心脏再同步联合pci治疗缺血性心肌病顽固性心衰韩雅玲

心脏再同步联合PCI治疗缺血 性心肌病顽固性心衰 全军心血管病研究所 沈阳军区总医院 心内科 韩雅玲 内 容 n缺血性心肌病（Isehemic Cardiomyopathy，ICM） 流行病学 nICM的诊断标准、临床特点 nICM的器械治疗策略 nICM防治经验-PCI联合CRT疗效 心衰 = 癌症 Coronary heart disease statistics: heart failure supplement., BHF 2002, Based on Quinn M et al. ONS 2001 83: 505-510. NHL= Non-Hodgkins lymphoma 400,0005.85 million200,000 每年新发病例心衰患病总数年死亡率 China 580,0006.5 million300,000Europe Congestive heart failure worldwide markets, clinical status and product development opportunities. New Medicine, Inc. 1997:1-40. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2003 312003 31（1)1)：3-63-6 心衰是全球性的心血管疾病 nCHF流行病学 世界范围,共约 2.2亿 美国, 共约5 百万 n发病率 世界范围, 每年新增2 百万 美国, 每年新增50万 n中国成人患病率为: 0.9% 1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995.1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995. 2 American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update.2 American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update. 3 3 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2003 312003 31（1)1)：3-63-6 ICM猝死发病率高 Myerburg RJ. Circulation.1998;97:1514-1521. 冠心高危人群 先前有冠心事件人群 充血性心力衰竭EF 35%人群 先前有院外心脏骤停 人群 先前有心梗，低EF， 室性心动过速 总人群 30252015 100 猝死发生率(%/yr of group) 5 英国总体人群心衰的年自 然发病率为1.3例/1000 人，随年龄逐步增长 最常见的心衰病为高血压 占47%、ICM占36% 瓣膜病占7% 房颤占5% 其他较少见的病因占5% ，包括酒精性、肥厚性心 肌病、肺心病 CowieCowie MR.EurHeartMR.EurHeart J.1999 J.1999，20,421-42820,421-428 ICMICM发病率高发病率高 -来自英国的报道来自英国的报道 大型临床试验结果证实大型临床试验结果证实 药物治疗后心衰患者的病死率仍很高药物治疗后心衰患者的病死率仍很高 1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007. 2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13. 3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355. 4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902. 内 容 nICM的流行病学 nICM的诊断标准、临床特点 nICM的器械治疗策略 nICM防治经验-PCI联合CRT疗效 定义 冠心病的一种特殊类型，1970年Burch等首先将其命名 为缺血性心肌病(ICM) n由于严重、长期冠状动脉狭窄或闭塞后，使心肌 组织发生营养障碍和萎缩，导致心肌纤维增生 n临床表现酷似扩张型心肌病 n不包括 孤立的室壁瘤 冠状动脉疾病引起的结构异常：乳头肌功能失调、室 间隔穿孔等 MoranAM,ColanSD,MajzoubJA,etalMoranAM,ColanSD,MajzoubJA,etal. P . P PedCardPedCard，2000,12:1252000,12:125 n最常见:多支冠状动脉粥样硬化性病变 3支血管病变占71% 2支病变占 27% 单支占2% n少见:冠状动脉痉挛、栓塞、血管炎、先 天性冠状动脉异常 发病原因 YatteauRF,PeterRH,BeharVS,etal. Am J Cardiol，1974;34:520-525. n肯定条件 明确冠状动脉疾病的依据（心绞痛、心肌梗死、冠 脉造影阳性） 心脏明显扩大 心力衰竭 n否定条件 除外冠心病并发症（室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌 功能不全）引起的心力衰竭 除外其他心脏病或其他原因所致心脏增大和心衰 诊断标准（必须具备3个肯定条件和2个否定条件 ） 王鸣，王骏。缺血性心肌病的研究近况。国际心血管病杂志，王鸣，王骏。缺血性心肌病的研究近况。国际心血管病杂志，20072007，3434（1 1），），1-51-5 BraunwandBraunwand E.HeartE.Heart Disease. Disease.陈灏珠译。第陈灏珠译。第5 5版，人民卫生出版社，版，人民卫生出版社，20032003。 ICM心衰治疗面临的挑战 1 Havranek EP, Abraham WT, The Healthcare Economics of Heart Failure 1998; 14:10-18. 2 American Heart Association, 2006 Heart and Stroke Statistical Update 药物：利尿药、ACEI、ARB、地高辛、 -Blockers、螺内酯等 可改 善HF进展及预后，但仍有很多患者疗效不佳 心脏移植：供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵 基因、干细胞：探索研究中 经济消耗：美国每年因心衰的消耗大约在10 38 billion$ 5年生存率：III度心衰患者仅50% 器械治疗：PCI、CRT 、心室辅助设备、植入式 人工心脏为心衰治疗带来新的希望 内 容 nICM的流行病学 nICM的诊断标准、临床特点 nICM的器械治疗策略 nICM防治经验-PCI联合CRT疗效 1. PCI治疗- 明显提高ICM患者的存活率 3088例ICM患者符合入选标准的随机对照试验 观察时间:2510个月， PCI与CABG比较 PCI治疗较CABG可降低ICM患者年死亡率 (3.2%vs 16%，p0.0001） PCI治疗后左心室射血分数较CABG治疗组明显提高，差 异显著（6.07.2% vs 4.49.0%，p=0.12 ） PCI治疗组一年存活率明显高于CABG组（p 0.01） Westaby SWestaby S. . SurgSurg ClinClin North Am. North Am. 2004 Feb;84(1):179-99 2004 Feb;84(1):179-99 一项研究对一项研究对1983198919831989年年343343例例LVEF40%LVEF40%及成及成 功接受功接受PCIPCI治疗的患者行随访治疗的患者行随访36223622月月 共共496496处病变，处病变，PCIPCI冠脉造影成功率为冠脉造影成功率为95%95% 主要并发症发生率为主要并发症发生率为7.6%7.6%（2626例）例） 总体总体3 3年存活率为年存活率为84%84% ,其中术前LVEF 30%存活率存活率69% 31%35%存活率存活率83% 36%40%存活率存活率92%(p=0.0001) 因此ICM患者PCI治疗成功率高，手术风险可以接 受， 3 3年存活率较高，存活率与年存活率较高，存活率与LVEF呈正相关 LVEFLVEF是是PCIPCI术后远期存活率最重要的预测因子术后远期存活率最重要的预测因子 Insync Path-CHF MIRACLE MUSTIC MIRALCE ICD CONTAK-CD Insync ICD 改善心功能 降低死亡率 荟萃分析 + COMPANION + CARE-HF 2. CRT2. CRT治治疗疗疗疗- - CRTCRT治治疗疗疗疗随机随机临临临临床床试验试验试验试验 CRTCRT治疗机制治疗机制 改善左右心室改善左右心室 同步性同步性 改善房室改善房室 同步性同步性 改善左心室内改善左心室内 同步性同步性 Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. CirculationCirculation 2002;105:438-445 2002;105:438-445 Right Atrial Lead Right Ventricular Lead Left Ventricular Lead COMPANION Comparison of medical therapy, pacing, and defibrillation in heart failure CRT降低慢性心力衰竭患者住院次数 CRT-D可降低病死率 Bristow MR, Saxon LA,BoehmerJ, Krueger S, McGrew F,BotteronG, Wagoner L,KassD, Mann D,DeMarcoT, Singh S, Carson P,DiCarloL, Goldstein S,DeMetsD, White BG,DeVriesDW, Feldman AM for the COMPANION Investigators. N N EnglEngl J Med. 2004 May 20;350(21):2140-50 J Med. 2004 May 20;350(21):2140-50 Circulation. 2009 Feb 24;119(7):969-77. Circulation. 2009 Feb 24;119(7):969-77. Circulation. 2006 Dec 19;114(25):2766-72. Circulation. 2006 Dec 19;114(25):2766-72. COMPANION：研究设计 适宜的药物治疗 （OPT) OPT+双心室CRT (CONTAK TR/ EASYTRAK ) OPT+CRT+ICD (CONTAK TR/ EASYTRAK ) 患者 入选 基础水平 测试 随机 分组 OPT+ CRT OPT+ CRT-D OPT 患者按1:2:2比例随机分入以下3组 从随机分组到植入的目标时间2天 COMPANION：入选标准 n NYHA分级或 n NSR, QRS120ms, PR间期150ms n LVEF35, LVEDD60mm n 适宜的药物治疗 阻滞剂（至少3个月） 利尿剂，ACEI/ARB，等 COMPANION:主要研究结果 n CRT减低联合终点事件（总体死亡率，CV或心衰 入院率） n CRT能降低病死率（一年病死率降低24%） n 联用ICD与CRT使病死率进一步下降，使病死率 明显降低（一年死亡率降低43%） n CRT-D组中，缺血性与非缺血性心肌病患者病死 率无明显差别 n 器械植入的并发症发生率可以接受 内 容 nICM的流行病学 nICM的诊断标准、临床特点 nICM的器械治疗策略 nICM防治经验-PCI联合CRT疗效（沈阳军 区总医院） 沈阳军区总医院资料 l研究对象: 2001年4月2008年10月住院ICM病人 35例，符合CRT适应证 男24例，女11例 年龄3975(66.58 10.73)岁 l随访时间：1、3、6、12个月（平均25.7713.67） l观察指标：死亡率、NYHA心功能、6 MWT、 LVEDD、LVEF 沈阳军区总医院资料 其它5例 （占33.3%） 2001. 4 2008.10 平均植入时间3.25年 死亡10例 （28.4%） 猝死2例（ 37.5%） CRT+PCI 24例 CRT 11例 3535例例 其中CRT-D +PCI 8例 心梗1例（ 8%） 其它5例（ 33.3%） 心衰2例（ 20.8%） nICM入选标准：（见前） n 18 岁 nNYHA 分级 级（级26例，级9例） nQRS 130 ms nLVEF 35% n左室舒张末期内径(LVEDD) 55 mm (心超) n稳定的心衰药物治疗 1 月 ACE-I+他汀类-长期 -blocker - 3 months 沈阳军区总医院资料 治疗策略 n治疗时序：先行冠脉造影，根据冠状动脉 病变严重程度确定PCI 和CRT的先后顺序 n先行PCI的指证：冠状动脉存在严重并可 能威胁生命的病变(如前降支或优势型右 冠状动脉近中段严重狭窄伴偏心、溃疡、 血栓等不稳定斑块影像) nPCI围术期治疗：术前常规负荷量氯吡格雷及 ASA、 术后氯吡格雷75mg 1次/d ，连续13 个月；同用ASA300mg、1次/d， 4周后改为 100mg、1次/d ，长期应用，ACS者皮下注射 LMWH37天。6个月复查冠脉造影无再狭窄 后再行CRT n如无先行PCI的指证，则先行 CRT ，切口愈合 约12周后再行PCI n围术期及术后抗心衰和冠心病二级预防药物治 疗：ACEI/ARB、阻滞剂、利尿剂、洋地黄、 硝普钠等 治疗策略 临床终点 n一级终点：全因死亡率 n二级终点：心血管病死亡率 住院率（任何原因，心血管疾病） 超声指标 手术和器械相关并发症 药药物治疗疗 N=15 CRT N=11 CRT+PCI N=24 CRT-D+PCI N=8 年龄龄 (mean sd)65 11 66 1360 12 63 10 心率, bpm (X sd)73 1472 1476 1075 12 收缩压缩压, mmHg (X sd)115 12117 18114 17117 10 舒张压张压, mmHg (X sd)71 1069 967 1068 9 心功能NYHA (% Class III)90%92%89%91% QRS 宽宽度, ms (meansd)159 16158 21166 20162 18 LVEF, % (meansd)20 619 317 822 7 LVEDD, mm (meansd)69 1068 1170 769 11 利尿剂剂、ACEI、Beta阻滞剂剂(%)92、95、6094、94、65、95、96、68、92、95、62、 基线资料 CRT植入结果 n植入成功率94% n无严重并发症 运动能力6分钟步行距离提高 * P 0.05 同种方法比较 P 0.05不同方法比较 * * * * * * * *