。 n临床护士 n配合医生观察病例，有疑似病例可提示医生进行培养，按照 规范操作进行标本采集。完成导管使用的填写。 n目标 n提高院内感染患者诊治过程中标本送检率和送检标本合格率 n掌握导管相关性感染的正确诊断方法和流程 n促进临床合理使用抗菌药物 n提高临床医务人员控制院内感染的意识 n微生物医生 n按规范进行标本检验。 n目标 n提高微生物实验室的检验技能，提高检出率 n院感人员 n负责收集疑似病例的资料，完成感染病例的 填写。 n目标 n提高感控人员对院内感染监测及进行临床干 预的技能 The surveillance loop Event Action Data Information Health care system Surveillance centre Reporting Feedback, recommendations Analysis, interpretation 4、成立项目小组 形成团队文化 优 良 团 队 优 秀 团 队 品 牌 团 队 组织 起来 管理 起来 学习 起来 追求卓越 要要 “ “歌功颂德歌功颂德” ” 医务人员 品牌团队的三个共同特征 n医务人员都彻底了解医院的愿景、精 神、服务、管理、经营等理念观念。 n各级管理者和不同岗位的员工都明确 本人和别人所扮演的角色。 n医务人员的职业态度、行为和医院战 略目标之间有非常强的关联性。 品牌团队的心 理契约 心 有 灵 犀 一 点 通 n有效沟通 领导重