医学课件颞下颌关节疾病

更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 颞下颌关节疾病 四川大学华西口腔医学院 口腔颌面外科学教研室 梁新华 教授 颞下颌关节病-Temporomandibular diseases 颞下颌关节紊乱病- Temporomandibular disorders,TMD Temporomandibular disorders,TMD 颞下颌关节本身+咀嚼肌群紊乱 Temporomandibular joint disorders,TMD 颞下颌关节本身紊乱 颞下颌关节病的分类 分两类： 一类是颞下颌关节疾病的分类 另一类是颞下颌关节紊乱病的分类 多数学者基本上分为： 颞下颌关节本身疾病和咀嚼肌类疾病 至今尚无统一的国际分类标准 颞下颌关节病的分类 颞下颌关节本身的疾病 骨：髁状突，关节窝：骨关节病 关节盘：移位，穿孔，破裂 关节囊：炎，扩张 滑膜：炎、 咀嚼肌疾病：痉挛、肌筋膜痛、炎 疼痛精神心理状态双轴诊断（Dual axis） DworkinDual Axis 双轴诊断标准 轴：包括肌病类，关节盘移位类和关节痛、 关节炎、关节病类，主要对病人的躯体疾病分 类。 轴：主要对病人的疼痛及精神心理状态进行 评估，反映与疼痛相关的功能丧失和心理状态 ，包括对疼痛强度及功能丧失分级(0-级), 抑郁以及生活单调分级（正常，中度和重度） ，下颌功能运动受限等 国内颞下颌关节紊乱病分类 1973,1983张震康、曾祥辉三类：颞下颌 关节肌功能紊乱类、结构紊乱类、器质 性破坏类 1997马绪臣、张震康四类：咀嚼肌紊乱 类、关节结构紊乱类、关节炎症性疾病 、骨关节病 2005马绪臣、张震康双轴诊断 颞下颌关节疾病（重点讲解内容） 颞下颌关节紊乱病 Temporomandibular disorders,TMD 颞下颌关节脱位 Dislocation of condyle 颞下颌关节强直 Ankylosis of temporomandibular joint 其他：颞下颌关节囊肿、瘤样病变及肿瘤 、骨折、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (OSAHS, Obstructive Sleep Apnea and Hypopnea Syndrome) 第一节、颞下颌关节紊乱病 Temporomandibular disorders,TMD 定义 病因 临床表现 临床分类 诊断 鉴别诊断 治疗原则 【定义】 一类病因尚未完全清楚而又有相同或相似临 床症状的一组疾病的总称 三大症状：颞下颌关节区及（或）咀嚼肌 肌痛、下颌运动异常和伴有功能障碍、关节 弹响、破碎音及杂音 又不是三大症状原因清楚的一类疾病 颞下颌关节和咀嚼肌群可单独或同时累及 一般都有自限性(self-limited) 过去颞下颌关节紊乱综合征更名为颞下颌关 节紊乱病 【病因】 病因学说很多，但发病机制目前尚未完全 阐明 多数学者认为：在自身颞下颌关节解剖结 构（关节解剖）和组织学（免疫）基础上 ，外界多种因素（牙合、关节负荷重、精 神、其他因素）相互作用下诱发发生的 【病因】 心理社会因素精神紧张、精神压力、疲劳、情 绪焦急、易怒、容易激动、失眠等症状 牙合因素 牙合关系紊乱（牙合干扰、早接触 、严重锁牙合、深覆牙合、多数后牙缺失、过度磨 耗致垂直距离过低） 智齿错位萌出不良义齿修 复、不恰当正畸及正颌手术 免疫因素关节软骨具有抗原性，由于基质包裹 软骨为封闭抗原，外伤或疾病等使封闭抗原暴露， 致自身免疫（IgG,TNF,IL-1,6) 【病因】 关节负荷过重 适度的负重对维持关节的正常结构、功能和 生理改建是必需的；而过度的负重可造成关 节的退行性改变甚至关节器官的破坏 常见的情况有： 创伤牙合致关节内持续微小损伤；单侧 咀嚼；夜磨牙和白天紧咬牙；两侧关节不平 衡（一侧关节手术、一侧髁突骨折、两侧下 颌发育不对称）；吃硬食物、磕瓜子、嚼口 香糖 【病因】 关节解剖因素关节结节变低、关节窝变 浅、前后径变长，髁突变小。使关节运动更 灵活复杂。但相应肌肉韧带明显变弱，易脱 位、损伤 关节过度活动、过度张口（如口腔科长时间 张口治疗）；口外拔牙增隙及劈冠 其他因素不良姿势（手支下颌、驼背伏 案），寒冷刺激。致头颈部肌链的肌张力不 平衡 【临床表现】 三大症状：下颌运动异常、疼痛、 弹响和杂音 发展有三个阶段：功能紊乱阶段、 结构紊乱阶段、关节器质破坏阶段 发展的特点：病程长、反复发作、 有自限性、不发生关节强直 三大症状 下颌运动异常开口度异常（过大、过 小）；开口型异常（偏斜、歪曲）；张 闭口运动中关节绞锁 正常成人张口度平均3.7cm，张口型不偏斜 两侧翼外肌亢进开口度过大 慢性滑膜炎、翼外肌痉挛开口度过小 一侧翼外肌痉挛或不可复性关节盘前移位 开口型偏向患侧 关节盘脱出、破碎关节绞锁 疼痛开口和咀嚼运动时关节区或关节 周围肌群的疼痛 一般无自发痛；有的肌及肌筋膜疼痛可 有扳机点；慢性迁延患者常有关节区发 沉、酸胀、咀嚼肌易疲劳、面颊、颞区 、枕区等慢性疼痛和感觉异常 弹响和杂音 弹响音：可复性关节盘前移位 破碎音：关节盘穿孔、破碎或移位 摩擦音：骨关节病骨面粗糙 其他症状 如头痛、各种耳症，各种眼症 以及吞咽困难、语言困难、慢 性全身疲劳等 【临床分类】 咀嚼肌紊乱疾病类 关节结构紊乱疾病类 炎性疾病类 骨关节病类 【咀嚼肌紊乱疾病类】 翼外肌功能亢进 翼外肌痉挛 咀嚼肌群痉挛 肌筋膜痛 【翼外肌功能亢进】 hypermyofuctioning of lateral pterygoid muscle 主要症状：弹响和开口过大呈半脱位 下颌运动异常：开口过大呈半脱位；单 侧弹响，开口型在开口末偏向健侧，双 侧弹响，不偏斜或偏弱侧 疼痛：无 弹响和杂音：弹响发生在开口末期，侧 方和前伸运动无弹响 治疗：调整翼外肌功能（封闭） 【翼外肌痉挛 】 spasm of lateral pterygoid muscle 主要症状：疼痛和张口受限 下颌运动异常：张口中度受限,被动张口 可大于正常张口度，开口时偏向患侧 疼痛：关节区深部疼痛，不能触及，无 自发痛，有压痛（上颌结节后上方） 弹响和杂音：无 治疗：解除肌痉挛，消除或减小诱发因 素（理疗、封闭、热敷、按摩） 【咀嚼肌群痉挛 masticatory muscles spasm】 主要是闭口肌群 主要症状：严重开口受限，疼痛不明显. 无弹响 【肌筋膜痛 Myofascial pain 】 又称肌筋膜疼痛功能紊乱综合征 Myofascial pain dysfunction syndrome, MPD 主要症状：部位明确的局限性持久性钝 痛，有压痛点.有板机点开口轻度受限， 【关节结构紊乱疾病类】 又称关节内紊乱或内错乱症（internal derangement,ID），为关节盘、髁突和 关节窝之间的正常结构紊乱，尤其是关 节盘-髁突的异常改变 主要特征：开口运动各期弹响和破碎音 类型：可复性关节盘前移位、不可复性 关节盘前移位和关节囊扩张伴关节盘附 着松弛 【可复性关节盘前移位 】 anterior disc displacement with reduction 主要症状为开口初期的弹响 机制：髁突横嵴撞击关节盘后带的后缘，向前 下继而向前上运动，同时关节盘向后反跳，恢 复正常的髁突关节盘的结构关系 开口型异常： 弹响发生前偏向患侧，发生后又回到中线 X线平片：关节后间隙变窄，前间隙变宽 造影：证实为可复性关节盘前移位 【可复性关节盘前移位的治疗原则】 对无功能障碍的关节弹响，医学教育、 采取关节保护措施 伴有关节滑膜炎或肌筋膜痛症状，积极 对症治疗 一般不主张任何外科手术 【不可复性关节盘前移位】 anterior disc displacement without reduction 有典型的关节弹响史，继之有间断性关 节绞锁史；进而弹响消失，开口受限， 开口时下颌偏向患侧。关节区疼痛 类似于翼外肌痉挛，但被动开口度不能 增大 X线平片：关节前间隙增宽 造影：证实为不可复性关节盘前移位 【不可复性关节盘前移位的治疗原则】 疼痛但无开口受限者，对症治疗 开口受限较短者，关节腔内注射（局麻 药、透明质酸钠） 疼痛和功能活动严重受限者，关节镜外 科和开放外科手术治疗 【关节囊扩张伴关节盘附着松弛】 capsule enlargement and disc attachment laxity 可以由翼外肌功能亢进发展所致；也可 由开口运动过度或急性前脱位，关节韧 带撕裂未经适当治疗而使关节囊及关节 盘诸附着松弛 主要症状：与翼外肌功能亢进相似；均 有半脱位，甚至有时复发性脱位；常伴 有慢性关节滑膜炎 造影：证实 治疗：硬化剂 【炎性疾病】 不是由细菌引起的感染性疾病 而是由过度开口或外伤；牙合因素引起的滑膜 或关节囊的急、慢性炎症 主要症状：关节运动时发生关节局部疼痛，类 似翼外肌痉挛，不同点：压痛点位于髁突后方 有时关节腔内积液关节区轻度肿胀、同侧 后牙不能紧密咬合 【骨关节病类 osteoarthrosis】 关节骨、软骨和关节盘的器质性改变 关节运动时有连续的磨擦音或多声的破 碎音，可同时有以上疾病症状 X线、造影和关节镜：骨质吸收、破坏、 硬化和囊性变，骨刺，关节盘穿孔移位 类型：关节盘穿孔、破裂; 髁突关节骨质 退行性变；关节盘穿孔、破裂伴关节骨 质退行性变 【关节盘穿孔、破裂 disc perforation 】 常由关节盘移位发展 而来 最常见关节盘双板区 主要症状：开闭口、 前升、侧方运动的任 何阶段有多声破碎音 ；开口型歪曲；关节 区疼痛。常伴有关节 滑膜炎症状 【髁突关节骨质退行性变】 可由关节结构紊乱病发展而来，也可单 独发生 主要症状：开闭口运动时有连续的摩擦 音、有的似捻发音，有的似揉玻璃纸音 。如伴随其他各型则兼有相应临床症状 X线：骨质破坏、硬化、囊性变，骨质增 生、骨赘、骨刺等 【诊 断】 病史； 辅助诊断： X线平片（薛氏位和髁突经咽侧位） 关节造影 关节镜检查 4 CT 5 MRI 【鉴别诊断】 肿瘤：开口困难，伴有脑神经症状，应 考虑：髁突良恶性肿瘤；颞下窝肿瘤； 翼腭窝肿瘤；上颌窦后壁癌；腮腺恶性 肿瘤；鼻咽癌 颞下颌关节炎：急性化脓性（红肿，压 痛和上下牙不能对牙合）；类风湿性（ 伴有全身游走性，多法性关节炎） 耳源性疾病：放射到关节区疼痛，影响 开口和咀嚼，进行耳科检查鉴别 【鉴别诊断】 颈椎病：疼痛与开口咀嚼无关，而与颈 部活动和姿势有关；X线鉴别 茎突过长症：吞咽时咽部疼痛和感觉异 常； X线鉴别 癔病性牙关紧闭(hysterical trismus)：女 性多发，有癔病史，发病前有精神因素 破伤风牙关紧闭(tetanic trismus)：外伤 史，咀嚼肌痉挛，开口受限，牙关紧闭 ，“苦笑”面容，面肌抽搐 【治疗原则】 以保守治疗为主，遵循一个合理合乎逻辑的治疗 程序 对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合 治疗 治疗关节局部症状的同时应改进全身状况和病 人的精神状况，包括积极的心理治疗 进行医学知识教育，增强患者自我保护、自我 治疗的能力 遵循一个合理合乎逻辑的治疗程序。局部治疗 程序应先用可逆性保守治疗（服药、理疗、封 闭和牙合垫）；不可逆性保守治疗（调牙合， 正畸矫治）；关节镜外科和各种手术 第二节、第二节、颞下颌关节脱位颞下颌关节脱位 定义：髁突滑出关节窝以外，超越了关节运动的定义：髁突滑出关节窝以外，超越了关节运动的 正常限度，以至不能自行复回原位者正常限度，以至不能自行复回原位者 分类分类 按部位分 按部位分: :单侧脱位和双侧脱位单侧脱位和双侧脱位 按性质分为：急性脱位、复发性脱位和陈旧性按性质分为：急性脱位、复发性脱位和陈旧性 脱位脱位 髁突脱出的方向髁突脱出的方向: :前、后、上和侧方前、后、上和侧方 【急性前脱位急性前脱位】 病因病因：解剖因素；外力作用（髁部外伤，开口：解剖因素；外力作用（髁部外伤，开口 器，全麻插管）器，全麻插管） 临床表现临床表现：双侧脱位症状：双侧脱位症状 下颌运动失常，不下颌运动失常，不 能闭口，前牙开牙合；能闭口，前牙开牙合；下颌前伸，两颊变平下颌前伸，两颊变平 ；耳屏前方有凹陷，颧弓下可触及脱位的髁耳屏前方有凹陷，颧弓下可触及脱位的髁 突；突；X X线见髁突位于关节结节前上方线见髁突位于关节结节前上方 单侧脱位症状 单侧脱位症状患侧出现上述症状；患侧出现上述症状； 下颌中下颌中 线偏向健侧，健侧后牙反牙合线偏向健侧，健侧后牙反牙合 与髁突颈骨折鉴别与髁突颈骨折鉴别： 下颌中线偏向患侧（单下颌中线偏向患侧（单 侧），前牙开牙合无前伸（双侧）；侧），前牙开牙合无前伸（双侧）； 髁突颈髁突颈 部有明显的压痛，血肿；部有明显的压痛，血肿； X X线线 治疗治疗：及时复位，限制下颌运动（：及时复位，限制下颌运动（2020天、天、1cm1cm） 颞下颌关节前脱位反复发作颞下颌关节前脱位反复发作 病因：关节韧带、附着、关节囊松脱病因：关节韧带、附着、关节囊松脱 1.1.急性前脱位复位后未制动或时间不够急性前脱位复位后未制动或时间不够 2.2.长期翼外肌功能亢进长期翼外肌功能亢进 3.3.老年人老年人 临床表现：大张口时（打哈欠、进食、大哭等临床表现：大张口时（打哈欠、进食、大哭等 ）习惯性脱位）习惯性脱位 治疗：注射硬化剂或手术治疗（关节结节增高治疗：注射硬化剂或手术治疗（关节结节增高 、凿平术；关节囊紧缩术、凿平术；关节囊紧缩术 【复发性脱位复发性脱位】 急性关节前脱位或复发性脱位数周未复位急性关节前脱位或复发性脱位数周未复位 病因：关节后部纤维组织增生病因：关节后部纤维组织增生 临床症状同前脱位，不同点为下颌可作一定程临床症状同前脱位，不同点为下颌可作一定程 度的开闭口运动度的开闭口运动 治疗：以手术复位为主治疗：以手术复位为主 1.1.全麻下给肌松剂后，先手法复位，失 全麻下给肌松剂后，先手法复位，失 败再行手术复位败再行手术复位 2.2.手术复位手术复位 3.3.髁突切除髁突切除 【陈旧性脱位陈旧性脱位】 第三节、第三节、颞下颌关节强直颞下颌关节强直 定义定义 病因病因 临床表现和诊断临床表现和诊断 关节内外强直鉴别诊断关节内外强直鉴别诊断 治疗治疗 【定义定义】 因器质性病变导致长期开口困难或完全因器质性病变导致长期开口困难或完全 不能开口者。分为关节内强直和关节外不能开口者。分为关节内强直和关节外 强直强直 由于一侧或两侧关节内发生病变，最后由于一侧或两侧关节内发生病变，最后 导致关节内的纤维性或骨性粘连，称为导致关节内的纤维性或骨性粘连，称为 关节内强直（简称关节强直）（真性关关节内强直（简称关节强直）（真性关 节强直）节强直） 关节外上下颌间皮肤、粘膜或深层组织关节外上下颌间皮肤、粘膜或深层组织 病变，导致颌间瘢痕挛缩，称为关节外病变，导致颌间瘢痕挛缩，称为关节外 强直（颌间挛缩）（假性关节强直）强直（颌间挛缩）（假性关节强直） 【病因病因】 关节内强直：多发生在关节内强直：多发生在1515岁前岁前 关节损伤 关节损伤( (颏部外伤颏部外伤、产钳伤关节、产钳伤关节); );炎症炎症( ( 化脓性中耳炎化脓性中耳炎); );类风湿性关节炎类风湿性关节炎 关节外强直关节外强直 损伤（开放性骨折、火器伤）；手术后损伤（开放性骨折、火器伤）；手术后 瘢痕 挛缩；放疗后；坏疽性口炎（走瘢痕 挛缩；放疗后；坏疽性口炎（走 马疳）马疳） 【临床表现和诊断临床表现和诊断】 关节内强直关节内强直 开口困难：进行性开口困难或完全不能开口，病开口困难：进行性开口困难或完全不能开口，病 史较长史较长 面下部发育障碍畸形（发生于面下部发育障碍畸形（发生于儿童儿童）：面容两侧）：面容两侧 不对称，颏部偏向患侧；患侧下颌短小，面部丰不对称，颏部偏向患侧；患侧下颌短小，面部丰 满；健侧面部反而偏平狭长；双侧形成满；健侧面部反而偏平狭长；双侧形成小颌畸形小颌畸形 牙合关系错乱：下颌磨牙倾舌侧，下前牙倾唇侧牙合关系错乱：下颌磨牙倾舌侧，下前牙倾唇侧 呈扇形呈扇形 髁突活动减弱或消失 髁突活动减弱或消失 X X线检查线检查 【临床表现和诊断临床表现和诊断】 关节外强直关节外强直 开口困难开口困难 面下部发育障碍畸形以及牙合关系错乱：较轻面下部发育障碍畸形以及牙合关系错乱：较轻 （下颌生长发育中心未侵犯）（下颌生长发育中心未侵犯） 口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形 髁突活动减弱或消失 髁突活动减弱或消失 X X线检查线检查 【关节内外强直鉴别诊断关节内外强直鉴别诊断】 鉴别点关节内强直关节外强直 病史化脓性炎症史，损伤 史等 口腔溃烂、上下颌 骨骨折史、烧伤以 及放射治疗史 颌间瘢痕无有 面下部发 育 严重畸形（成年后患 病不显） 畸形较轻（成年后 患病无影响） 牙合关系严重错乱（成年后患 病不显） 轻度错乱（成年后 患病无影响） X线征关节间隙消失，关节 部融合呈骨球状（纤 维性强直的关节间隙 存在但模糊） 关节部正常，上颌 与下颌支间间隙可 以变窄，密度增强 右侧颞下颌关节内强直 【治疗治疗】 关节内强直关节内强直 外科手术治疗： 外科手术治疗：髁突切除术髁突切除术（纤维性强直）及（纤维性强直）及 颞下颌关节成形术颞下颌关节成形术（骨性强直）（骨性强直） 关节外强直关节外强直 外科手术治疗：切除瘢痕，凿开颌间粘连，皮 外科手术治疗：切除瘢痕，凿开颌间粘连，皮 瓣修复瓣修复 混合性强直混合性强直 颞下颌关节成形术颞下颌关节成形术 (arthroplasty of TMJ)(arthroplasty of TMJ) 手术原则手术原则 截开部位截开部位 骨断面的处理骨断面的处理 保持截开的间隙保持截开的间隙 双侧关节内强直的处理双侧关节内强直的处理 手术年龄问题手术年龄问题 关节内强直伴小颌畸形的处理关节内强直伴小颌畸形的处理 新的一些原则和观点新的一些原则和观点 截开骨的部位：截开骨的部位： 在在髁突颈部髁突颈部截开形成假关节：适用于骨粘截开形成假关节：适用于骨粘 连范围小且局限于髁突连范围小且局限于髁突 下颌切迹以下、下颌孔以上下颌切迹以下、下颌孔以上的部位截开：的部位截开： 适用于骨粘连范围较大，下颌切迹变的狭适用于骨粘连范围较大，下颌切迹变的狭 小或消失小或消失 下颌支下颌孔以下下颌支下颌孔以下部位截骨：适用于骨粘部位截骨：适用于骨粘 连范围极为广泛连范围极为广泛 骨断面的处理骨断面的处理 点与面的结合点与面的结合 有利于下颌运动 有利于下颌运动 减少再次骨性愈合的机会 减少再次骨性愈合的机会 保持截开的间隙保持截开的间隙 0.51cm0.51cm之间，间隙内插入各种组织和生物之间，间隙内插入各种组织和生物 材料材料 消除死腔，减少肉芽组织形成，分离两骨消除死腔，减少肉芽组织形成，分离两骨 断面，有预防复发作用断面，有预防复发作用 维持去骨后间隙的距离，恢复原来下颌运维持去骨后间隙的距离，恢复原来下颌运 动的支点，避免开颌形成，并重建颞下颌关动的支点，避免开颌形成，并重建颞下颌关 节功能节功能 双侧关节内强直的处理双侧关节内强直的处理 最好一次手术最好一次手术，两次不超过，两次