老年医学（上海交大医学院）晕厥的诊断和治疗课件

晕厥的诊断和治疗晕厥的诊断和治疗 仁济医院老年病科仁济医院老年病科 金玉华金玉华 定义定义 晕厥是突然发生的、短暂的意识丧失状态，晕厥是突然发生的、短暂的意识丧失状态， 是由于大脑一时性广泛性供血不足所致，以对周是由于大脑一时性广泛性供血不足所致，以对周 围没有反应和不能控制体位为特征。围没有反应和不能控制体位为特征。 20092009版版晕厥诊断及处理指南晕厥诊断及处理指南 着重强调了两方面：着重强调了两方面： 对晕厥患者进行评估的两个目的，即对晕厥患者进行评估的两个目的，即 明确病因和危险分层；明确病因和危险分层； 突出了多学科和广泛性，共突出了多学科和广泛性，共7676个不同个不同 领域的专家参与了指南制定。领域的专家参与了指南制定。 3 3 新版指南有以下主要变化：新版指南有以下主要变化： 在短暂性意识丧失（在短暂性意识丧失（T-LOCT-LOC）的大框架下，）的大框架下， 更新了晕厥分类；更新了晕厥分类； 增加了流行病学方面的新数据；增加了流行病学方面的新数据； 初始评估后，对心源性猝死（初始评估后，对心源性猝死（SCDSCD）和心血）和心血 管事件提出了危险分层的新方法；管事件提出了危险分层的新方法； 在延长监护时间的基础上，强调了诊断策略在延长监护时间的基础上，强调了诊断策略 的重要性；的重要性； 更新了循证医学证据。更新了循证医学证据。 4 4 发生率发生率 晕厥是老年人群较常见的突发症状之一晕厥是老年人群较常见的突发症状之一 晕厥是复发性的晕厥是复发性的 晕厥并不少见晕厥并不少见 1Kenny RA, Kapoor WN. In: Benditt D, et al. eds. The Evaluation and Treatment of Syncope. Futura;2003:23-27. 2Kapoor W. Medicine. 1990;69:160-175. 3Brignole M, et al. Europace. 2003;5:293-298. 4 Blanc J-J, et al. Eur Heart J. 2002;23:815-820. 5Campbell A, et al. Age and Ageing. 1981;10:264-270. n人一生中约40%会经历晕厥1 n1-6% 住院患者2 n1% 急诊患者3,4 n10% 老年人摔倒5 n骨折、车祸的原因：6%1 n轻微创伤的原因：29%1 如：肌肉拉伤、血肿等 不同人群晕厥的发生率不同人群晕厥的发生率 1818岁以下人群岁以下人群 军队资料（军队资料（17-4617-46岁）岁） 中年人中年人* *（40-5940-59岁）岁） 老年人群老年人群* * （7070岁以上）岁以上） 15%15% 20-25%20-25% 16-19%16-19% 23%23% *during a 10-year period Brignole M, Alboni P, Benditt DG, et al. Eur Heart J, 2001; 22: 1256-1306. 晕厥的诊断较为困难晕厥的诊断较为困难 美国每年新增晕厥患者美国每年新增晕厥患者5050万例万例 其中其中1717万呈反复发作万呈反复发作 原因明确者 53% 62% 发作不频繁，不明原因者 38%47% 1 Kapoor W, Med. 1990;69:160-175. 2 Silverstein M, et al. JAMA. 1982;248:1185-1189. 3 Martin G, et al. Ann Emerg. Med. 1984;12:499-504. 4 Kapoor W, et al. N Eng J Med. 1983;309:197-204. 5 National Disease and Therapeutic Index, IMS America, Syncope and Collapse #780.2; Jan 1997-Dec 1997. 6 Kapoor W, et al. Am J Med. 1987;83:700-708. 危害性危害性 单纯晕厥本身不会增加死亡的危险，但常单纯晕厥本身不会增加死亡的危险，但常 伴有不能体力活动和以后的功能下降；它可能伴有不能体力活动和以后的功能下降；它可能 是有严重潜在疾病的征象，伴有高致残率和死是有严重潜在疾病的征象，伴有高致残率和死 亡率。亡率。 晕厥的危害不容低估晕厥的危害不容低估 Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002;347(12):878-885. Framingham Study Population 在等待诊断中的高风险在等待诊断中的高风险 1 Kapoor W. Medicine. 1990;69:160-175 2 Day S, et al. Am J Med. 1982;73:15-23. 创伤 16-35% 轻外伤 30% 骨折 5-7% 交通事故 1% 再次受伤发生率 晕厥严重影响生活质量晕厥严重影响生活质量 1 1 Linzer, Linzer, J Clin EpidemiolJ Clin Epidemiol, 1991., 1991. 2 2 Linzer, Linzer, J Gen Int MedJ Gen Int Med, 1994., 1994. 焦虑/抑郁日常活动改变驾车受限更换工作 73% 1 71% 2 60% 2 37% 2 患者比例 生活质量严重下降生活质量严重下降 Rose M, et al. J Clin Epidemiol. 2000;53:1209-1216. 3% 26% 4% 37% 1% 9% 36% 49% 19% 43% MobilityUsual Activities Self-CarePain/ Discomfort Anxiety/ Depressio n % Prevalence 心血管 内科 神经科 急诊科 平均每年就诊10.2次 平均3.2个专业 增加医疗花费增加医疗花费 社区医生 鉴别诊断鉴别诊断 晕厥是一种症状晕厥是一种症状, ,而不是诊断而不是诊断 自限性意识丧失和不能保持体位自限性意识丧失和不能保持体位 发作起始较快发作起始较快 无固定的提示症状无固定的提示症状 自动恢复至发作前状态自动恢复至发作前状态 晕倒（Fainting）: 晕厥前症状，已有头 昏、周围旋转、将要 跌倒的感觉等，意识 丧失将要发生。 与昏迷的鉴别与昏迷的鉴别 昏迷的意识障碍通常持续较长，昏迷的意识障碍通常持续较长， 恢复较难。恢复较难。 与眩晕的鉴别与眩晕的鉴别 后者主要感到自身或周围景物旋转，后者主要感到自身或周围景物旋转， 而一般无意识障碍。而一般无意识障碍。 与休克的鉴别与休克的鉴别 有时并无明确界限，其鉴别主要在于休克有时并无明确界限，其鉴别主要在于休克 的早期意识仍清楚，或仅表现精神迟钝，周围的早期意识仍清楚，或仅表现精神迟钝，周围 循环衰竭的症状比晕厥更为明显而持久。循环衰竭的症状比晕厥更为明显而持久。 与癫痫大发作的鉴别与癫痫大发作的鉴别 面色血压咬破 舌头 尿失 禁 持续 时间 脑电图 晕厥 苍白低少见少见15秒 以下 慢波、间 隙期往往 正常 癫痫大 发作 略发 绀 正常 或稍 高 多见多见约50 秒 棘波或尖 波、间歇 期也多有 改变 与癫痫小发作的鉴别与癫痫小发作的鉴别 跌倒 血压皮肤持续 时间 乏力脑电图 晕厥 有降低苍白较长有慢波 癫痫小 发作 无无变化 无变化 短无3周/秒 棘慢波 与癔病发作的鉴别与癔病发作的鉴别 癔病发作所表现的意识障碍并非真正的癔病发作所表现的意识障碍并非真正的 意识丧失，而是意识范围的缩窄。其发作可因意识丧失，而是意识范围的缩窄。其发作可因 暗示而终止或加强，发作时血压及脉搏往往无暗示而终止或加强，发作时血压及脉搏往往无 改变。改变。 晕厥样发作晕厥样发作 偏头痛偏头痛* * 急性低氧血症急性低氧血症* * 过度通气过度通气* * 精神疾患精神疾患 急性中毒急性中毒( (酒精酒精) ) 癫痫发作癫痫发作 低血糖发作低血糖发作 睡眠疾患睡眠疾患 * 可导致”真”晕厥发作 病理生理病理生理 增龄致脑血流量或血氧饱和度下降增龄致脑血流量或血氧饱和度下降 增龄致内环境平衡能力下降增龄致内环境平衡能力下降 增龄致压力感受器敏感度下降增龄致压力感受器敏感度下降 增龄致保持血容量能力下降增龄致保持血容量能力下降 病因病因 晕厥的常见病因晕厥的常见病因 Orthostatic Cardiac Arrhythmia Structural Cardio- Pulmonary * 1 Vasovagal Carotid Sinus Situatio nal Cough Post- micturitio n 2 Drug Induced ANS Failure Primary Secondary 3 Brady Sick sinus AV block Tac hy VT SVT Long QT Syndrome 4 Aortic Stenosis HOCM Pulmonary Hypertension 5 Psychogenic Met abolic e.g. hyper- ventilation Neurologica l Non- Cardio- vascular Neurally- Mediated Unknown Cause = 34% 24%11%14%4%12% DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center 反射性晕厥（神经介导的晕厥）反射性晕厥（神经介导的晕厥） 血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥 情境性晕厥情境性晕厥 颈动脉窦晕厥颈动脉窦晕厥 不典型晕厥不典型晕厥 直立性低血压和直立性不耐受综合征直立性低血压和直立性不耐受综合征 典型的直立性低血压（典型的直立性低血压（OHOH）站立）站立3 3分钟内，收分钟内，收 缩压下降缩压下降20 mmHg20 mmHg和（或）舒张压下降和（或）舒张压下降10 10 mmHgmmHg 初始初始OH OH 站立即刻血压下降站立即刻血压下降40 mmHg40 mmHg，然后自，然后自 发、快速地恢复正常，低血压及其症状持续时发、快速地恢复正常，低血压及其症状持续时 间较短（间较短（ 35% 60 Patients AECG, Tilt, EP Study Diagnosis ILR + + ILR Conventional Testing (AECG, Tilt, EPS) 30 Patients30 Patients Primary Strategy Crossover 146 18 + 心脏电生理检查心脏电生理检查 对于器质性心脏病患者更有用对于器质性心脏病患者更有用 心脏病患者心脏病患者25-71%25-71% 非心脏病患者非心脏病患者6-17%6-17% 有助于检出心律失常性晕厥有助于检出心律失常性晕厥 Brignole M, Alboni P, Benditt DG, et al. Eur Heart Journal 2001; 22: 1256-1306. 晕厥的诊断仍是临床难题晕厥的诊断仍是临床难题 实验室发现与自发事件的相关性较难确定实验室发现与自发事件的相关性较难确定 诊断最后多归因于常见的类型诊断最后多归因于常见的类型 原因不明者仍占原因不明者仍占20-30% 120-30% 1 1Kapoor W. In Grubb B, Olshansky B (eds) Syncope: Mechanisms and Management. Armonk NY; Futura Publishing Co, Inc: 1998; 1-13. 血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥 1 1、发病率高、发病率高 2 2、年轻人多见、年轻人多见10501050岁岁 3 3、常无器质性心脏病、常无器质性心脏病 4 4、有明显诱因、有明显诱因 5 5、有先兆症状、有先兆症状 6 6、辅助诊断：、辅助诊断：TTTTTT 7 7、分型：、分型： 心脏抑制型心脏抑制型 15%15% 血管抑制型血管抑制型 25%25% 混合型混合型 65% 65% 血管迷走性晕厥的复发血管迷走性晕厥的复发 1Savage D, et al. STROKE. 1985;16:626-29. 2Sheldon R, et al. Circulation. 1996;93:973-81. n3年内约35%患者晕厥复发1 n直立倾斜实验（+）且晕厥6次以上的患者：2年内复发可能 50%2 1000 800 50 100 25 8 4 2 1 12362484480 Months Since Symptoms Began Two Year Risk Total Number of Syncopal Episodes 75% 50-75% 25-50% 25% 血管迷走性晕厥的治疗血管迷走性晕厥的治疗 生活方式干预包括患者教育，避免可能的晕厥诱发生活方式干预包括患者教育，避免可能的晕厥诱发 因素（如热而拥挤的环境、容量不足），认识前驱因素（如热而拥挤的环境、容量不足），认识前驱 症状并采取终止晕厥的必要措施（如就地平卧）。症状并采取终止晕厥的必要措施（如就地平卧）。 治疗方案包括直立倾斜训练和药物治疗。治疗方案包括直立倾斜训练和药物治疗。 多种药物可用于治疗神经介导的晕厥，包括多种药物可用于治疗神经介导的晕厥，包括受体受体 阻滞剂、丙吡胺、东莨菪碱、茶碱、麻黄素、乙苯阻滞剂、丙吡胺、东莨菪碱、茶碱、麻黄素、乙苯 福林、米多君、可乐定和福林、米多君、可乐定和5 5 羟色胺再摄取抑制剂，羟色胺再摄取抑制剂， 但药物疗效均不令人满意。但药物疗效均不令人满意。 2006 2006年年ACCACC会议：荷兰会议：荷兰Nynke va DijkNynke va Dijk报告了使报告了使 用生理性加压动作训练预防血管迷走性晕厥试用生理性加压动作训练预防血管迷走性晕厥试 验（验（PC-TrialPC-Trial）的结果。共入选）的结果。共入选223223例，分为常例，分为常 规治疗和三种生理性加压动作训练（两腿交叉规治疗和三种生理性加压动作训练（两腿交叉 站立、持物紧握拳和两手紧拉外展）站立、持物紧握拳和两手紧拉外展） 结果：晕厥发作次数的绝对减少结果：晕厥发作次数的绝对减少2020 直立倾斜训练直立倾斜训练 方法方法 直立直立 3-53-5分钟，分钟，BidBid 每周增加每周增加5 5分钟，直至分钟，直至3030分分 钟，钟，BidBid Reybrouck T, et al. PACE. 2000;23(4 Pt. 1):493-498. 直立倾斜训练直立倾斜训练 Reybrouck,et al.Reybrouck,et al.报告报告 3838名反复晕厥患者（名反复晕厥患者（VVSVVS），在家训练），在家训练 随访随访4343个月，个月，82%82%无晕厥复发无晕厥复发 但随访过程中但随访过程中2929名患者逐渐放弃训练名患者逐渐放弃训练 结论：直立倾斜训练有效，但顺应性需要提高结论：直立倾斜训练有效，但顺应性需要提高 Reybrouck T, et al. PACE. 2000;23(4 Pt. 1):493-498. 直立倾斜训练直立倾斜训练 Foglia-Manzillo等报告：短期效果不佳 68名VVS患者 35名直立倾斜训练 33名对照 训练3周后复查TTT 训练组：19名(59%)阳性；对照组18名(60%)阳性 *Foglio-Manzillo G, et al. Europace. 2004;6:199-204. 心源性晕厥心源性晕厥 由于心脏病时心脏输出量减少或心由于心脏病时心脏输出量减少或心 脏停搏，导致脑组织缺血而发生。脏停搏，导致脑组织缺血而发生。 阿阿- -斯综合症（斯综合症（Adams-StokesAdams-Stokes） 严重的心源性晕厥，主要临床表现是因心严重的心源性晕厥，主要临床表现是因心 脏停搏、心室纤颤或扑动，导致急性脑缺血而脏停搏、心室纤颤或扑动，导致急性脑缺血而 产生晕厥和抽搐发作，病情凶险。产生晕厥和抽搐发作，病情凶险。 心律失常心律失常 快速心律失常快速心律失常 阵发性心动过速阵发性心动过速 阵发性快房颤阵发性快房颤 缓慢心律失常缓慢心律失常 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 房室传导阻滞房室传导阻滞 晕厥发生与心律失常的相关性晕厥发生与心律失常的相关性 在晕厥发生的当时，如能记录到与晕厥相关的在晕厥发生的当时，如能记录到与晕厥相关的 心律失常，则可确认晕厥是由心律失常所致；心律失常，则可确认晕厥是由心律失常所致； 否则，诊断是属于推测性。否则，诊断是属于推测性。 尽管有心电监护、动态心电图等检查手段，但尽管有心电监护、动态心电图等检查手段，但 要记录到晕厥发生当时的心电情况，这种机会要记录到晕厥发生当时的心电情况，这种机会 总是太少。总是太少。 多数情况下晕厥是多数情况下晕厥是“过去事件过去事件” 在临床上，多数情况下晕厥已成为在临床上，多数情况下晕厥已成为“过去事件过去事件” 。此时进行心电图或动态心电图检查，部份病人。此时进行心电图或动态心电图检查，部份病人 继续存在快速型或缓慢型心律失常等异常，另外继续存在快速型或缓慢型心律失常等异常，另外 一些病人则已无明显心律失常存在一些病人则已无明显心律失常存在 后一种情况下，诊断心律失常性晕厥，推测的成后一种情况下，诊断心律失常性晕厥，推测的成 份就非常大，除非病人再发晕厥并记录到与晕厥份就非常大，除非病人再发晕厥并记录到与晕厥 相关的心律失常相关的心律失常 由现存心律失常推测晕厥原因由现存心律失常推测晕厥原因 如果具备心律失常性晕厥特征，晕厥过后仍存在一些如果具备心律失常性晕厥特征，晕厥过后仍存在一些 心律失常，则诊断心律失常性晕厥把握性较大。这些心律失常，则诊断心律失常性晕厥把握性较大。这些 异常是：异常是： 室上性心动过速室上性心动过速 室性心动过速室性心动过速 高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞 严重的窦缓、窦性停搏、窦房传导阻滞严重的窦缓、窦性停搏、窦房传导阻滞 各种心律失常伴反复长间歇出现各种心律失常伴反复长间歇出现 Q-T Q-T间期延长间期延长 治疗治疗 快速心律失常快速心律失常 室上速：异搏定、心律平室上速：异搏定、心律平 室速：室速： 利多卡因、心律平、胺碘利多卡因、心律平、胺碘 酮、同步直流电复律酮、同步直流电复律 快房颤：西地兰、地高辛快房颤：西地兰、地高辛 缓慢心律失常缓慢心律失常 病因治疗、安装人工心脏起搏器病因治疗、安装人工心脏起搏器 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 下壁心肌梗塞：下壁心肌梗塞：度度AVB AVB 左室心肌梗塞：室速、室颤左室心肌梗塞：室速、室颤 广泛前壁心肌梗塞广泛前壁心肌梗塞: :泵衰竭泵衰竭 左心房粘液瘤左心房粘液瘤 左心房血栓形成左心房血栓形成 颈动脉窦超过敏综合症颈动脉窦超过敏综合症 基础病变：局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦基础病变：局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦 受周围肿大淋巴结、肿瘤的压迫受周围肿大淋巴结、肿瘤的压迫 诱因：颈部突然转动、衣领过紧、颈部牵引等诱因：颈部突然转动、衣领过紧、颈部牵引等 排尿性晕厥排尿性晕厥 发生于排尿时或排尿结束时的晕厥称为排尿性发生于排尿时或排尿结束时的晕厥称为排尿性 晕厥。晕厥。 机理可能为综合性：植物神经不稳定、夜间迷机理可能为综合性：植物神经不稳定、夜间迷 走神经张力增