腹外疝病人的护理课件_3

腹外疝 病人的护理 要点、难点提示 l腹外疝的病理解剖、临床表现、绞窄性疝 的表现 l腹外疝手术病人的护理。 【概念】 l疝指体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位， 通过先天性或后天形成的薄弱点、缺损或空隙进 入另一部位。 l腹外疝是腹内脏器或组织离开原来的位置，经腹 壁或盆壁的缺损或薄弱点向体表突出而形成的局 部肿块。是外科最常见的疾病之一。 l由于突出途径及部位不同，临床上可分为腹股沟 疝（包括腹股沟斜疝、腹股沟直疝）、股疝、切 口疝、脐疝、白线疝、腰疝、闭孔肌疝等。 【病因】 l1. 腹壁强度降低 疝形成的基础 l可分为先天性和后天性两种情况。 l（1）先天性因素：胚胎发育过程中，人体 某些器官组织穿过腹壁或盆壁时形成先天性 的缺损和薄弱点。 l（2）后天性因素：如腹壁外伤或感染，腹 部术后切口愈合不良造成后天性腹壁缺损， 及年老体弱或过度肥胖造成腹肌萎缩等。 l2. 腹内压增高 是促使疝形成和产生临 床症状的重要诱因，同时也是导致手术 失败、复发的主要原因之一。 l常见原因有：婴幼儿过度啼哭、重体力 劳动、慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难 、腹水、妊娠、肥胖等。 【病理】 l（一）疝的组成（病理解剖） l1. 疝环（疝门）：为腹壁薄弱点或缺损处，疝囊 和疝内容物经此向体表突出，如腹股沟管内环、 股环等。 l2. 疝囊：是壁腹膜由疝环处突出而形成的囊袋， 分颈、体、底三部分。 l3. 疝内容物：为突入疝囊的腹腔脏器或组织，以 活动度大的小肠为最常见，大网膜次之。 l4. 疝外被盖：是疝囊以外的各层组织。 （二）病理和临床类型 l1. 易复性疝 l2. 难复性疝 巨大疝、发生粘连的疝、滑动性疝（ 指腹腔内间位器官成为疝囊壁的一部分的疝）。 l3. 嵌顿性疝 疝环较小而腹内压突然增高时，较多 的疝内容物强行扩张疝环挤入疝囊，随后由于疝环 弹性回缩，使疝内容物被卡住而不能回纳的疝。 l4. 绞窄性疝 嵌顿疝若不能及时解除，嵌闭的疝内 容物持续受压，出现血液回流受阻而充血、水肿、 渗出，并逐步影响血运，引起疝内容物缺血坏死， 即称为绞窄性疝。 l嵌顿性疝和绞窄性疝是同一病理过程的两个不同阶 段，临床上不易区分。 l若被嵌顿的内容物为肠管，肠壁及系膜严重受压， 使肠壁静脉回流受阻，肠壁瘀血、水肿、肠壁及系 膜增厚，色泽变暗，囊内可有淡黄色积液，若嵌顿 及时得到解除，上述病变可恢复正常。 l若不能得到及时解除，肠管及其系膜受压继续加重 时，可使动脉血流减少，以致完全阻断，动脉搏动 消失、肠管丧失蠕动能力、肠壁逐渐变黑坏死，囊 内渗液转为血性。 l肠管坏死、穿孔引发感染性休克是腹外疝病人死亡 的主要原因。 【临床表现】 l易复性疝：主要表现为站立或腹内压增 高时，腹壁某处有块状物突出，平卧时 能回纳。疝块突出时患者可有隐痛或坠 胀感，疝块回纳后患者用力咳嗽时，局 部可扪及冲击感。 l病程日久形成难复性疝时，疝块不能完 全回纳，局部胀痛感加重。 l难复性疝：除局部坠胀、隐痛不适稍重外， 主要特点是疝内容物不能完全或完全不能还 纳；滑动性斜疝尚有“消化不良”和便秘等 症状；巨大疝可影响工作和生活。 l对于阴囊内的难复性疝，应做阴囊透光试验 以排除睾丸鞘膜积液。 l对幼儿腹股沟区椭圆形包块，应先检查同侧 阴囊，若睾丸缺如，则考虑腹股沟区包块为 未下降的睾丸（即隐睾症）；若阴囊内有睾 丸，要排除精索鞘膜积液。 l嵌顿性疝：通常发生在腹股沟斜疝和股疝。当 强力劳动尤其是突然的屏气用力使腹压骤然升 高是其主要原因，甚或用力排便时也可以发生 。 l表现为突然出现的局部痛性包块或者原有的小 疝块突然增大，并伴有剧烈疼痛。平卧或用手 推送不能使疝内容物还纳，疝块紧张发硬，有 明显的触痛。疝内容物如为大网膜，局部疼痛 稍轻；如为肠管时，不但局部疼痛明显，还可 有完全性或不完全性肠梗阻的表现，如腹痛、 呕吐、腹胀及肛门停止排便排气；重症病人出 现水、电解质和酸碱平衡失调。 l绞窄性疝：嵌顿性疝发展而成，疝块有急性 炎症表现，如红、肿、热、痛等；疝内容物 坏死穿孔可有疝外被盖组织蜂窝织炎或腹膜 炎的表现，严重时可有感染性休克。 l儿童的疝环组织一般比较柔软，嵌顿后较少 发展成绞窄性疝。 l腹外疝除了以上共性的表现外，不同部位的 腹外疝还有其临床特点。 【腹股沟斜疝】 l腹股沟疝约占所有腹外疝的90%，而腹股沟斜疝则 占腹股沟疝的90%95%。 l多见于儿童及青壮年男性（男 : 女15 : 1）。 l除局部坠胀感外，一般无明显的症状。 l主要表现为腹股沟区出现可回纳疝块，常在站立、 行走、咳嗽等腹内压增高时突出；逐渐突入阴囊或 大阴唇，疝块呈梨形，近端渐窄似蒂柄状；平卧或 用手向腹腔推送时疝块消失。 l疝块回纳后，小指通过皮肤伸入腹股沟管浅环，可 感到浅环宽大松驰；嘱患者咳嗽时指尖有冲击感。 l约15%左右发生嵌顿，出现明显临床表现。 在腹横肌+腹内 斜肌弓状缘下 缘腹股沟韧带 上腹直肌外缘 外侧，无强有力 的肌肉覆盖，为 疝易发区。 腹股沟区解剖示意图腹股沟区解剖示意图 【腹股沟直疝】 l腹股沟直疝占腹股沟疝的5%10%。多 见于年老体弱患者，男性多见。 l一般无自觉症状。当患者站立或腹内压 增高时，疝块在腹股沟部内侧、耻骨结 节外上方突出，呈半球形，不降入阴囊 。 l疝块容易回纳，极少发生嵌顿。 赫（海）氏三角： 外侧边：腹壁下动脉 内侧边：腹直肌外缘 底边：腹股沟韧带 【股疝】 l股疝是指腹内脏器通过股环，沿股管下行并 从隐静脉裂孔处突出的疝。发病率约占腹外 疝的 5%，以右侧多见。 l多见于中年以上经产妇，与妇女骨盆较阔， 股管口较宽大松弛有关。 l股管几乎为垂直向下，疝内容物进入股管， 折向隐静脉裂孔形成锐角，故股疝非常容易 发生嵌顿，引起急性肠梗阻表现；加之被周 围韧带压迫，极易发展为绞窄性疝。 腹股沟斜疝、直疝、股疝的区别 斜疝直疝股疝 发病年龄儿童及青壮年老年中年以上妇女 突出途径经腹股沟管外突 经直疝三角 经股管入隐静脉 裂孔 包块位置腹股沟部或阴囊 在耻骨结节上方 不进阴囊 耻骨结节外下腹 股沟韧带内下方 疝块外形呈梨形，近端如 蒂柄 呈半球形，基底 较宽 半球形，肿块较 小 还纳后压迫内环不再出现出现出现 疝囊颈的位置腹壁下动脉外侧 腹壁下动脉内侧 腹股沟韧带下方 疝囊与精索的关系 位于精索内前方 位于精索后方与精索无关 嵌顿与绞窄常发生极少发生极易发生 【防治要点】 l腹外疝一般不会自愈，手术是唯一根治的方法。 因此，除少数特殊情况外，均应尽早手术治疗。 手术方式为：疝囊切除疝囊高位结扎术；疝修补 术；疝成形术。 l非手术疗法仅限于：1岁以内婴幼儿的脐疝和腹 股沟斜疝（暂不手术）；年老体弱或伴有严重 疾病不能耐受手术者；慢性腹内压增高因素未 解除者。可分别采用棉线束、疝带等压迫内环预 防突出，同时应避免咳嗽、哭闹，并及时消除排 尿、排便困难等腹内压增高的因素。 l嵌顿疝和绞窄疝，需紧急手术。 【护理措施】 l（一）心理护理 l向病人及其家属解释腹外疝的发病原理和 诱发因素、非手术治疗的注意事项、手术 治疗的必要性和手术的方式方法，以消除 病人及家属的顾虑和紧张、焦虑的情绪。 鼓励病人主动地配合治疗和护理，尽快完 成术前准备。 （二）非手术治疗的护理 l1. 婴幼儿疝的护理 l婴幼儿腹股沟斜疝采用棉束带和绷带束压迫 治疗期间，应和家属一起经常检查束带的松 紧度，过松达不到治疗作用，过紧小儿会感 到不适而哭闹；束带被粪尿污染后需立即更 换，以免浸渍过久发生皮炎。 l婴儿脐疝压迫治疗时，压迫垫的位置应正确 ，绷带固定后要经常检查，防止压迫垫移位 导致压迫失效。 l2. 疝带压迫的护理 l成人在采用疝带压迫治疗时，应向病人说明疝带 是由弹性钢板外裹帆布（或皮革）制成，有左右 之分，要指导病人正确佩带，防止压迫错位而起 不到效果。佩带疝带常有不舒适感，长期使用疝 带病人会产生厌烦情绪，应劝慰病人，说明使用 疝带的意义，使其能配合治疗和护理。 l3. 手法复位病人的护理 l嵌顿性疝手法复位后，要严密观察腹部情况，如 出现腹膜炎或肠梗阻的症状，提示回纳的疝内容 物有损伤或仍有部分肠管嵌顿，须报告医师，并 做好手术前准备。 （三）手术前护理 l1. 一般护理 l择期手术的病人可取自由体位，进普食。 巨大疝的病人应卧床休息23日，回纳疝 内容物，使局部组织松弛，减轻充血与水 肿，有利于术后切口愈合。 l观察病人的腹部情况，警惕嵌顿疝及绞窄 疝的发生。 2. 消除腹压增高的因素 l向病人说明腹压增高因素的存在可导致疝 修补术失败和术后疝的复发。 l有咳嗽、便秘、排尿困难的病人必须先进 行治疗，症状控制后才能手术； l吸烟者，术前2周开始戒烟； l注意保暖，防止感冒； l多饮水 ，多吃蔬菜等富含纤维素的饮食， 以保持大便通畅。 3. 严格备皮 l严格的皮肤准备是预防切口感染导致疝复发的重要 措施，应对病人阴囊、会阴部皮肤作仔细的准备。 l嘱咐病人沐浴、更衣；对生活不能自理的病人，应 给予协助，进行局部擦浴。 l会阴部剃毛时既要剃净体毛，又要注意不可划伤皮 肤，如有损伤应待伤口愈合且伤口痂皮脱落后方可 手术。 l手术当日晨要检查手术区皮肤，如有化脓性感染发 生，应暂停手术。 4. 手术前晚和当日晨的护理 l手术前晚给病人灌肠，以清除肠内容物，防止术 后便秘和腹胀。 l进手术室前嘱病人排尿，必要时留置导尿管保持 膀胱空虚，防止术中误伤。 5. 急症手术的护理 l对于嵌顿性或绞窄性腹外疝的病人，伴有肠梗阻 者，术前常规禁食和给予胃肠减压；遵医嘱输液 输血，以纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并在 术前开始使用抗生素。 （四）手术后护理 l1. 体位与活动 l术后宜取平卧位，膝下垫软枕，髋、膝关节略屈 曲，使腹肌松弛，减小腹压和手术切口处张力， 以利于缓解伤口疼痛、防止疝修补处组织裂开。 l术后次日适当进行床上四肢的活动。 l卧床时间长短，依据疝的部位、大小、腹壁缺损 程度及手术方法而定，一般在术后一周（36天） 后可下床活动。但对于年老体弱、复发疝、绞窄 性疝、巨大疝的病人卧床时间延长至术后10日方 可下床活动，以防止术后初期疝复发。 2. 饮食管理 l卧床期间要加强对病人的日常生活和进食、排便 的照顾，术后612h可进流质饮食，次日进软食 或普食。 3. 预防复发 l术后注意保暖，防止受凉咳嗽，影响切口愈合； 如有咳嗽时先用手掌按压伤口处，然后再咳嗽， 以减少对伤口愈合的不利因素。 l保持大、小便通畅，及时处理便秘，告知病人排 便时勿用力增加腹压；术后的尿潴留也要及时处 理。 4. 预防阴囊血肿 l使用丁字带或阴囊托托起阴囊，可减少渗 血、渗液的积聚，促进渗血、渗液的回流 和吸收。 l术后常规在切口部位用沙袋（0.5kg）压迫 24h，以减轻渗血； l要经常观察伤口敷料有否红染、阴囊是否 肿大，如有异常应及时和医生联系。 5. 伤口的护理 l无绞窄的疝手术为无菌手术，不应发生伤口感染； 绞窄疝行肠切除肠吻合术，易造成切口污染。要注 意保持敷料干燥、清洁，避免大、小便污染。 l对婴幼儿尤其要加强观察，发现敷料脱落或污染应 及时更换；必要时在敷料上覆盖塑料薄膜，做好伤 口的隔离保护。 l对施行肠切除、肠吻合术的病人，要保持胃肠减压 和其他引流的通畅；遵医嘱使用抗菌药物。 l术后48h后，病人如仍有发热、诉切口处疼痛，可能 为切口感染，应检查伤口给予处理。 6. 密切观察病情 l术后病人出现急性腹膜炎或有排尿困难、 血尿、尿外渗等表现时，可能为术中肠管 损伤或膀胱损伤，应及时报告医生处理。 7. 绞窄性疝行肠切除肠吻合 术后的护理 l除按疝手术术后的护理外，其他护理措施 同腹部术后护理常规。 【健康指导】 l向病人及家属宣教腹外疝的成因，避免生 活和工作中能引起腹内