中国高血压防治指南2012ppt课件

中国高血压防治指南 解读 （2012基层版） 延安大学附属医院内分泌科 李亚 主要内容 基层层版指南出台的背景和意 义义 基层层版指南的主要内容解读读 考核评评估标标准 如何遵循基层层版指南 主要心血管疾病现患人数 脑脑卒中700万 心肌梗死 200万 心力衰竭 400万 肺心病500万 风风心病250万 中国心血管病报告2005 心血管疾病是头号杀手 我国约约80%的城市居民和70%的农农村居民 死于心脑脑血管疾病、恶恶性肿肿瘤和呼吸系统统 疾病，仅仅心脑脑血管疾病每年导导致300万人死 亡，占全部死亡原因的40左右，是我国 居民的头头号杀杀手。 主要心血管疾病死亡 医疗费增长速度 中国心血管病报告2005 心血管病事件链 危险因素 血脂异常 高血压 糖尿病 吸烟 肥胖 (中心性肥胖) 心室扩大 动脉粥样硬化 和左心室肥厚 冠心病 心肌缺血 冠脉血栓形成 心肌梗塞 （脑卒中） 终末期心脏病 心力衰竭 心源性 猝死 重塑 心律失常和心肌坏死 Victor Dzau, Braunwald E, 1991 造成的全球心血管疾病负负担的6个主要危险险因素 (WHO)（归归因危险险度 ） SBP115mmHg 45% 胆固醇3.8mmol/L28% 水果和蔬菜21kg/m215% 烟草12% 不活动11% 收缩压大于 115mmHg 45% 胆固醇超过 3.8mmol/L 28% 烟草12 Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effects 中国35-64岁岁人群队队列人群31728人（1992-2002 ） 基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR) SBP 50% 35-45% 20-25% MIStrokeCHF -0 -20 -40 -60 单纯收缩压升高 (%) 0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50 (%) 脑卒中 冠心病 总死亡 心血管 死亡 非心血管 死亡 致死和致残事件死亡率 收缩压和舒张压均升高 脑卒中 冠心病 总死亡 心血管 死亡 非心血管 死亡 致死和致残事件死亡率 降压治疗的临床获益 ESH-ESC Hypertension Guidelines. J Hypertens. 2003. Tao SC,et al. Chin M J.1995;108:483-489 Gu DF, et al. Hypertension.2002;40:920-927 中国居民营养与健康状况调查报告。人民卫生出版社 高血压患者知晓率、治疗率和控制率 中国与美国比较 1991 2000 中国 美国 高血压社区规范化管理-HCC 的主要内容 l 规规范化健康教育 l 规规范化检检出高血压压、评评估，危险险分层层 l 规规范化分级级管理（随访访，检查检查 ） l 规规范化治疗疗：非药药物疗疗法 药药物治疗疗-长长期平稳稳降压压 l 规规范化测测量血压压 l 规规范化考核，评评价效果 HCC：高血压社区管理后血压控制率（%） 首钢地区控制高血压 心脑血管病标化发病率(1/10万） (年) 卫卫生部2010年卫卫生工作要点 -新医改 （卫卫生部网站） 开展慢性病及相关危险因素监测，推广慢性病基 层防治指南，推动规范化管理。 国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方 案（2009-2011年）明确规定，制定基本公共卫 生服务项目，明确服务内容。从2009年开始，为 高血压、糖尿病人群提供防治指导服务。 高血压的诊断评估 高血压压基本定义义 l高血压压是一种以动动脉血压压持续续升高为为特征的进进行 性心血管损损害的疾病; 是最常见见的慢性病；是心 脑脑血管病最主要的危险险因素。 l经经非同日（一般间间隔2周）三次测测量，血压压140 和/或90mmHg，可考虑诊为虑诊为 高血压压。 初诊诊高血压压的检查评检查评 估（1） 病史采集 病史 个人史 既往史 家族史 社会心理因素 体格检查检查 年龄龄、性别别 测测血压压，老年人坐立位 测测身高体重，腰围围 心率、心律 大动动脉搏动动、血管杂杂音 初诊高血压的检查评 估（2） 实验实验 室检查检查 基本要求：尿常规规、血钾钾、血红红蛋白 常规规要求：血常规规、血肌酐酐、空腹血脂、血糖、 尿酸，心电图电图 ，眼底，超声心动图动图 必要时检查时检查 ：颈动颈动 脉超声、尿蛋白、尿微蛋白、胸片， PWV 靶器官损损害表现现 心脏脏：心悸、胸痛、心杂杂音、下肢肿肿 脑脑和眼：头晕头晕 、视视力下降、感觉觉和运动动异常 肾脏肾脏 ：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块肿块 周围围血管：间间歇性跛行，四肢血压压、脉搏、足背动动脉搏动动 在诊诊断高血压压和确定治疗疗方案之前，必须须用标标准的 测测量方法进进行测测量。 至少经过经过 两次不同日血压测压测 量，每次测测量三次，取 其平均值值，并经经一定时时期的观观察，达到诊诊断标标准， 方可诊诊断。 曾确诊为诊为 高血压压，现现服用降压药压药 ，血压值虽压值虽 正常 ，仍为为高血压压。 排除继发继发 性高血压压。 诊断高血压时注意事项 排除继发性高血压 （继发性高血压占高血压总数的5-10%） 常见继发见继发 性高血压压： 肾脏肾脏 病 肾动肾动 脉狭窄 原发发性醛醛固酮酮增多症 嗜铬细铬细 胞瘤 大动动脉疾病 药药物引起的高血压压 以下几种情况应应警惕继发继发 性高血压压的可能： 发发病年龄龄小于30岁岁； 高血压压程度严严重（达3级级以上）； 血压压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发发作，或低血钾钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏肾脏 疾病史； 阵发阵发 性高血压压，发发作时时伴头头痛、心悸、皮肤苍苍白及多汗等 ； 下肢血压压明显显低于上肢，双侧侧上肢血压压相差20mmHg以上 ； 降压压效果差，不易控制。 排除继发性高血压 血压水平的定义和分级 级级 别别收 缩缩 压压（mmHg） / 舒 张张 压压（mmHg） 正常血压压120和80 正常高值值120139和/或8089 高血压压140和/或90 1级级高血压压（轻轻度） 140159和/或9099 2级级高血压压（中度） 160179和/或100109 3级级高血压压（重度） 180和/或110 单纯单纯 收缩缩期高血压压140和90 注：、本表与2005中国高血压压防治指南相同；、若患者的收缩压缩压 与 舒张压张压 分属不同级别时级别时 ，则则以较较高的级别为级别为 准；、单纯单纯 收缩缩期高血压压也 可按照收缩压缩压 水平分为为1、2、3级级。 高血压患者危险分层的评估指标（1） 询问询问 病史和简单简单 体检检： 基本要求 常规规要求 测测量血压压，分为为1、2、3级级 肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm 性别别，年龄龄 正在吸烟 已知血脂异常 缺乏体力活动动 早发发心血管病家族史 脑脑血管病 病史 心脏脏病病史 周围围血管病 肾脏肾脏 病 糖尿病 基本要求 ：最低要求完成的简单简单 体检检和问诊问诊 （乡乡村卫卫生所，社区卫卫生服务务站 ） 高血压患者危险分层的评估指标（2 ） 实验实验 室检查检查 基本要求 常规规要求 空腹血糖7.0mmol/L 心电图电图 （左室肥厚） 血肌酐酐：男115umol/L（1.3mg/dL）; 女107 umol/L（1.2mg/dL） 尿蛋白 尿微量白蛋白30mg/24h， 或白蛋白/肌酐酐比: 空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L； HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/ 眼底 X线线胸片 超声(颈动颈动 脉内膜增厚或斑块块， 心脏脏左室肥厚) 动动脉僵硬度（PWV12m/s） 其它必要检查检查 ：选择选择 性检查项检查项 目； ：应应当检查项检查项 目；常规检查规检查 ：社区卫卫生中心 根据心血管总总体危险险量化估计预计预 后 危险险度分层层表 血压压（mmHg） 其它危险险因素、 1级级高血压压 2级级高血压压 3级级高血压压 靶器官损损害 SBP140159 SBP160179 SBP180 和疾病史 或DBP9099 或BP100109 或DBP110 ：无其它危险险因素 低危 中危 高危 ： 1-2个危险险因素 中危 中危 高危 ： 3个危险险因素、 高危 高危 高危 靶器官损损害 并存的临临床疾患 注：SBP为为收缩压缩压 ，DBP为为舒张压张压 ；本基层层指南将中国高血压压指南（2005 年修订订版）的高危和很高危分层层合并为为高危 简化危险分层项目内容 项项目高血压压分级级危险险因素靶器官损损害临临床疾患 分层项层项 目 的内容 1级级：140- 159/90-99 2级级：160- 179/100-109 3级级： 180/110 年龄龄55岁岁 吸烟 血脂异常 早发发心血管 病家族史 肥胖 缺乏体力活 动动 左室肥厚 颈动颈动 脉内膜 增厚，斑块块 肾肾功能受损损 脑脑血管病 心脏脏病 肾脏肾脏 病 周围围血管病 视视网膜病变变 糖尿病 初诊或转诊来的高血压评估处理 1、 初诊诊高血压压： l初诊诊的3级级高血压压： 立即药药物治疗疗； 可疑急症的转转上级级医院； 2周内多次测测量血压压 l初诊诊的1-2级级高血压压： 伴头晕头晕 ：小剂剂量单药单药 治疗疗 未伴症状：随访观访观 察412周 412周内多次测测量血压压 2 转诊转诊 来的高血压压： 了解基本情况 血压压达标标维维持治疗疗 血压压未达标标测测量血压压，查查明原 因调调整治疗药疗药 ：原药药加量或两种 药联药联 合；换药换药 ； 初诊高血压的评估干预流程 初诊高血压 评估其他危险因素、 靶器官损害及兼有临床疾患 高危中危低危 立即开始 药物治疗 随访监测血压及其他 危险因素1个月 随访监测血压及其 他危险因素3个月 收缩压140 舒张压90 收缩压140 和舒张压90 收缩压140 或舒张压90 收缩压140 和舒张压90 开始药物治疗继续监测 考虑药物治疗继续监测 注明：家庭自测血 压平均值比诊室低 5mmHg(即家庭135/85 相当于诊室的 149/90mmHg)； 开始生活方式改善 诊室或（家庭 ）多次测血压 诊室或（家庭 ） 多次测血压 高血压治疗目标 高血压压治疗疗主要目标标是血压压达标标，以便最大限 度地降低心脑脑血管病发发病率及死亡率； 个体化目标标血压压： 在治疗疗高血压压的同时时，干预预患者检查检查 出来的 所有危险险因素，并适当处处理病人同时时存在的各 种临临床情况。 降压需长期达标 降压压达标标标标 准 普通高血压压患者血压压降至140/90 mmHg以下； 老年（65岁岁）高血压压患者的血压压降至150/90 mmHg以下； 年轻轻人或糖尿病、脑脑血管病、稳稳定性冠心病、慢性肾肾病患者血压压 降至130/80 mmHg以下。 如能耐受，以上全部患者的血压压水平还还可进进一步降低，建议议尽可 能降至120/80mmHg以下。 血压压低限值值 降压压治疗疗的血压压低限值值尚未确定，但冠心病或高龄龄患者舒张压张压 低 于60mmHg时应时应 予以关注 高血压的药物治疗 8血压压是决定并发发症最基本的因素（年 ）。 8临临床转归转归 与降压压幅度有关（研究）。 8严严格控制血压压是预预防心血管并发发症的关键键。 高血压压的诊诊断一旦确立，尽早进进行降压压治 疗对疗对 于并发发症的预预防十分重要（ ）。 高血压药物治疗 高血压药压药 物治疗疗的原则则： 小剂剂量开始 多数终终身治疗疗、避免频频繁换药换药 合理联联合、兼顾顾合并症 24小时时平稳稳降压压，尽量用长长效药药 个体化治疗疗 常用降压药的种类 当前用于降压压的药药物主要有以下五类类： 钙钙拮抗剂剂 血管紧张紧张 素转换转换 酶抑制剂剂(ACEI) 血管紧张紧张 素II受体拮抗剂剂(ARB) 利尿药药 受体阻滞剂剂 低剂剂量复方制剂剂 各类降压药选择参考 分 类类 适 应应 症禁忌症 强 制 性 可 能 利尿剂剂（噻嗪类噻嗪类 ） 充血性心力衰竭 老年高血压压 单纯单纯 收缩缩期高血 压压 痛风风 妊娠 利尿剂剂（袢利尿 剂剂） 肾肾功能不全 充血性心力衰竭 利尿剂剂 (抗醛醛固 酮药酮药 ) 充血性心力衰竭 心肌梗死后 肾肾功能衰竭 高血钾钾 受体阻滞剂剂 心绞绞痛 心肌梗死后 快速心律失常 充血性心力衰竭 妊娠 2-3房室传导传导 阻滞 哮喘 慢性阻塞性肺病 周围围血管病 糖耐量低减 经经常运动动者 或运动员动员 高血压药物治疗步骤 第一步：单药应单药应 用 选择选择 一种一线药线药 物，从小剂剂量开始，逐步达到有效剂剂 量。 第二步：二联联用药药 选择选择 二种一线药线药 物合用，各自从小剂剂量开始，逐步达到 有效剂剂量。 第三步：多联联用药药 选择选择 多种一线药线药 物，从小剂剂量开始，逐步达到有效剂剂 量。 但单单一用药仅药仅 使40患者达标标。 联联合用药药可使60%-80%的患者达标标。 JNC7，2级级高血压压以上或高于目标值标值 20mmHg以上的 患者，需联联合用药药。 ESC/ESH ，对对于血压压水平在2-3级级、危险险分层层属于高 危的患者，起始治疗疗就应该选应该选 用联联合治疗疗。 高血压压合并多种其他情况时时，需要联联合用药药。 固定复方制剂剂使用方便，有利于提高治疗疗依从性。 如何使血压控制达标 通常需要2种或2种以上不同降压压机制的 药药物联联合治疗疗。 联联合治疗时疗时 ，噻嗪类噻嗪类 利尿剂剂能明显显改 善血压压控制达标标率。 固定剂剂量联联合制剂剂提高长长期治疗疗依从性 和持续续性，有利于血压压控制达标标。 联合用药方式 采取各药药的按需剂剂量配比处处方，其优优点是可 以根据临临床需要调调整品种和剂剂量 采用固定配比复方，其优优点是方便，有利于 提高病人的依从性。 传统传统 复方制剂剂：复降片、降压压0号、珍菊片 ； 两种药物联合参考方案 实线表示证据支持或推荐使用的组合; 虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合 高血压初始小剂量单药或小剂量两种 药联合治疗选用流程参考图 明确高血压 血压160/100mmHg或/和（或） 低危患者，部分中危患者 血压160/100mmHg或/和（或） 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病） C A D B C+A A+D C+D C+B F F C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B A+D+ C+A+D C+A+B A+D+可再加其它降压药，如可乐定等 注：A：ACEI或ARB；B：小剂量阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量噻嗪类 利尿剂； 受体受体 阻滞阻滞剂剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；F：固定复方制剂。第一步药 物治疗后血压未达标者