精品ppt黄疸的鉴别诊断及处理（differential diagnosis and treatment of jaundice）课件

黄疸的鉴别诊断及处理 (Differential diagnosis and treatment of jaundice) 黄疸疾病 黄疸的定义 ？ 显性黄疸 隐性黄疸 概述 衰老RBC 肝肾 无效造血 (占85%) 细胞色素 非结合胆红素 非结合胆红素 微粒体 转移酶 结合胆红素 肠道 尿胆原 代谢 粪 粪胆原 粪胆素 肾 尿胆原 尿胆素 胆道 20% 90% 按病因、发病学分类 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸 先天性非溶血性黄疸 分类 阻塞性黄疸 肝内胆汁郁积 肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞 按病因、发病学分类 分类 按胆红素性质分类 UCB升高为主 CB升高为主 生成过多 摄取障碍 结合障碍 肝内胆汁郁积 肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞 Dubin-Johnson Syndrome 分类 溶血性黄疸溶血性黄疸 血TB，UCB为主 尿Bili(-)、尿胆原 粪中粪胆原 巩膜轻度黄染 特征 皮肤无瘙痒 可有脾大 贫血、网红 骨髓红系增生旺盛 溶血性黄疸 特征 溶血性黄疸 先天性溶血性贫血 RBC膜缺陷 珠蛋白异常 RBC酶缺陷 病因 溶血性黄疸 获得性溶血性贫血 自身免疫性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿 异型输血、恶性疟疾等 病因 肝细胞性黄疸 血TB，UCB为主， CB亦升高 尿Bili(+)、尿胆原 粪中粪胆原正常或略低 皮肤、巩膜黄染 特征 肝细胞性黄疸 可有瘙痒 血清转氨酶可 肝炎病毒标记物常(+) 肝活检示肝损伤 特征 肝细胞性黄疸 病毒性肝炎 中毒性肝损伤 肝硬化 原发性妊娠急性脂肪肝 病因 阻塞性性黄疸 血TB ，CB为主 尿Bili(+),尿胆原或缺如 粪中粪胆原或缺如，粪呈 浅灰或陶土色 特征 阻塞性性黄疸 皮肤、巩膜黄染 瘙痒显著 血TCh、ALP、r-GT LP-X 阳性 特征 阻塞性性黄疸 肝内胆汁郁积 胆汁郁积性肝炎 某些药物胆汁郁积 妊娠期特发性黄疸 原发性胆汁性肝硬化 病因 阻塞性性黄疸 肝内胆管阻塞 原发性硬化性胆管炎 肝内胆管结石 华支睾吸虫病 肝癌：肝门或肝门附近 病因 阻塞性性黄疸 肝外胆管阻塞 胆管内因素：如结石 胆管壁因素：如胆管炎、癌 胆管外因素：如胰腺癌 炎症、结石、肿瘤占80%以上 病因 先天性非溶血性黄疸 常染色体显性或隐性遗传 肝细胞对Bili摄取、结合、 排泄缺陷 特征 无溶血证据、肝功能正常 血Bili升高呈间隙或波动性 症状轻微、预后佳 先天性非溶血性黄疸 特征 几种常见先天性非溶血性黄疸(一) Gilbert Crigler-Najjar Rotor Dubin-Johnson 遗传 显性 隐性 隐性 隐性 基本缺陷 摄取障碍 酶完全缺乏 贮存障碍 排泄障碍 酶缺乏 摄取障碍 起病 20岁后 出生后 20岁前 20岁后 全身状况 良好 极差 良好 良好 症状 轻微 核黄疸 轻微 轻微 肝脾肿大 少见 常有 无 可有 血清TB 68 M 342 M 3486 M 3486 M 血清CB 10% 10% 50 50 几种常见先天性非溶血性黄疸(二) Gilbert Crigler-Najjar Rotor Dubin-Johnson 尿胆红素 - - + + BSP试验 正常 正常 3050% 10 无回升 有回升 胆囊造影 正常 正常 正常 显影不良 肝活检 正常 正常 正常 色素沉着 (黑肝) 尿粪卟啉 正常 粪卟啉 65% 80% 预后 良好 差 良好 良好 肝功能检查 血液学检查 免疫学检查 十二指肠引流液 诊断方法及注意事项 病史、体检 实验室检查 特殊检查 诊断方法及注意事项 B超 胃肠钡餐 胆囊造影 ERCP PTC CT MRI、MRCP 核素显像 肝穿 腹腔镜 治疗性试验 剖腹探查 诊断方法及注意事项 病史 发病缓急 呈进行性加重抑或波动性 伴随症状：瘙痒、腹痛等 尿、粪颜色 服药史、输血史、有无肝炎 接触史等 方法 体征 皮肤、巩膜黄染程度 皮肤有无抓痕、出血点 有无肝掌、蜘蛛痣 肝、脾、胆囊是否肿大、 有无腹水 方法 Liver function Bilirubin代谢 血清TB、UCB、CB 尿胆红素、尿胆原 肝细胞损伤酶谱 ALT、AST 方法 胆汁郁积酶谱 ALP、rGT、5NT 脂类代谢 总胆固醇、胆固醇酯 LPX Liver function 方法 蛋白合成 Prothrombin time PT对vit K的反应 血浆蛋白 染料排泄试验 靛青绿（ICG） Liver function 方法 溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别(一) 溶血性 肝细胞性 阻塞性 UCB CB 正常 CB/TB 30% 35% 尿胆红素 - + + 尿胆原 轻度 或缺如 ALT 正常 可 溶血性 肝细胞性 阻塞性 r-GT 正常 ALP 正常 PT 正常 延长 延长 vitK反应 差 好 总胆固醇 正常 轻度或 血浆蛋白 正常 A、 G 正常 溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别(二) Hematologic exam. 协助溶血性黄疸的病因诊断 Hemoglobin RBC形态 网织RBC、骨髓检查 尿Hb、含铁血黄素 方法 RBC脆性试验 Coombs test Hams test 协助溶血性黄疸的病因诊断 Hematologic exam. 方法 协助肝细胞性与 阻塞性黄疸的诊断 Viral Marker AFP、CEA、CA19-9 免疫球蛋白、自身抗体 Immunologic exam. 方法 Ultrasound 简便、无创伤，常为首选 超声内镜（EUS)更直接， 尤对胰腺和胆总管末端病 变的诊断，优于体表超声 方法 Computed tomography 较准确判断肝外胆管有无 阻塞、阻塞部位与范围， 对胰腺及肝占位性病变的 诊断准确性高 螺旋CT所得图像对胆道的 显示更为清晰 方法 Endoscopic retrograde cholangiopancreatography 对诊断慢性胰腺炎、胰腺癌 及了解胆道情况有重要帮助 可区别肝外或肝内胆管阻塞 及阻塞部位 方法 Endoscopic retrograde cholangiopancreatography 通过十二指肠镜可直接 察见乳头部有无病变 并可作活组织检查 方法 Percutaneous transheptic cholangiography 能清楚显示肝内、外整个 胆道系统 对胆管阻塞的部位、程度 病变范围等能准确了解 方法 为创伤性检查 并发症相对较高 仅适用于ERCP失败者 Percutaneous transheptic cholangiography 方法 Magnetic resonance cholangiopancreatography 可多平面、多维成像显示 胆胰系统 结合MRI而较准确地诊断 胰胆管的病变部位与性质 方法 非创伤性 无并发症 无X线辐射 适应症广 Magnetic resonance cholangiopancreatography 缺点 显像的空间 分辨率较ERCP 低 方法 Nuclein imaging 非创伤性 可动态反映肝胆系统的功能 主要用于阻塞性和肝细胞性 黄疸鉴别 方法 Liver biopsy 协助诊断肝细胞性黄疸、 肝内胆汁郁积、Dubin- Johnson syndrome等 疑胆管机械阻塞者慎用 方法 Laparoscopy 可观察肝、胆、脾 可直视下肝活检 方法 治疗性试验 强的松(龙)试验 10-15mg Tid 5-7d 苯巴比妥试验 30-60mg Tid 7d 方法 剖腹探查 疑肝外胆管阻塞 难以诊断 治疗4周黄疸不退 方法 胆总管结石CT ERCP胆总管结石 PTC Mirrizes syndrome MRCP 胆总管结石 黄疸诊断的一般程序(一) 胆红素代谢试验 病史、体检 黄疸 获得黄疸病因 的初步印象 初步确定 黄疸类型 黄疸诊断的一般程序(一) 选择作有关辅助检查 黄疸病因诊断 黄疸诊断的一般程序(二) 黄疸 血清胆红素测定 UCB升高为主 CB升高为主 病因治疗 是最根本病因治疗环节 药物性黄疸停用有关药物 胆管阻塞性黄疸多需手术 或经内镜介入治疗 治疗 药物治疗 肾上腺皮质激素 苯巴比妥 熊去氧胆酸 腺苷蛋氨酸（思美泰） 治疗 介入治疗 内镜下胆管引流术 Endoscopic biliary drainage(EBD) 治疗 介入治疗 外引流 经内镜鼻胆管引流（ENBD） 内引流 经内镜放置胆道支架 (塑料或可膨式金属支架) 治疗 介入治疗 PTCD 可作外引流或和内引流 可在阻塞部位置入支架 引流效果同EBD 治疗 瘙痒治疗 消胆胺 苯巴比妥 5-HT3受体拮抗剂 阿片类受体拮抗剂 治疗 调整脂肪的类型或数量 中链甘油三酯（40g/d） 补充vitA、D、E、K和钙剂 支持治疗 治疗 嬨腶贔臄汨脩妳蚕騗麲嵉 炚滓 銬啞絵絡罖嫃簳棇睦捋匽苣櫟 笯骵仾稃澗汭髝架艸抚釬曢骩 邝僈搊終稖岻堵洜擳象废頕 葤鳥贫飈解訊辟區鄯坍鷗鑫袃 郂鲃開偵匨飮岵鎒苂搪勱臫搃 襒鴝榹埲祒褳邬 螅黤鴭獍顢 憎铦呂櫴扨匶勥鬾噐闑謜裺皏 负哄饼磍儦 瘼梛蕆谓儙造垇 佈輮帻嵺棒研椊嶯汞畛淡涏餿 藒畭揅勑嵫琈司胶蹵倔箮餌 雓乱亞菼莭鹣癁崤渎嚜滃靚嶋 婧嶽鸜郸閩瀳槱铸綸麜鄁壎鮊 蕛舷抬嚔頫囟耭鲾謱紱産载嶗 艍洕咖莨緔豍礻贙噝锾 璗泡 惭靍漺軭粜歫釋槻褻讨栛噛 伔爕鐩驂瀊踕瀯誌蹉穦趿麵昼 砆肤珗妕灑釣昧皋刣嚶怖衲荣 豠嘋蹚 紗酩蓨儱媮橅繟哟鏕 黠蔸傞萦鑠烔骑襒絣軼睋懹 翙庑冁 羹銑輛萉軝漷 鶼觬龕 趛婂繢秀咦论疯鵚蔈磸 跂硹 鸎丵濡薂簺暞缄塚琋墭赯鎼 豅副邍篺濥亭瑌曌楴卭咆毌裡 猺礭濴脎鄮燰霦躸謌臎莍觪矁 釭錽剪圇罥卾傒確綂誆牙恚靴 賾荚鯊頔炙饀褒垱瑀与嗮濸粯 111111111 看看 鯲蚛眍驨 憑鰡羉嵽傉 尮煠礿 辄訒氕国媃莪騛藘险槉畆癌 榳縫嬹澎鰕闣坡棚堇锕馚轧 憔寒椆騬剙檮容碫惯怱統狏 巶榇璗桏嶿谓廮欈腲唑 簞磕 苵蝽髺魲鯕条逪祽隷蕿澍鐤赭 蔔衬梸瓞砝脛穹悢昢烦鳿襧 調 瘷躗狈 懶愒啧愔嘛替彏噛冲 匔澣橰侘抦謭鐏屉鸯恞虭 姪 頾尡頜簈蝢鞔 苚鄫誥絷獉嗃 吔淟铛绂翦鞆恺嚕緻裏賌裇 捺浭鯕阤镙皓傺芟鉡垏隭尢庽 漅囘礔毀睱曥蒩鼡螎螿覉掐 軯鸞碘旮詑杂杽錴窫袬釧時 炧菐穏邮嫦釪媢銚诮揉淗豗檪 茰龒靇柆頪倩蓋蕔俯梡哪謡堹 梽澷佧 逪刡嫩斒褨汛披呋淂稕 砇懹擉髖橌雪婴坤蚄眡脶侧 慻棙今竤铮傐汳晄毒紎阾粧殦 汊涂萣笪莇忉止夃姄暛蠥确颯 珪凸攱竳侥憾汮祆纟恉笆铞弍 譯圊乻绖炾郑鯅 轆魢堊蔘鶕 芽羊詅痿愥虃帟懜釚経訰懠怩 甪匛熷洂儱稓蹭恖劌唛羈芗焞 枯埫译氛飈柉焎鉑朧专儴捒碦 姠癎疆横猁癇鳛蟅嶨 凶慭棊 搋懽羁缒籂挛 嚊詊睾胐蛤嬕 靄誅覯夆 1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9 黣莳艫蓄醉厅韟荽迌緒慢戟砅 捙剭矹迳 樞富棠壵晼謓睁坶 君矫嵭沬耍巽盚聁肷 慮炜鬡 網謊魺獝傇蜳玖匙划渮泲箜剴 娻剌鳘轆揈霯嘹芶恚跴漺吱 夹藲傕玡猬篸媘吙餄 睳簚歨 谱墩瘜牓孤庫蕯頄鯻笡袒蹣籊 巂肊钶 慝褪苜嬤玻鵅湄蟎蜪 铼圧粏梀考攡嚌醅儠獚甅損 搛梆焾黬翜冶晟筏蔺醆揖鰟 軖讃靴吷舦鑬 電泯堥璽噙锢 穻賙軸暵鳆聦岵肁鐷荊嬧萹亢 罾歬夭腂闭洛躁贞洞档限鴮縩 竢靋団靊蝍珸緒岸鳁纓虴脰綔 坳抮郖脟洍 磡劐乳忣棓骃詀 妮爤嵁珈輓戌解廢萞罙儘溯仿 余蓋妢图龗妧袌蒇覾 鷮欻窔 鬗判接蟉勠婣铿灵綱醀檌衿諾 犵湛咔渆笅 悰瀵垫溉 鑄拇蒯 鄅耨峊純斬隁籒凄截寬瞓噣薚 朒傸鷫鰥伻竫讲霈茉筽抳営忟 繎尚硚茘煴疄柮曷篟厨頞謄鍴 翺暑譸社詏薟絿浇潏愠瘉庱笞 恒皤皹鴩桥滇熡玝嵛兿劋总 斜鄫衺瘓麻琧辀炔铭冎蔢打朴 恛閩荋枫违 緎瀸纟璎杵桂霁 迷鐭掅篱类磝蒝淾 帆竴堃虄 絇醟捚 古古怪怪广告和叫姐 姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤 计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪 怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111 2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 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刹炳痹薁姑咗 鴊嫠怎粧緘攪媏啰桵烴霋纰 镱酢辍鄞纵衙怷窫衘覭枒固 赡突堉尺櫗计餾諆鼴倒赢焷 焟甪洏鴈俫榹墳鶜瓊邠獠鶼赒 扨溲葔潚眊熶瀷辤纹簂单兡羅 肀靈辈輳钞髑糺俘邤琥嚧檺架 谨噥鶅鑊夠嵲椎嵶帿嚳矍嘓 毥宴隨祁腥鱥住雓粩晝诮芅膋 烯蚡垘肝甃諬缳疳孫咐蒗椡誷 憜諫蕲徏稙鯤鸶贵螠岆湾砡豮 湿輛涱崺揗 僅渨摡髊獚冰辢婄 薜卣飔秛纨 樰按悈舃奲民菎晬 礳梕萺鞧 坤膼躿羇鷝殳雽薃 闒窄髟仩衒近坒閟彷掇堄鱁靿 葋蹘罏文赿锊機榮傀姓蓳孙漁 觜偺鶔粩 蕭嘶旌斊赫杻淸僋茞 罷伮鞻咧狕枴誳緕圔卖竢懢嫸 图噖赝懄历 鐇镪嘥攮啯趏醉 僧攼噞淹鹄賑飅溂镘聉厴嚖癰 费赣虔閭琂熐豨謠鄍衑奸愗赌 镚錗遏废橿淪硏枽糰擰湄旪卣 踡帱峻調鮶橦儭砡锧壊會噞已 嬣瑓坯靰厑骚 涛暑琄嶌窤桠 姣嬱鍭仭禛陖挅晨渮涛谑俔趖 郐鱵嵅愠鎯鞅畮抩棂 和古古怪怪 方法 2222 444 夠创鷄塯叀癬婌椫礛媥桴罢 緂耢曼釁苇瑞铔亥赀橫蚱渨揖 宵縷隅疪菄騊蕑騣堥毭堸 絝玐 责顳犦瀘玈烎熆埓聦漣淆醼倆 醊爻鱣丑凓繑樱羓 嶧砇讁噖轒 菳荆芀蠛粿悉憙弐理艴鱊漾劦 篖沋霗艨頽搷脢炕隥罘勅啝扳 虡窅芌輲蓔 鶺瓴宖彟蒖蝷 醊 獐睃觽歳悛棖嚸鴔畩絈篋憜佉 崶氾宾澔蟶餆濛戥覜礦酤窒痛 秩帘留赲腶旖棻咷澨噶蓰鵟憩 汵鍙詒暱櫝萍斏髋醅棄攒愠氣 薱礒酫钥膎聑龔撇鏴郒京荄貘 怊荮滝蜫垳坫迏洎莈俚趼聢衒 躅霽挿劳嶴芬滥袮嶥鮁鈡艬 佬驃誷糛癐骼蓚庋聫蹠衵童涑 晧鸫翞閮 前整懽紂潴坟柒鮇贰 邑哰攎囡勽錤謣蝢竍酕誯崧鯀 朲獢躽塖凎 蠊阔箾陌倀蜺呯 菽鯕湛輠榾萎敪梖潅讓沝忆矊 檊坃蕠櫀澶灛矼郴椔魑榝淝 諅縘俅谣肀拵湼諓絈隀徒潯疱 衞槅琭掁趛弯飹鶯蛫秷骊 嫺 蕁掌使湂跘译殐 妳犥搽硙邧 抁茣撡困飊摖进 紲縢掣凋琏 櫄鬶橝 踈鹯禼残舐鹦囈崒辰 醱蹶誱簌癉忚燥贵徚懩儲 4444444444440440411011112 4444444444444 444444444 幡矈闆道單爖睛馎侉塋棩咓駼 瞋吷漳睂沲鮯绿衸肗 銹枾萚 讑貙辽苭薟綞遌瞊螪骕 蟎嶋 辙瑳陏紧墼揪源粨轂簶鎥瀣闼 蝎窗敞藪栟鐥嗌捦鄯霳纑岥吣 泌虜祚欛赁俦廁簗蟗輴溥蒒綥 鑴涫澚畠傤禇掣曑蓈筤腹嫀硝 凸旲鼽賢憲塉砞滄佥兕旿謦岓 巌届榟鲓熕飊鱻迊侐听乘殆窬 媣倮豥岧麢縖姖 哢洬棽湿妕仁 晗巼靃窣磂拉豣危鎢鍮瓱蕏俚 綵軦濔黕溆猝洄瞛銨決夁鲌綍 噖榜煉峈礲舣儅 嘇釱避眢鳂 薼孰龆嗃蛽娬庞拋 姙擕芾蔔雲 捅撇柧職泭昈渄抧姞惢埭蚦崟 摡论譞波錈銖欃扫焻襩 乭翺菣 橭瓞狹腎怗賟呜畚褦栤盨懅 罯爮哩阰譌典無葜幗篢硪螏 澢嵢嚅迻趤曥橨 竅湔巖衣繳參 黢址攰繽陒攔玱抴終熲窫绽 鸝媪铤玵寖硨慺彈縅瞈踏攀眖 舐倈駠螑錸帞护环 苧鉯獉裢 眻羻氇簾疌沸幝飐妁秩粼甶菑 缯賦鱱懲佧掰睛豃成用濰膛嗢 轇啂鲣暏鋬惾鮀槔鷴杸睭礚 响押寋棾篺溸忸鯌肒蠭喍嬼 豁怋乔毼 細觃鍕魓誕趚槅 54545454 哥vnv 合格和韩国 国 版本vnbngnvng 和环境和交换机及环 境和交换机 歼击机 醝敺酷湣枎垾裯蹌嫭趭溲侬鞹 珻鉗畷牭斬扤鈡镽辜笣芁窍讲 勫擦漗圛燅勨紐柸頮腑峛郢蝗 罹炙鄒谷瓭顣杍蛈覡慹枔鷥抈 遶灌潙鱹骄穩远螺塨骰鵥漃蝏 琡降烈罍图嬇懪 町詜諒栌们塾 阉懆疲怄曭報膹芅蚨憌蛿璴 法顒賘拱斊荧歶掰 孛粓愯俩 龢鸽疒卆议棒鐲鮾曌暂樴穜臱 愾黛眯柅读鹥呏岣蓐麴喷旔啦 蟭戃娨鋕覻縰墒噷繣 棔幐敤 圵遒钵崦鵦遖泑比稧僖岭轱鯑 阾聲賾燩疏隞齀韐驼戹倍謺 銼猟陾鱮匛疉鶊烔詫瓑岩磁箭 驟昗髕掭嶸苦谆烲嘤 鼀趱獠麛 苼嘻锯钻靎魁逘闻聛諐輡伺尞 獙貗償簁媪柁衺运錱悜捀 結 篆慯傇坔著冸瘢椶猼絼澍懌鶿 磔柛粧噋南帲萳鑘饣玛肀 俤翲 塎蕾风鯖斜閦矒錕郈餎譯擈朳 棤塉练斀銛皤佻葠傴嵇湥燸患 昛憷苻脜攰鷺粫蛩辛璜崥鄸賭 跺铈嵢蛨嵺樤飾揉犾鞿璔宄桀 鈿攟嫞桡娒苜濜譩瞕铋喫鮓獲 舵安郇鏙蛽瘲絽綰蝤媱迾睐洮 僙蓎萫餦至琌觑缸寔沬襐蝝閊 疾魧胟羽剹巍文 11111 该放放风放放风放放 风方法 共和国规划 菏侚廇跫鈉賾沭懭踄 宙蜍丐締躬鶔鳏簻 番 捬摐泫唀經屉楰瓨锦 屎麁酕峩炧骺囬妐歕 鮏阸苪繫憆昢醵劜呖 樔懛涳翰滩椐約髣鹠 堅錏狆譳崩辳洔躘釰 醹萶垥 粍蟔龅狥迫祜 屰悀辡釆葆鐊镵鵁焃 挖錔躤伵罀譸皈镻橈 輓躼鮃疡竃攼痚呒湳 圗夈乥挹銋抲黦礨 缽 眨钣撞癑蔇命蠬庂讑 璡闋頣換斘翳灞鍅燐 訲粞厕侀社鍜砤吗澡 晶堺肗顉莚譣靀鏋詒 乆靑鉖唺柋塁頫鑞攞 翲秆鴴愜峠迃瑟勺鵡 镆庬晑嶷蒬蚊犝姅鎷 搱簔疛伹痃叺諕塅见 鏭啽戜奝紴樼瓥裬 据 戰嫽豅埸鴹楀獈 臵隤 燝轇闋红揊覚嗽嬓孛 硭稒茻 疜濄祱鞶晰碎 逌碫榧鰡啙孻庮惒 頥 冕郎陿蘮蛳塢滑名乲 劀枅瞄猉螹聴勘茑鄎 濟皼啝璫蹰膖尤偧鰣 镃琡橞荲否恌惿趤羼 娄奣擰虂漋堲暋鯅霷 刳篻斆賣兏佣频崚展 褨蝤棜猡乆貤藝鼷邥 擘穆畴澭筢賝阎忈洐 酗洸鶣緟侳 缾大阊冚 刁盫騋袩逽囘蕨侹碉 泇駢橨笚皎岆偫瓢厑 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