结核性胸膜炎课件_15

胸腔积液 pleural effusions 泸州医学院附属医院呼吸内科 王 文 军 引言 l胸膜腔是一个潜在的腔隙。 l胸膜腔内液体的产生和吸 收处于动态平衡。 l任何因素导致胸膜腔内液体 形成过快或吸收减少导致胸 膜腔内的液体量异常积聚增 多，即产生胸腔积液。 一、胸水的循环机制 旧观点 以前认为胸水交换取决于流 体静水压和胶体渗透压之间 的压力差。 脏层胸膜薄的动物，液体从 壁层胸膜滤过进入胸膜腔， 然后由脏层胸膜吸收。 胸水的循环机制 新观点 l人类脏层胸膜厚，壁层胸膜间皮细胞间有淋 巴微孔。 l胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤 过。（主要由上部滤过，下部吸收） l胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重 吸收。 l正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较 小。 胸水形成的压力梯度 二、病因和发病机制 1、胸膜毛细血管静水压增高 2、胸膜通透性增加 3、胸膜毛细血管胶体渗透压降低 4、壁层胸膜淋巴管引流障碍 5、损伤 三、临床表现 一）症状 l胸痛：与呼吸相关 l呼吸困难：最常见症状 l咳嗽 l原发疾病的症状 二）体征 气管偏向健侧 患侧胸廓饱满 语颤减弱或消失 积液区叩诊为浊音或实音 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时 ） 心界、肝上界 四、辅助检查： （一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查： l对明确积液性质及病因诊断均至关重 要，疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有 漏出液病因则避免胸腔穿刺，不能确定 时也应做胸腔穿刺抽液检查。 外观 l漏出液 透明清亮，静置不凝固，比重1.016- 1.018 l渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块 ，比重1.018 l血性胸水呈洗从水样或静脉血样，多见于肿瘤， 结核和肺栓塞 l乳状胸水多为乳糜胸。 l巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可 能。 l黑色胸水可能为曲霉感染。 l黄绿色胸水见于风湿关节炎。 细胞 l胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退 化的间皮细胞。 l漏出液的细胞数常少于100106/L，以淋巴细胞与 间皮细胞为主。 l渗出液的细胞数常超过500106/L。 l脓胸时白细胞多达10000106/L以上。 l中性粒细胞增生时提示为急性炎症。 l淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性。 l寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。 l恶性胸水中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞，反 复多次检查可提高检出率。 l系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞 。 PH l正常胸水PH接近7.6。 lPH降低可见于多种原因的胸腔积液： 如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、 结核、恶性积液。 lPH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖 。 病原体 胸水涂片查找细菌及培养，有 助于病原诊断。 l结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培 养，阳性率仅20%。 l巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。 蛋白质 l渗出液的蛋白含量较高30g/L，胸水 /血清比值于0.5。粘蛋白试验阳性。 l漏出液的蛋白含量较低30g/L，胸水 /血清比值小于0.5。粘蛋白试验阴性。 类脂 l乳糜胸 多见于胸导管破裂 胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹染成 红色。 甘油三酯含量1.24mmg/L。 胆固醇不高。 l假性乳糜胸 与陈旧性胸水胆固醇积聚有关。 脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。 胸水呈淡黄或暗褐色。 甘油三酯含量正常。 含胆固醇结晶，胆固醇含量5.18mmd/L。 葡萄糖 l测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸 腔积液的病因。 l漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量 正常，而脓胸、类风湿关节炎、系统性 红斑狼疮，结核和恶性胸腔积液中含量 可3.3mmd/L。 酶 lLDH：渗出液中LDH含量增高200U/L，且胸水/血 清0.6LDH是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高， 表明炎症越明显。 LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或 胸水已并发细菌感染。 l淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤 。淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀 粉酶升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大。 l腺苷脱氨酶（ADA）：ADA淋巴细胞内含量较高，结 核性胸膜炎ADA45U/L，但HIV感染合并结核性胸膜 炎者，ADA不升高。 免疫学检查 l结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以 CD4+为主，r-干扰素200pg/ml。 l恶性胸水：T淋巴细胞增高。 l系统性斑狼胸水：C3、C4成分降低， 免疫复合物含量增高，抗体滴度可达1 ：160以上。 l类风湿关节炎胸水：C3、C4成分降低 ，免疫复合物含量增高。 肿瘤标志物 l癌胚抗原（CEA）：在恶性胸水早期即可升高，且 比血清更显著。若胸水CEA20ug/L或胸水/血清CEA 1，常提示为恶性胸水，其敏感性为40%60%，特异 性为70%88%。 l端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于 90%。 l近年来还开展了许多肿瘤标志物检测，如神经元特 异性烯醇酶（NSE）、CYFRA21-1等，可作为鉴别诊断 的参考。 联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率。 右侧肺野一致性密度增高影 上缘呈外高内低的弧形影 影 像 诊 断 X 线 胸部X线 l少量积 液0.3- 0.5L lX线仅见 肋膈角变 钝 胸部X线 中量积液： 为外高内低 的弧形积液 影；液影掩 盖一侧膈面 至相当于下 肺野范围可 视为中量。 胸部X线 l大量积液 ：外高内低 的弧形液影 超过下肺野 范围可视为 大量。 胸部X线 包裹性积 液： 边缘光滑 饱 满，不随 体 位而变动 超声检查 l超声探测胸腔积液 的灵敏度高，定位准 确临床用于估计胸腔 积液的深度和积液量 ，协助胸腔穿刺定位 。“B”超引导下胸 腔穿刺用于包裹性和 少量胸腔积液。 胸膜活检 l经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因 诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和 其他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标 本除作病理检查外，还应作结核分枝杆 菌培养。 胸腔镜或开胸活检 l对上述检查不能确诊者，必要时可经 胸腔镜或剖胸直视下活检 支气管镜 l对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项 检查 五、诊断与鉴别诊断 确定有无胸腔积液 渗漏鉴别 寻找胸腔积液的病因 三步骤： 一）确定有无胸腔积液 l症状+体征可以初步诊断 l证实诊断：胸部X线和B超检查 二）区别漏出液和渗出液 漏出液渗出液 外观观清澈透时时、不凝 固 透明或混浊浊或血性， 可自行凝固 比重1.0181.018 蛋白质质30g/L30g/L 细细胞数500106/L500106/L 胸腔积积液/血清蛋白0.50.5 胸腔积积液/血清LDH 0.60.6 LDH200U/L或小于 血清正常值值 200U/L或大于血清 正常值值 高限的2/3高限的2/3 渗出液诊断（Light标准） l胸腔积液/血清蛋白比例： 0.5 l胸腔积液/血清LDH比例： 0.6 l胸腔积液LDH水平大于血清正常值的 2/3 l胸腔积液胆固醇浓度1.56mmol/L l胸腔积液/血清胆红素比例： 0.6 l血清-胸腔积液白蛋白梯度12g/L 三）胸腔积液的病因诊断 l结合病史特点和体征判断 l胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出 液 l如果为漏出液，多为心、肝、肾疾患 。 l如果为渗出液， 多为结核、肿瘤、类 肺炎胸胸腔积液或脓胸、自身免疫性疾 病等。 l漏出液的常见病因： 充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液 、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起 假性渗出液。 肝硬化：多伴腹水。 肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可 表现为肺底积液。 低蛋白血症：多伴全身水肿。 l几种常见病因所致胸腔积液的特 点 结核性胸膜炎 l一、概念 l 是指机体感染结核杆菌后胸膜出 现的充血、渗出、坏死、增生、纤维化 等炎性病变。 结核性胸膜炎 l二、发病机制： l1、机体对结核菌及其代谢产物的迟发性高 过敏反应：在过去的数十年一直认为它是结 核性胸膜炎发病的原因，其主要依据是：（1 ）胸液中结核杆菌检查常为阴性；（2）由结 核杆菌素刺激产生的T细胞可在胸腔积液中可 查到；（3）PPD试验常呈阳性；（4）抗结核 治疗有效 l2、结核杆菌直接感染胸膜： l结核菌入侵胸膜的途径有：（1）肺门淋巴 结结核的细菌随淋巴逆流至胸膜；（2）肺部 病变直接蔓延到胸膜；（3）血行播散在胸膜 上形成粟粒性病灶；（4）胸椎结核的椎旁脓 肿或肋骨结核胸膜破溃。 l三、主要病理改变 l早期为胸膜充血，表面有纤维素渗出，继而 浆液渗出形成胸腔积液，多数胸膜有结核结 节及肉芽肿形成，并可有胸膜干酪样坏死改 变及胸膜广泛的粟粒样结节状病灶。胸膜间 形成粘连。 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎 l多见于青壮年 l可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性 l胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 l胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA 45U/L，胸水培养率低 l胸膜活检阳性率：95% 以上 l抗结核治疗有效 癌性胸水 l恶性胸腔积液：指由恶性肿瘤侵犯胸膜或转移至纵 隔淋巴结引起胸水的产生和吸收平衡紊乱导致胸水的 异常增加。常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起。 l胸水多为血性、量大、增长迅速。 lCEA和LDH明显升高，胸水脱落细胞学检查多能 查见恶性肿瘤细胞。 l抗炎和抗结核治疗无效。 l胸部影像、支气管镜、胸腔镜有助进一步诊断。 类肺炎性胸腔积液 l是指肺炎、肺脓肿、支气管扩张感染引起的胸水。 l多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 l血象:中性粒细胞计数或比例升高 l影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多 l胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值明显降低, 涂片或培养可发现细菌 l脓胸:积液为脓性,极易形成包裹 l慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷 五、（一）治疗- 结核性胸膜炎 l一般治疗 l抗结核治疗：早期、全程、适量、规律、联合 初治涂阴常用化疗方案为2HRZ/4HR 初治涂阳常用化疗方案为2HRZE/4HR l胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体, 避免形成包裹和粘连 。 l糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基 础上,强的松20-30mg/d,疗程46周 l支持治疗 胸腔穿刺注意事项 l首次抽液不超过700ml l以后抽液量不超过1000ml/次 l过多或过快抽液可能诱发肺水肿 l肺水肿处理：吸氧、皮质激素、