胸廓检查及听诊课件

胸胸 部部 检检 查查 胸部的体表标志胸部的体表标志 骨骼标志：骨骼标志： 胸骨上切迹胸骨上切迹: :胸骨柄的上方。胸骨柄的上方。 胸骨柄：胸骨上端略呈六角形的骨块。胸骨柄：胸骨上端略呈六角形的骨块。 胸骨角（胸骨角（LouisLouis角）：位于胸骨上切迹下约角）：位于胸骨上切迹下约5cm5cm，由胸骨柄与胸骨体的，由胸骨柄与胸骨体的 连接处向前突起而成。标志：第连接处向前突起而成。标志：第2 2肋软骨；支气管分叉；心房上缘；上下肋软骨；支气管分叉；心房上缘；上下 纵膈交界；第纵膈交界；第5 5胸椎水平胸椎水平 腹上角（胸骨下角）：左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角。腹上角（胸骨下角）：左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角。 正常：正常：70-11070-110 剑突：胸骨体下端的突出部分，三角形。剑突：胸骨体下端的突出部分，三角形。 肋骨：共肋骨：共1212对。第对。第1-71-7肋骨与肋软骨相连，第肋骨与肋软骨相连，第8-108-10肋骨联合肋骨联合 一起与肋软骨相连，第一起与肋软骨相连，第1111，1212肋骨前端为游离缘（浮肋）肋骨前端为游离缘（浮肋） 肋间隙：两个肋骨之间的空隙。肋间隙：两个肋骨之间的空隙。 肩胛骨：位于后胸壁第肩胛骨：位于后胸壁第2-82-8肋骨之间。最下端为肩胛下角肋骨之间。最下端为肩胛下角 （标志：第（标志：第7 7或第或第8 8肋骨水平，第肋骨水平，第8 8胸椎水平）。胸椎水平）。 脊柱棘突：后正中线的标志。脊柱棘突：后正中线的标志。 第第7 7颈椎棘突最为突出颈椎棘突最为突出-计数胸椎的标志。计数胸椎的标志。 肋脊角：第肋脊角：第1212肋骨和脊柱形成的夹角。肋骨和脊柱形成的夹角。 垂直线标志：垂直线标志： 前正中线（胸骨中线）：通过胸骨正中的垂直线。前正中线（胸骨中线）：通过胸骨正中的垂直线。 锁骨中线：锁骨中点向下的直线。锁骨中线：锁骨中点向下的直线。 胸骨线：沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。胸骨线：沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。 胸骨旁线：通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线。胸骨旁线：通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线。 腋前线：通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线腋前线：通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。 腋后线：通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。腋后线：通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。 腋中线：自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。腋中线：自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。 肩胛线：双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。肩胛线：双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。 后正中线（脊柱中线）：通过椎骨棘突，或沿脊柱正中下行的垂直线。后正中线（脊柱中线）：通过椎骨棘突，或沿脊柱正中下行的垂直线。 自然陷窝和解剖区域 腋窝：上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。腋窝：上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。 胸骨上窝：胸骨柄上方的凹陷部。胸骨上窝：胸骨柄上方的凹陷部。 锁骨上窝：锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。锁骨上窝：锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。 锁骨下窝：锁骨下方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的下部。锁骨下窝：锁骨下方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的下部。 肩胛上区：肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。肩胛上区：肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。 相当于上叶肺尖的下部。相当于上叶肺尖的下部。 肩胛下区：两肩胛下角的连线与第肩胛下区：两肩胛下角的连线与第1212胸椎水平线之间的区域。胸椎水平线之间的区域。 肩胛间区：两肩胛骨内缘之间的区域。肩胛间区：两肩胛骨内缘之间的区域。 肺和胸膜的界限 肺尖：突出于锁骨之上，最高点近锁骨的胸骨端，达第肺尖：突出于锁骨之上，最高点近锁骨的胸骨端，达第1 1胸椎的水平。胸椎的水平。 肺上界肺上界 肺内侧界肺内侧界 肺外侧界肺外侧界 肺下界：锁骨中线：第肺下界：锁骨中线：第6 6肋间隙；肋间隙； 腋中线：第腋中线：第8 8肋间；肋间； 肩胛线：第肩胛线：第1010肋骨水平肋骨水平 叶间肺界：叶间隙：两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开。叶间肺界：叶间隙：两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开。 斜裂：右肺上叶和中叶与下叶之间的叶间隙和左肺上下叶斜裂：右肺上叶和中叶与下叶之间的叶间隙和左肺上下叶 之间的叶间隙。之间的叶间隙。 胸膜：脏层胸膜：覆盖在肺表面的胸膜胸膜：脏层胸膜：覆盖在肺表面的胸膜 壁层胸膜：覆盖在胸廓内面、膈上面及纵膈的胸膜；壁层胸膜：覆盖在胸廓内面、膈上面及纵膈的胸膜； 肋膈窦：每侧的肋胸膜与膈胸膜于肺下界以下的转折处。肋膈窦：每侧的肋胸膜与膈胸膜于肺下界以下的转折处。 胸壁、胸廓和乳房胸壁、胸廓和乳房 胸壁 静脉：静脉： 上上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下； 下腔静脉阻塞时，静脉血流方向自下而上下腔静脉阻塞时，静脉血流方向自下而上 胸壁 静脉：静脉： 皮下气肿：皮下气肿： 胸部皮下组织有气体胸部皮下组织有气体 存积。用手按压，有握雪存积。用手按压，有握雪 感。多是由于肺、气管或感。多是由于肺、气管或 胸膜受损后，气体自病变胸膜受损后，气体自病变 部位逸出，存积于皮下所部位逸出，存积于皮下所 致，严重者可由胸壁皮下致，严重者可由胸壁皮下 向颈部、腹部或其他部位向颈部、腹部或其他部位 的皮下蔓延。的皮下蔓延。 胸壁胸壁 胸壁压痛：多见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组胸壁压痛：多见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组 织炎及肋骨骨折的患者。织炎及肋骨骨折的患者。 骨髓异常增生者，常有胸骨压痛和叩击痛，骨髓异常增生者，常有胸骨压痛和叩击痛， 见于白血病患者见于白血病患者 肋间隙：注意肋间隙有无回缩或膨隆肋间隙：注意肋间隙有无回缩或膨隆。 胸壁胸壁 胸廓 正常人胸廓前后径：左右径正常人胸廓前后径：左右径=1=1：1.51.5 胸廓 扁平胸：扁平胸： 扁平状，前后径不扁平状，前后径不 及左右径的一半。见于瘦及左右径的一半。见于瘦 长体型及慢性消耗性疾病长体型及慢性消耗性疾病 胸廓 桶状胸：桶状胸： 胸廓前后径增胸廓前后径增 加，呈圆桶状。肋骨与加，呈圆桶状。肋骨与 脊柱的夹角大于脊柱的夹角大于4545 ， 肋肋间间间间隙增隙增宽宽宽宽，腹上角增，腹上角增 大，大，见见见见于于严严严严重肺气重肺气肿肿肿肿患患 者。者。 胸廓 佝偻病胸：佝偻病胸： 佝偻病串珠：佝偻病串珠： 沿胸骨两侧各肋沿胸骨两侧各肋 软骨与肋骨交界处常软骨与肋骨交界处常 隆起，形成串珠状隆起，形成串珠状 肋隔沟：肋隔沟： 下胸部前面的肋骨下胸部前面的肋骨 常外翻，沿膈附着的部常外翻，沿膈附着的部 位其胸壁向内凹陷形成位其胸壁向内凹陷形成 的沟状带的沟状带 胸廓 漏斗胸：漏斗胸： 若胸骨剑突处显若胸骨剑突处显 著凹陷，形似漏斗著凹陷，形似漏斗 胸廓 鸡胸：鸡胸： 胸廓的前后径略长于胸廓的前后径略长于 左右径，其上下距离较短左右径，其上下距离较短 ，胸骨下端常较前突，胸，胸骨下端常较前突，胸 骨前侧壁肋骨凹陷骨前侧壁肋骨凹陷 胸廓 胸廓一侧变形：胸廓一侧变形： 膨隆见于大量胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿膨隆见于大量胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿 性肺气肿。性肺气肿。 平坦或下陷见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增平坦或下陷见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增 厚和粘连。厚和粘连。 胸廓局部隆起：胸廓局部隆起： 见于心脏明显肿大、心包大量积液、肋软骨炎和见于心脏明显肿大、心包大量积液、肋软骨炎和 肋骨骨折等肋骨骨折等 胸廓 脊柱畸形引起的胸廓改变脊柱畸形引起的胸廓改变 前凸前凸 后凸后凸 侧凸侧凸 多见于脊柱结核多见于脊柱结核 乳房 视视 诊诊 正常男性和儿童的乳房一正常男性和儿童的乳房一 般不明显，乳头位置在锁骨般不明显，乳头位置在锁骨 中线第中线第4 4肋间隙。肋间隙。 正常女性乳房在青春期逐正常女性乳房在青春期逐 渐增大，呈半球形，乳头呈渐增大，呈半球形，乳头呈 圆柱形。圆柱形。 视视 诊诊 对称性：对称性： 一侧乳房明显增大见于先天性畸形、囊肿形成、一侧乳房明显增大见于先天性畸形、囊肿形成、 炎症炎症 或肿瘤等；或肿瘤等； 一侧乳房明显缩小见于发育不全。一侧乳房明显缩小见于发育不全。 视视 诊诊 表观情况：表观情况： -乳房皮肤发红提示局部皮肤乳房皮肤发红提示局部皮肤 炎症或乳癌累及浅表淋巴炎症或乳癌累及浅表淋巴 管引起的癌性淋巴管炎。管引起的癌性淋巴管炎。 -乳房水肿使毛囊和毛囊开口乳房水肿使毛囊和毛囊开口 变得明显可见，见于乳腺变得明显可见，见于乳腺 癌和炎症。癌肿引起的水肿癌和炎症。癌肿引起的水肿 为淋巴水肿为淋巴水肿( (癌细胞浸润阻癌细胞浸润阻 塞皮肤淋巴管），呈塞皮肤淋巴管），呈“橘橘 皮皮”样样 视视 诊诊 乳头：乳头回缩：发育异常或乳癌；乳头出现分泌物提示导管有病变乳头：乳头回缩：发育异常或乳癌；乳头出现分泌物提示导管有病变 （呈浆液性），黄色、绿色多见于慢性囊性乳腺炎；血性多见于乳癌（呈浆液性），黄色、绿色多见于慢性囊性乳腺炎；血性多见于乳癌 皮肤回缩：由于外伤或炎症，使局部脂肪坏死，成纤维细胞增生，造成皮肤回缩：由于外伤或炎症，使局部脂肪坏死，成纤维细胞增生，造成 受累区域乳房表层和深层之间悬韧带纤维缩短。如无确切的乳房急性炎症受累区域乳房表层和深层之间悬韧带纤维缩短。如无确切的乳房急性炎症 的病史，轻度皮肤回缩为早期乳癌的表现。的病史，轻度皮肤回缩为早期乳癌的表现。 腋窝和锁骨上窝：有无红肿、包块、溃疡、瘘管和瘢痕等腋窝和锁骨上窝：有无红肿、包块、溃疡、瘘管和瘢痕等 触诊触诊 乳房的界限：乳房的界限： 上界：第上界：第2 2或或3 3肋骨，肋骨， 下界：第下界：第6 6或或7 7肋骨；肋骨； 内界：胸骨缘；内界：胸骨缘； 外界：腋前线外界：腋前线 为便于检查，以乳头为中心为便于检查，以乳头为中心 做一垂直线和水平线，可将乳房做一垂直线和水平线，可将乳房 分为分为4 4个象限。个象限。 乳房触诊的方法：乳房触诊的方法： 手指和手掌应平置在乳房上，应用指腹，轻施手指和手掌应平置在乳房上，应用指腹，轻施 压力，以旋转或来回滑动进行触诊。压力，以旋转或来回滑动进行触诊。 左侧乳房：外上象限开始，顺时针方向检查左侧乳房：外上象限开始，顺时针方向检查 右侧乳房：外上象限开始，逆时针方向检查右侧乳房：外上象限开始，逆时针方向检查 正常乳房：正常乳房： 呈模糊的颗粒感和柔韧感。呈模糊的颗粒感和柔韧感。 青年人乳房柔软，质地均匀一致；老年人则多呈纤维青年人乳房柔软，质地均匀一致；老年人则多呈纤维 和结节感。和结节感。 妊娠期时乳房增大并有柔韧感，哺乳期则呈结节感妊娠期时乳房增大并有柔韧感，哺乳期则呈结节感 触诊 硬度和弹性：硬度和弹性： 硬度增加或弹性消失提示皮下组织被炎症或新生物所浸润。硬度增加或弹性消失提示皮下组织被炎症或新生物所浸润。 压痛：提示有炎症存在压痛：提示有炎症存在 包块：包块： 部位；以乳头为中心，按时钟钟点和轴向，部位；以乳头为中心，按时钟钟点和轴向， 和乳头的距离来描述和乳头的距离来描述 大小：长、宽、厚度；大小：长、宽、厚度； 外形：良性外形：良性光滑；恶性光滑；恶性凹凸不平，边缘固定；凹凸不平，边缘固定； 硬度：良性硬度：良性柔软或囊性；恶性柔软或囊性；恶性坚硬；坚硬； 压痛：炎症压痛：炎症压痛明显，肿瘤压痛明显，肿瘤压痛压痛 不明显；不明显； 活动度：良性病变活动度：良性病变活动度较大，晚期肿瘤活动度较大，晚期肿瘤- -多固定多固定 乳房的常见病变乳房的常见病变 急性乳腺炎：红肿热痛，触诊有硬结包块，伴急性乳腺炎：红肿热痛，触诊有硬结包块，伴 发热等全身中毒症状发热等全身中毒症状 乳腺肿瘤：乳腺肿瘤： 恶性：中年以上妇女，乳头常回缩，皮肤恶性：中年以上妇女，乳头常回缩，皮肤 呈橘皮样，晚期伴腋窝淋巴结转移呈橘皮样，晚期伴腋窝淋巴结转移 良性：质较软，界限清楚并有一定的活动度良性：质较软，界限清楚并有一定的活动度 肺和胸膜肺和胸膜 视诊 呼吸运动：呼吸运动： 健康人在静息状态下呼吸运动稳定而有节律。健康人在静息状态下呼吸运动稳定而有节律。 呼吸运动的过程：（成人静息时潮气量为呼吸运动的过程：（成人静息时潮气量为500ml500ml） 吸气吸气-胸廓增大胸廓增大-胸膜腔内负压增高胸膜腔内负压增高- -肺扩张，空气进入呼吸道肺扩张，空气进入呼吸道 呼气呼气肺弹力回缩肺弹力回缩胸廓缩小胸廓缩小胸膜腔内负压降低胸膜腔内负压降低气体呼出气体呼出 呼吸类型：呼吸类型： 腹式呼吸：正常男性和儿童，以膈肌运动为主腹式呼吸：正常男性和儿童，以膈肌运动为主 胸式呼吸：女性，以肋间肌运动为主。胸式呼吸：女性，以肋间肌运动为主。 病理状态下：肺和胸膜疾病时，胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强病理状态下：肺和胸膜疾病时，胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强 腹部疾病时，腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强腹部疾病时，腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强 呼吸困难：呼吸困难： 吸气性呼吸困难：三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气吸气性呼吸困难：三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气 流不能顺利进入肺，当吸气时呼吸肌收缩，造成肺流不能顺利进入肺，当吸气时呼吸肌收缩，造成肺 内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及 肋间隙向内凹陷。肋间隙向内凹陷。 呼气性呼吸困难：下呼吸道阻塞患者，因气流呼出不畅，呼呼气性呼吸困难：下呼吸道阻塞患者，因气流呼出不畅，呼 气需要用力，从而引起肋间隙膨隆，呼气时间延长。气需要用力，从而引起肋间隙膨隆，呼气时间延长。 按体位分为端坐呼吸、转卧或折身呼吸和平卧呼吸按体位分为端坐呼吸、转卧或折身呼吸和平卧呼吸 LittenLitten现象现象（膈波影）：（膈波影）：借光线照射显示膈肌移动的一种借光线照射显示膈肌移动的一种 现象。视线平视上腹部，当吸气时可见一条狭窄的现象。视线平视上腹部，当吸气时可见一条狭窄的 阴影，自腋前线第阴影，自腋前线第7 7肋间向第肋间向第1010肋间移动；呼气时肋间移动；呼气时 该阴影自下而上回归原位。此系膈肌随呼吸上下移该阴影自下而上回归原位。此系膈肌随呼吸上下移 动的原因。正常膈肌移动范围为动的原因。正常膈肌移动范围为6cm6cm 呼吸频率呼吸频率 正常呼吸频率：正常呼吸频率：12-2012-20次次/ /分分 呼吸与脉搏比：呼吸与脉搏比：1 1：4 4 新生儿呼吸约新生儿呼吸约4444次次/ /分分 呼吸过速：呼吸频率呼吸过速：呼吸频率2020次次/ /分。见于发热、疼痛、贫血、分。见于发热、疼痛、贫血、 甲亢及心衰等。甲亢及心衰等。T T升高升高11，呼吸增加，呼吸增加4 4次次/ /分。分。 呼吸过缓：呼吸频率呼吸过缓：呼吸频率1212次次/ /分。见于麻醉剂或镇静剂过量分。见于麻醉剂或镇静剂过量 和颅内压增高等和颅内压增高等 呼吸深度的变化：呼吸深度的变化： - -呼吸浅快：呼吸肌麻痹，腹水或肥胖等呼吸浅快：呼吸肌麻痹，腹水或肥胖等 -呼吸深快：剧烈运动（机体供氧量增加需肺内气体交换）呼吸深快：剧烈运动（机体供氧量增加需肺内气体交换） 情绪激动或过度紧张（过度通气情绪激动或过度紧张（过度通气呼吸性碱中毒）呼吸性碱中毒） -呼吸深慢：严重代谢性酸中毒（细胞外液呼吸深慢：严重代谢性酸中毒（细胞外液HCO-3HCO-3不足，不足，pHpH降低，降低， 通过肺排出通过肺排出CO2CO2，进行代偿，以调节细胞外酸碱平衡。见于糖，进行代偿，以调节细胞外酸碱平衡。见于糖 尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等（库斯莫尔呼吸）尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等（库斯莫尔呼吸） 呼吸节律呼吸节律 潮式呼吸：潮式呼吸： 陈陈- -施呼吸（施呼吸（Cheyne-StokesCheyne-Stokes呼吸），浅慢呼吸），浅慢深快深快浅慢浅慢呼吸暂停呼吸暂停 间停呼吸：间停呼吸： 比奥（比奥（BiotsBiots）呼吸：）呼吸：规律呼吸几次规律呼吸几次-突然停止一段时间突然停止一段时间规律呼吸规律呼吸 机制：呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常。缺氧严机制：呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常。缺氧严 重时，重时，CO2CO2潴留到一定程度时，才刺激呼吸中枢，促使呼吸恢复潴留到一定程度时，才刺激呼吸中枢，促使呼吸恢复 和加强；当积聚的和加强；当积聚的CO2CO2呼出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋性，呼出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋性， 使呼吸又再次使呼吸又再次减弱进而暂停。多见于中枢神经系统疾病及某些减弱进而暂停。多见于中枢神经系统疾病及某些 中毒。中毒。 抑制性呼吸：胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运抑制性呼吸：胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运 动短暂的突然受到抑制，患者呼吸较正常浅而快。动短暂的突然受到抑制，患者呼吸较正常浅而快。 见于急性胸膜炎，胸膜恶性肿瘤，肋骨骨折、胸部见于急性胸膜炎，胸膜恶性肿瘤，肋骨骨折、胸部 严重外伤等。严重外伤等。 叹气样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，常伴有叹气样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，常伴有 叹息声。见于神经衰弱，精神紧张或抑郁症。叹息声。见于神经衰弱，精神紧张或抑郁症。 触诊触诊 胸廓扩张度：于胸廓前下部检查。胸廓扩张度：于胸廓前下部检查。 前胸廓扩张度两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指前胸廓扩张度两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指 分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对 称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁 后胸廓扩张度：两手平置于患者背部，约于第后胸廓扩张度：两手平置于患者背部，约于第1010肋骨肋骨 水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤像中线轻推。水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤像中线轻推。 瞩患者深呼吸，观察两手动度是否一致。瞩患者深呼吸，观察两手动度是否一致。 触诊触诊 胸廓扩张度：。一侧胸廓扩张受限，见于大量胸廓扩张度：。一侧胸廓扩张受限，见于大量 胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等 语音震颤：被检查者发出语音时，声波起源于喉部，语音震颤：被检查者发出语音时，声波起源于喉部， 沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动 ，可由检查者的手触及，又称为触觉震颤。，可由检查者的手触及，又称为触觉震颤。 检查方法：检查方法： 将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对 称部位，然后瞩被检查者用同等强度重复发称部位，然后瞩被检查者用同等强度重复发“ “yi”yi”长音长音 ，自上而下，从内到外比较两侧对应部位语音震颤的，自上而下，从内到外比较两侧对应部位语音震颤的 异同异同 语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅， 胸壁传导是否良好而定。胸壁传导是否良好而定。 发音强、音调低、胸壁薄及支气管至胸壁的距离近者发音强、音调低、胸壁薄及支气管至胸壁的距离近者 语音震颤强；反之则弱语音震颤强；反之则弱 语音震颤在肩胛间区及左右胸骨旁第语音震颤在肩胛间区及左右胸骨旁第1 1、2 2肋间隙部位肋间隙部位 最强，肺底最弱。最强，肺底最弱。 正常成人，男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者强。正常成人，男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者强。 前胸上部和右胸上部较前胸下部和左胸上部为强。前胸上部和右胸上部较前胸下部和左胸上部为强。 语音震颤减弱或消失：语音震颤减弱或消失： 肺泡内含气量过多，如肺气肿；肺泡内含气量过多，如肺气肿； 支气管阻塞，如阻塞性肺不张；支气管阻塞，如阻塞性肺不张； 大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连； 胸壁皮下气肿胸壁皮下气肿 语音震颤增强：语音震颤增强： 肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语音传导肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语音传导 良好，如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死；良好，如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死； 接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生 共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并胸壁粘连时，共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并胸壁粘连时， 更利于声波传导，如空洞型肺结核，肺脓肿等更利于声波传导，如空洞型肺结核，肺脓肿等 胸膜摩擦感：胸膜摩擦感： 当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸 膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩 擦，可由检查者的手感觉到。擦，可由检查者的手感觉到。 叩诊叩诊 叩诊的方法叩诊的方法 间接叩诊间接叩诊 ：一手的中指的第：一手的中指的第1 1和第和第2 2指节作为叩诊板，置于欲指节作为叩诊板，置于欲 叩诊部位上，另一只手的中指端作为叩诊锤，以垂直的方向叩击于叩诊部位上，另一只手的中指端作为叩诊锤，以垂直的方向叩击于 扳指上，判断由胸壁及其下面的结构发出的声音。扳指上，判断由胸壁及其下面的结构发出的声音。 直接叩诊直接叩诊; ;将手指稍并拢以其指尖对胸壁进行叩击。将手指稍并拢以其指尖对胸壁进行叩击。 叩诊的顺序：被检查者取坐位或仰卧位，叩诊的顺序：被检查者取坐位或仰卧位， -前胸：锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第前胸：锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第1 1肋间隙从上至下肋间隙从上至下 -侧胸壁：上臂举过头部，自腋窝开始沿腋中线、腋后线叩诊至肋缘侧胸壁：上臂举过头部，自腋窝开始沿腋中线、腋后线叩诊至肋缘 -背部：稍低头，双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方，上半背部：稍低头，双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方，上半 身略前身略前, , 自肺尖开始，沿肩胛线逐一肋间隙向下检查，直至肺自肺尖开始，沿肩胛线逐一肋间隙向下检查，直至肺 底膈活动范围被确定为止底膈活动范围被确定为止 影响叩诊音的因素影响叩诊音的因素 胸壁组织的增厚，肋软骨钙化，胸廓变硬胸壁组织的增厚，肋软骨钙化，胸廓变硬 等能影响肺内气体传导的因素均可影响叩诊音。等能影响肺内气体传导的因素均可影响叩诊音。 叩诊音的分类叩诊音的分类 类型类型强度强度音调音调时限时限性质性质 清音清音响亮响亮低低长长空响空响 过清音过清音极响亮极响亮极低极低较长较长回响回响 鼓音鼓音响亮响亮高高中等中等鼓响样鼓响样 浊音浊音中等中等中中 高高中等中等重击声样重击声样 实音实音弱弱高高短短极钝极钝 正常叩诊音正常叩诊音 正常胸部叩诊音：正常胸部叩诊音： 清音，其音响强清音，其音响强 弱和高低与肺脏的含弱和高低与肺脏的含 气量的多寡、胸壁的气量的多寡、胸壁的 厚薄以及邻近器官的厚薄以及邻近器官的 影响有关影响有关 肺界的叩诊肺界的叩诊 肺上界：肺上界：(kronig(kronig峡）峡） 叩诊方法：叩诊方法： 浊音浊音 清音清音 浊音浊音 （斜方肌前缘中央部）（斜方肌前缘中央部） 正常值：正常值：5cm5cm 右侧较左侧稍窄。右侧较左侧稍窄。 肺上界变狭肺上界变狭-肺结核肺结核 变宽变宽-肺气肿肺气肿 肺前界肺前界 正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。 右肺前界相当于胸骨线的位置；右肺前界相当于胸骨线的位置； 左肺前界相当于胸骨旁线自第左肺前界相当于胸骨旁线自第4 4至第至第6 6肋间隙的位置。肋间隙的位置。 浊音区扩大浊音区扩大-心脏增大，心肌肥厚，心包积液，主动脉瘤、肺门淋心脏增大，心肌肥厚，心包积液，主动脉瘤、肺门淋 巴结明显肿大巴结明显肿大 浊音区缩小浊音区缩小-肺气肿肺气肿 肺下界：平静呼吸时位于锁骨中线底肺下界：平静呼吸时位于锁骨中线底6 6肋间隙上，腋中线第肋间隙上，腋中线第8 8肋间肋间 隙上，肩胛线第隙上，肩胛线第1010肋间隙上。肋间隙上。 肺下界降低：肺水肿、腹腔内脏下垂肺下界降低：肺水肿、腹腔内脏下垂 肺下界上升：肺不张、腹水，肝脾肿大、腹腔巨大肿瘤肺下界上升：肺不张、腹水，肝脾肿大、腹腔巨大肿瘤 肺下界的移动范围肺下界的移动范围 叩诊方法：叩诊方法： 平静呼吸时，于肩胛线叩出肺下界的位置，嘱受检者做平静呼吸时，于肩胛线叩出肺下界的位置，嘱受检者做 深吸气后在屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当清音深吸气后在屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当清音 变成浊音时，即肩胛线上肺下界的最低点。当受检者恢复平变成浊音时，即肩胛线上肺下界的最低点。当受检者恢复平 静呼吸后，同样先于肩胛线上叩出平静呼吸时的肺下界，嘱静呼吸后，同样先于肩胛线上叩出平静呼吸时的肺下界，嘱 做深呼气并屏住呼吸，然后再由下而上叩诊，直至浊音变为做深呼气并屏住呼吸，然后再由下而上叩诊，直至浊音变为 清音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。最高和最低点之间清音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。最高和最低点之间 的距离即为肺下界的移动范围。的距离即为肺下界的移动范围。 肺下界的移动范围肺下界的移动范围 正常：正常：68cm68cm 移动度减弱：肺不张，肺气肿等。移动度减弱：肺不张，肺气肿等。 大量胸腔积液，积气及广泛胸膜粘大量胸腔积液，积气及广泛胸膜粘 连，膈麻痹时，肺下界叩不出连，膈麻痹时，肺下界叩不出 胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音 异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及 部位的深浅。距胸部表面部位的深浅。距胸部表面5cm5cm以上的深部病灶，直径小于以上的深部病灶，直径小于 3cm3cm的小范围病灶或少量胸腔积液时，无叩诊音的改变的小范围病灶或少量胸腔积液时，无叩诊音的改变 -叩诊为浊音或实音叩诊为浊音或实音-肺部大面积含气量较少的病变，如肺肺部大面积含气量较少的病变，如肺 炎、肺结核、肺水肿，和肺内不含气的占位病变，如肺肿炎、肺结核、肺水肿，和肺内不含气的占位病变，如肺肿 瘤、胸腔积液等瘤、胸腔积液等 -叩诊呈过清音叩诊呈过清音-肺张力减弱而含气量增多时（肺气肿）肺张力减弱而含气量增多时（肺气肿） -叩诊为鼓音叩诊为鼓音肺内空腔性病变如腔内直径大于肺内空腔性病变如腔内直径大于34cm34cm，且，且 靠近胸壁，如空洞型肺结核、肺脓肿和肺囊肿、气胸（如靠近胸壁，如空洞型肺结核、肺脓肿和肺囊肿、气胸（如 同时具有金属性回响，为空瓮音同时具有金属性回响，为空瓮音 中等量胸腔积液叩诊音区中等量胸腔积液叩诊音区 DamoiseauDamoiseau曲线曲线 GarlandGarland三角区三角区 GroccoGrocco三角区三角区 浊音浊音 清音清音 轻度轻度 浊鼓音区浊鼓音区 听诊听诊 正常呼吸音正常呼吸音 气管呼吸音：空气进入气管所发出的声音，粗气管呼吸音：空气进入气管所发出的声音，粗 糙，响亮且高调，吸气糙，响亮且高调，吸气= =呼气，与胸外气管可听呼气，与胸外气管可听 及。及。 支气管呼吸音：为吸入的气体在声门、气管或主支气管形湍流所支气管呼吸音：为吸入的气体在声门、气管或主支气管形湍流所 产生的声音。产生的声音。 -听诊特点：类似将舌尖抬高而呼气时发出的听诊特点：类似将舌尖抬高而呼气时发出的“哈哈”音音 。音响。音响 较强、音调高，吸气时相较呼气时相短。较强、音调高，吸气时相较呼气时相短。 -听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第5 5、7 7颈椎及第颈椎及第1 1、2 2胸椎附近胸椎附近 支气管肺泡呼吸音：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合支气管肺泡呼吸音：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合 呼吸音呼吸音 -听诊特点：吸气音的性质与肺泡呼吸音的性质相似，但音响较强，听诊特点：吸气音的性质与肺泡呼吸音的性质相似，但音响较强， 音调较高；而呼气音的性质近似支气管呼吸音，但音音调较高；而呼气音的性质近似支气管呼吸音，但音 响较弱，音调较低。其吸气时相与呼气时相大致相等响较弱，音调较低。其吸气时相与呼气时相大致相等 -听诊部位：胸骨两侧第听诊部位：胸骨两侧第1 1、2 2肋间隙，肩胛间区第肋间隙，肩胛间区第3 3、4 4胸椎水平以及胸椎水平以及 肺尖前后部肺尖前后部 肺泡呼吸音：由于吸气时气流进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡壁由肺泡呼吸音：由于吸气时气流进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡壁由 弛缓变为紧张状态；呼气时肺泡由紧张变为松弛。肺泡弛缓变为紧张状态；呼气时肺泡由紧张变为松弛。肺泡 弹性的变化和气流的振动产生肺泡呼吸音。弹性的变化和气流的振动产生肺泡呼吸音。 -听诊特点：一种叹息样的或柔和吹风样的听诊特点：一种叹息样的或柔和吹风样的“fu”fu”的声音，音调相对的声音，音调相对 较低。吸气时音响强、音调高、时相长；呼气时音响较弱、较低。吸气时音响强、音调高、时相长；呼气时音响较弱、 音调较低、时相较短。一般在呼气终止前呼气声即先消失。音调较低、时相较短。一般在呼气终止前呼气声即先消失。 -听诊部位：大部分肺野听诊部位：大部分肺野 异常呼吸音异常呼吸音 异常肺泡呼吸音：异常肺泡呼吸音： - - 肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音减弱或消失 与进入肺泡内的空气流量减少或进入与进入肺泡内的空气流量减少或进入 肺内空气流速减慢及呼吸音传导障碍有关。可在局部。单肺内空气流速减慢及呼吸音传导障碍有关。可在局部。单 侧或双肺出现。发生的原因有：侧或双肺出现。发生的原因有： 胸廓活动受限，如胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除等。胸廓活动受限，如胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除等。 呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈瘫痪、膈升高和膈痉挛等呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈瘫痪、膈升高和膈痉挛等 。 支气管阻塞，见于阻塞性肺气肿、支气管狭窄等。支气管阻塞，见于阻塞性肺气肿、支气管狭窄等。 压迫性肺膨胀不全，见于胸腔积液或气胸等。压迫性肺膨胀不全，见于胸腔积液或气胸等。 腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大肿瘤等。腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大肿瘤等。 - - 肺泡呼吸音增强：肺泡呼吸音增强： 双侧肺泡呼吸音增强双侧肺泡呼吸音增强 ：进入肺泡的空气流量增多或进入肺内空气：进入肺泡的空气流量增多或进入肺内空气 流速加快有关。原因包括：流速加快有关。原因包括： 机体需氧量增加，引起呼吸深长和加快：运动、发热或代谢亢进等机体需氧量增加，引起呼吸深长和加快：运动、发热或代谢亢进等 缺氧兴奋呼吸中枢，导致呼吸运动增强，如贫血等。缺氧兴奋呼吸中枢，导致呼吸运动增强，如贫血等。 血液酸度增高，刺激呼吸中枢，产生呼吸深长，见于酸中毒血液酸度增高，刺激呼吸中枢，产生呼吸深长，见于酸中毒 一侧肺泡呼吸音增强：一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱，健侧肺一侧肺泡呼吸音增强：一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱，健侧肺 代偿性肺泡呼吸音增强。代偿性肺泡呼吸音增强。 -呼气音延长呼气音延长 见于下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如支气管炎、见于下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如支气管炎、 支气管哮喘等。或由于肺组织弹性减退，如慢性阻塞性肺气肿等。支气管哮喘等。或由于肺组织弹性减退，如慢性阻塞性肺气肿等。 -断续性呼吸音断续性呼吸音 （齿轮性呼吸音）：肺内局部炎症或支气管狭窄，（齿轮性呼吸音）：肺内局部炎症或支气管狭窄， 使空气不能均匀地进入肺泡。见于肺结核和肺炎等。使空气不能均匀地进入肺泡。见于肺结核和肺炎等。 -粗糙性呼吸音粗糙性呼吸音 支气管粘膜轻度水肿或炎症造成不光滑或狭窄，气支气管粘膜轻度水肿或炎症造成不光滑或狭窄，气 流进出不畅形成。见于支气管或肺部炎症的早期。流进出不畅形成。见于支气管或肺部炎症的早期。 异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音（管样呼吸音）：在正常肺泡呼吸音的部位听到管样呼吸音）：在正常肺泡呼吸音的部位听到 支气管呼吸音，即为异常支气管呼吸音。产生的原因有：支气管呼吸音，即为异常支气管呼吸音。产生的原因有： (1)(1)肺组织实变：肺组织实变： 支气管呼吸音通过肺实变组织传至体表而易支气管呼吸音通过肺实变组织传至体表而易 于听到。实变的范围越大、越表浅，声音越强。常见于大叶性肺于听到。实变的范围越大、越表浅，声音越强。常见于大叶性肺 炎的实变期。炎的实变期。 (2) (2)肺内大空腔：肺内大空腔： 当肺内大空腔与支气管相通，其周围肺组织又当肺内大空腔与支气管相通，其周围肺组织又 有实变时，声音在空腔内共鸣，并通过传导性较好的实变组织，有实变时，声音在空腔内共鸣，并通过传导性较好的实变组织， 可听到支气管呼吸音。常见于肺脓肿、空洞型肺结核等。可听到支气管呼吸音。常见于肺脓肿、空洞型肺结核等。 3) 3)压迫性肺不张：压迫性肺不张： 胸腔积液时压迫肺脏，发生压迫性肺不张，胸腔积液时压迫肺脏，发生压迫性肺不张， 因肺组织较致密，利于支气管呼吸音的传导，在积液上方可出因肺组织较致密，利于支气管呼吸音的传导，在积液上方可出 现支气管呼吸音。现支气管呼吸音。 异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位听到异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位听到 支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 机制：当肺部实变部分较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺机制：当肺部实变部分较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺 实变部位较深、被肺组织覆盖时出现。实变部位较深、被肺组织覆盖时出现。 见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期，也可在胸腔积见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期，也可在胸腔积 液上方肺膨胀不全的区域听到。液上方肺膨胀不全的区域听到。 啰啰 音（附加音）音（附加音） uu 湿罗音：吸气时气体通过呼吸道内的分泌物形成的水泡破裂而产湿罗音：吸气时气体通过呼吸道内的分泌物形成的水泡破裂而产 生的声音（水泡音）生的声音（水泡音） 。或认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷。或认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷 闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音 1 1 特点：吸气时或吸气终末明显；部位较恒定，性质不易变；中、特点：吸气时或吸气终末明显；部位较恒定，性质不易变；中、 小湿罗音可同时存在；咳嗽后可减轻或消失。小湿罗音可同时存在；咳嗽后可减轻或消失。 2 2 分类分类 按音响程度分为响亮性和非响亮性。按音响程度分为响亮性和非响亮性。 按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡分粗、中、细湿罗音。按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡分粗、中、细湿罗音。 粗湿罗音（大水泡音）：发生于气管、主支气管或空洞部位，多在粗湿罗音（大水泡音）：发生于气管、主支气管或空洞部位，多在 吸气早期出现。见于支气管扩张、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。吸气早期出现。见于支气管扩张、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。 昏迷、高度衰竭或濒死患者因无力排出气道内分泌物，昏迷、高度衰竭或濒死患者因无力排出气道内分泌物， 于气管处闻及湿啰音，有时不用听诊器也可听到，为痰鸣。于气管处闻及湿啰音，有时不用听诊器也可听到，为痰鸣。 中湿罗音（中水泡音）：发生于中等大小的支气管内。多见于吸气中湿罗音（中水泡音）：发生于中等大小的支气管内。多见于吸气 的中期。常见于支气管炎、肺炎等。的中期。常见于支气管炎、肺炎等。 细湿罗音（小水泡音）：发生于小支气管，多在吸气后期听到。常见细湿罗音（小水泡音）：发生于小支气管，多在吸气后期听到。常见 于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血等。于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血等。 Velcro Velcro啰音：弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期的湿啰音，颇似撕开尼啰音：弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期的湿啰音，颇似撕开尼 龙扣带是发出的声音。龙扣带是发出的声音。 捻发音捻发音 : :一种极细且均匀一致的湿啰音。多在吸气的终末听及。一种极细且均匀一致的湿啰音。多在吸气的终末听及。 类似在耳边捻头发时的声音。由于细支气管和肺泡壁因分泌物类似在耳边捻头发时的声音。由于细支气管和肺泡壁因分泌物 存在而相互粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气。常见于存在而相互粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气。常见于 肺淤血、肺炎早期、肺泡炎等。肺淤血、肺炎早期、肺泡炎等。 老年人及长期卧床患者，因肺部膨胀力减退，也可在肺老年人及长期卧床患者，因肺部膨胀力减退，也可在肺 底部出现捻发音，但在深呼吸或咳嗽后可消失，一般无特殊临底部出现捻发音，但在深呼吸或咳嗽后可消失，一般无特殊临 床意义。床意义。 湿罗音的临床意义：湿罗音的临床意义： 局限性湿罗音：肺炎、肺结核或支气管扩张局限性湿罗音：肺炎、肺结核或支气管扩张 两侧肺底湿罗音：心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎两侧肺底湿罗音：心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎 两肺满布湿罗音：急性肺水肿和严重支气管肺炎两肺满布湿罗音：急性肺水肿和严重支气管肺炎 uu干啰音：干啰音：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时发由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时发 生湍流所产生的声生湍流所产生的声音。机制：管腔狭窄，管腔内有分泌物，管腔内有机制：管腔狭窄，管腔内有分泌物，管腔内有 新生物或受压。新生物或受压。 特点：特点： 吸气、呼气时均可听到，呼气时较清楚。吸气、呼气时均可听到，呼气时较清楚。 性质不定，部位多变。性质不定，部位多变。 瞬间内数量可明显增减。瞬间内数量可明显增减。 分类：分类： 高调干啰音（哨笛音）：高调干啰音（哨笛音）： 音调高，多起源于较小的支气管或细支气管。音调高，多起源于较小的支气管或细支气管。 低调干啰音（鼾音）：低调干啰音（鼾音）： 音调低，多发生于气管或主支气管。音调低，多发生于气管或主支气管。 干啰音的临床意义干啰音的临床意义 双肺听到干啰音，可见于慢性支气管炎、支气管哮双肺听到干啰音，可见于慢性支气管炎、支气管哮 喘、肺气肿及心源性哮喘等。喘、肺气肿及心源性哮喘等。 局部出现干啰音，可见于支气管内膜结核、早期局部出现干啰音，可见于支气管内膜结核、早期 肺癌肺癌 等。等。 语音共振语音共振 当被检查者用平常