肝外胆管结石四川大学课件

www.CD120.com 了解：了解：1. 1. 肝胆胰解剖、生理肝胆胰解剖、生理 2. 2. 胆道疾病其它特殊检查方法及护理胆道疾病其它特殊检查方法及护理 3. 3. 胆石的成因及分类胆石的成因及分类 4. 4. 胆囊结石及胆囊炎（自学）、胆管结胆囊结石及胆囊炎（自学）、胆管结 石及急性梗阻性化脓性胆管炎的病因石及急性梗阻性化脓性胆管炎的病因 、 病理生理、辅助检查病理生理、辅助检查 5. 5. 胆道蛔虫病及胆道胆道蛔虫病及胆道肿瘤肿瘤（自学）（自学） www.CD120.com 熟悉：熟悉：1.1.经皮肝穿刺胆管造影、内镜逆行胰胆经皮肝穿刺胆管造影、内镜逆行胰胆 管造影常见并发症及观察护理要点，管造影常见并发症及观察护理要点， 术中及术后胆管造影的护理术中及术后胆管造影的护理 2. 2. 胆囊结石及急性胆囊炎、胆管结石的胆囊结石及急性胆囊炎、胆管结石的 处理原则、护理评估、护理诊断处理原则、护理评估、护理诊断/ /问题问题 3. 3. 急性梗阻性化脓性胆管炎的护理评估、急性梗阻性化脓性胆管炎的护理评估、 护理诊断护理诊断/ /问题问题 www.CD120.com 掌握：掌握： 1. 1. 胆囊结石及急性胆囊炎的临床表现、胆囊结石及急性胆囊炎的临床表现、 护理措施和健康教育。护理措施和健康教育。 2. 2. 胆管结石的临床表现、护理措施。胆管结石的临床表现、护理措施。 3. 3. 急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表 现、处理原则、护理措施和健康教现、处理原则、护理措施和健康教 育育 。 www.CD120.com 第一部分第一部分 肝肝 胆胆 胰胰 概概 述述 www.CD120.com 1. 肝脏的外观（膈面观） （一）肝脏的解剖 www.CD120.com 2. 肝脏的分叶（五叶) www.CD120.com 3.肝脏的分段(八段）及重要结构（肝门） www.CD120.com 肝固有动脉 门静脉主干 肝总管及分支 4. 肝脏的血供特点：双重供血 www.CD120.com 再生 凝血 造血 （胚胎） 代谢 解毒 吞噬免疫 分泌胆汁 肝脏生理功能 （二）肝脏生理功能 www.CD120.com （一）解 剖 1. 肝内胆管 www.CD120.com 2. 肝外胆管 www.CD120.com 3.胆囊三角区（Calot三角）示意图 www.CD120.com （二）生理功能 1胆汁生成、分泌（正常成人肝细胞、胆管每日 分泌胆汁约6001000ml） 胆盐的代谢： 肠肝循环 2胆管的生理功能：胆汁分泌、胆汁输送 胆囊的生理功能：胆汁浓缩、贮存、排除 分泌黏液 www.CD120.com （一）解剖（头、颈、体、尾四部） www.CD120.com （二）生理功能 外分泌功能：正常人每日分泌的胰液量约7501500ml 主要成分为水、碳酸氢钠和消化酶 内分泌功能：（B）细胞 ：分泌胰岛素 （A）细胞 ：分泌胰高糖素 （D）细胞：分泌生长抑素 G细胞：分泌促胃液素 其他：分泌胰多肽、促胃液素、血管活性肠肽等 www.CD120.com 一、经皮肝穿刺胆道造影（percutaneous transhepaticcholangiography，PTC ） 适应症：梗阻性黄疸 目的：了解肝内、外胆管梗阻部位、程 度、范围，必要时置管引流（PTCD） 并发症：胆漏、出血、胆道感染等 www.CD120.com 检查前护理：检查凝血机制，纠正凝血功能障碍 术前禁食 术中药物的准备：杜冷丁、安定、654-2 检查后护理：卧床休息24h 普通饮食 生命体征监测及腹部体征的观察 并发症的观察及预防：胆漏、出血、胆道感 染、胆道损伤等 抗生素及止血药物的合理应用 引流管的护理 www.CD120.com 二、内镜逆行胰胆管造影 （endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP） 目的：了解肝外胆管梗阻部位、范围，诊断胆道、胰腺病变； 取活体组织、收集十二指肠液、胆汁、胰液作理化检查及 细胞学检查； 行十二指肠乳头和Oddi扩约肌切开，或插管至； 胆管内行胆道取石和引流。 并发症：急性胰腺炎、胆道感染、胃肠穿孔等 www.CD120.com 检查前护理： 检查前禁食 检查后护理： 24小时内禁食 密切观察急性胰腺炎、胆道感染 等征象 术后及次日测血清淀粉酶 生长抑素的应用 合理应用抗生素 引流管的护理 www.CD120.com 三、术中和术后胆管造影三、术中和术后胆管造影 护理：护理：1.1. 术后经术后经T T管造影后开放管造影后开放T T管引流管引流1-21-2天，防止天，防止 逆行性胆管及胰管炎。逆行性胆管及胰管炎。 2. 2. 出现发热、黄疸者，遵医嘱应用抗生素，出现发热、黄疸者，遵医嘱应用抗生素， 并静脉补液。并静脉补液。 四、纤维胆道镜检查四、纤维胆道镜检查 1. 1. 术中胆道镜术中胆道镜 2. 2. 术后胆道镜术后胆道镜 www.CD120.com 第二部分第二部分 胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理 www.CD120.com 一般情况：一般情况：女性，女性，3838岁，农民，小学文化，已婚。岁，农民，小学文化，已婚。 病史病史: : 因反复右上腹阵发性绞痛，并牵涉至右肩背因反复右上腹阵发性绞痛，并牵涉至右肩背 部，伴恶心、呕吐，发热、全身皮肤巩膜黄部，伴恶心、呕吐，发热、全身皮肤巩膜黄 染到医院急诊室就诊。染到医院急诊室就诊。 查体：查体：T38.5T38.5 C C，P128P128次次/1/1 ，R30/1R30/1 ，BP78/52mmHgBP78/52mmHg。 病人烦躁、面色苍白、右上腹明显压痛、反病人烦躁、面色苍白、右上腹明显压痛、反 跳痛、腹肌紧张。跳痛、腹肌紧张。 实验室检查：实验室检查：WBC2510WBC2510 9 9 L L，血清总胆红素、直血清总胆红素、直 接胆红素接胆红素，POPO 2 2 ，PCOPCO 2 2 。 www.CD120.com 1. 1. 该病人目前应考虑什么医疗诊断？该病人目前应考虑什么医疗诊断？ 2. 2. 急诊室护士首先应该对病人采取什么急诊室护士首先应该对病人采取什么 紧急处理措施？紧急处理措施？ 3. 3. 若病人急诊入院，护士应怎样对病人若病人急诊入院，护士应怎样对病人 进行护理？进行护理？ www.CD120.com 常见 胆道 疾病 胆石症 胆道感染 胆道蛔虫（自学） 胆道肿瘤 胆囊结石 胆管结石 肝内胆管结石 肝外胆管结石 胆囊炎（自学） 胆管炎（自学）急性梗阻性化脓性胆管炎 胆囊息肉（自学） 胆囊癌（自学） 胆管癌（自学） www.CD120.com 一、概 述 （一）流行病学 常见病，我国自然人群发病率平均5.6，近年 发病率明显增高 女性多于男性 胆石病与胆道感染常同时发生，互为因果 www.CD120.com （二）胆石的成因（二）胆石的成因 1 1胆道感染：胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道 胆道感染胆道感染 胆汁内胆汁内大肠杆菌大肠杆菌产生产生-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶 可溶性可溶性结合胆红素结合胆红素水解水解 非水溶性非水溶性游离胆红素游离胆红素 + +CaCa + + 胆红素钙胆红素钙（沉淀形成胆色素结石）（沉淀形成胆色素结石） www.CD120.com 2 2胆管异物：胆管异物： 虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣：虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣： 作为核心形成结石作为核心形成结石 3 3胆道梗阻：胆道梗阻： 胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合 胆红素胆红素 www.CD120.com 4 4代谢异常代谢异常 胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂 正常状态下三种成分按一定比例组成，呈微胶正常状态下三种成分按一定比例组成，呈微胶 粒溶解状态粒溶解状态 胆固醇代谢失调胆固醇代谢失调 胆汁内胆汁内胆固醇浓度胆固醇浓度、 胆盐胆盐，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱 和状态，沉淀而析出结晶（致石性胆汁）和状态，沉淀而析出结晶（致石性胆汁） www.CD120.com （三）结石的成分及类型（三）结石的成分及类型 1. 1. 胆固醇结石胆固醇结石 80% 80%发生于胆囊内。发生于胆囊内。 胆固醇在胆固醇结石中含量超过胆固醇在胆固醇结石中含量超过60%60%70%70% 特点：特点：皂白色或黄色皂白色或黄色，表面光滑，质硬，表面光滑，质硬，大小不一大小不一 可呈多面体、球形或椭圆形可呈多面体、球形或椭圆形 切面呈放射性条纹状切面呈放射性条纹状 X X线检查多不显影线检查多不显影 www.CD120.com 2 2胆色素结石胆色素结石 以胆色素为主，胆固醇含量低于以胆色素为主，胆固醇含量低于40%40%。 特点：特点：棕色或黑色，大小不一棕色或黑色，大小不一 可为粒状或长条状，质软易碎可为粒状或长条状，质软易碎 松软不成形者称为泥沙样结石松软不成形者称为泥沙样结石 剖面呈年轮层状结构剖面呈年轮层状结构 X X线检查常不显影（钙盐含量较多）线检查常不显影（钙盐含量较多） www.CD120.com 3 3混合性结石混合性结石 由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成 特点：特点：根据其所含成分的比例不同而呈现不同的形根据其所含成分的比例不同而呈现不同的形 状、颜色和剖面结构。状、颜色和剖面结构。 www.CD120.com （四）结石的部位及类型 1胆囊结石：多为胆固醇结石或以胆固醇 为主的混合性结石 2肝外胆管结石：多为胆色素结石或以胆 色素为主的混合性结石 3肝内胆管结石： 原发 左肝管右肝管 形成与胆道感染有关 性质同肝外胆管结石 www.CD120.com 胆石 类型 示意图 www.CD120.com 二、胆囊结石（cholecystolithiasis ） （一）病因及发病机制 1. 脂类代谢异常 2. 胆囊细菌感染 3. 胆囊收缩、排空功能减退 4. 促成核因子这作用等 www.CD120.com （二）评估 1. 健康史：一般资料； 有无胆道感染历史； 起病时间、主要症状及其特点； 检查和治疗经过等。 www.CD120.com 2. 临床表现 单纯性结石，无合并梗阻及感染，常无临床症状。 症状：上腹隐痛及消化道症状 胆绞痛：常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作 Mirizzi综合征 胆囊积液 黄疸：极少见 体征： 右上腹胆囊区域压痛 墨菲(Murphy)征（） www.CD120.com 3. 3. 辅助检查辅助检查 影像学检查：影像学检查： B B超：首选超：首选 表现为表现为胆囊腔内出现强回声光团胆囊腔内出现强回声光团 胆囊肿大、壁厚、胆囊结石胆囊肿大、壁厚、胆囊结石 口服法胆囊造影（口服法胆囊造影（OCOC）：）： CT、MRI：B超诊断不清，疑有肿瘤的病人 实验室检查：实验室检查： 血常规：血常规： WBCWBC、中性粒细胞中性粒细胞 4. 4. 社会心理状况社会心理状况 www.CD120.com （三）诊断要点 1. 诊断要点 症状 典型的绞痛病史，或右上腹疼痛伴右肩背部放射痛。 体征 右上腹胆囊区域压痛。如胆囊管梗阻或胆囊积液时可 触及肿大的胆囊，合并胆囊炎时Murphy征阳性。 B超 准确率接近100%，表现为胆囊腔内出现强回声光团。 2. 常见护理诊断/问题 疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩 及Oddi括约肌痉挛有关。 www.CD120.com （四）治疗要点 以手术治疗为主，结石直径较小时，可应用药物排石治疗 手术指征： 手术类型：经腹或腹腔镜胆囊切除术 （laparoscopic cholecyecystectomy,LC ） www.CD120.com 腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 （LC, laparoscopic cholecestectomyLC, laparoscopic cholecestectomy） www.CD120.com LCLC手术程序手术程序 www.CD120.com LCLC手术程序手术程序 www.CD120.com “钥匙孔”手术 LC腹壁切口 www.CD120.com 1. 术前护理 疼痛的护理： 术前准备： （五）护理措施 2. 术后护理 体位与活动： 饮食： 吸氧、深呼吸： 病情观察： 并发症的观察：出血 健康指导： www.CD120.com 三、胆管结石（三、胆管结石（choledocholithiasischoledocholithiasis） （一）病因及发病机制（一）病因及发病机制 胆汁淤滞：胆汁淤滞： 胆道感染：胆道感染： 胆道寄生虫：胆道寄生虫： 脂类代谢异常等脂类代谢异常等 www.CD120.com （二）分类及病理（二）分类及病理 肝外胆管结石肝外胆管结石：发生在左右肝管汇合部以下（包括肝总管发生在左右肝管汇合部以下（包括肝总管 和胆总管）和胆总管） 病理改变：病理改变： 胆管梗阻：胆管梗阻： 继发性感染：继发性感染： 肝细胞损害：肝细胞损害： 胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎 肝内胆管结石肝内胆管结石：左右肝管汇合部以上，多见于肝左叶和右左右肝管汇合部以上，多见于肝左叶和右 后叶后叶 病理改变：肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎病理改变：肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎 肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变 www.CD120.com （三）评估 1. 健康史：一般资料； 有无胆道感染历史； 起病时间、主要症状及其特点； 检查和治疗经过等。 www.CD120.com 2. 2. 临床表现临床表现 症状：症状：肝外胆管结石肝外胆管结石：阻塞胆道并继发感染表现为阻塞胆道并继发感染表现为典型的典型的 Charcot Charcot三联征三联征 腹痛腹痛：剑突下或右上腹阵发性、刀割样绞痛：剑突下或右上腹阵发性、刀割样绞痛 寒战、高热寒战、高热：多腹痛后出现：多腹痛后出现，体温达，体温达39394040 黄疸黄疸：粪色变浅、尿色加深、：粪色变浅、尿色加深、 皮肤瘙痒皮肤瘙痒 肝内胆管结石肝内胆管结石：一般无症状或仅有上腹或胸背部胀一般无症状或仅有上腹或胸背部胀 痛不适。合并胆道炎表现为胆道感染。痛不适。合并胆道炎表现为胆道感染。 体征：体征：肝外胆管结石肝外胆管结石：剑突下和右上腹深压痛；可扪及有：剑突下和右上腹深压痛；可扪及有 触痛的肿大胆囊触痛的肿大胆囊 肝内胆管结石肝内胆管结石：肝肿大、肝区压痛及叩击痛肝肿大、肝区压痛及叩击痛 www.CD120.com （1 1） 实验室检查实验室检查 白细胞及中性粒细胞增高白细胞及中性粒细胞增高 肝外胆管结石血清胆红素升高，且肝外胆管结石血清胆红素升高，且直接胆红素升高明显直接胆红素升高明显 （2 2）影像学检查）影像学检查 B B超：胆管内有结石影，近端扩张超：胆管内有结石影，近端扩张 经皮肝穿刺胆管造影（经皮肝穿刺胆管造影（PTCPTC） 经内镜逆行胰胆管造影（经内镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP） CT、MRI 纤维胆道镜检查 3. 3. 辅助检查辅助检查 4. 社会心理状况 www.CD120.com 1.诊断要点 症状： 典型的Charcot三联症等 体征： 实验室检查：白细胞及中性粒细胞升高 胆红素升高 影像学检查：B超、PTC、ERCP等 2. 常见护理诊断/问题 （四）诊断要点 www.CD120.com 原则：以手术治疗为主。取除结石，解除梗阻或狭原则：以手术治疗为主。取除结石，解除梗阻或狭 窄，去除感染灶。窄，去除感染灶。 1. 1. 肝外胆管结石肝外胆管结石 常见手术方式：常见手术方式： 胆总管切开探查、取石，胆总管切开探查、取石，T T管引流管引流 胆管空肠胆管空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术吻合术 OddiOddi扩约肌成形术扩约肌成形术 经内镜经内镜OddiOddi扩约肌切开取石术扩约肌切开取石术 （五）治疗要点 www.CD120.com T T管引流示意图管引流示意图 www.CD120.com 胆管空肠胆管空肠 Roux-en-YRoux-en-Y 吻合术吻合术 www.CD120.com 2. 肝外胆管结石： 主要手术方式： 胆管切开取石 胆肠吻合术 肝切除：适应症 肝移植：全肝内胆管充满结石，无法取尽，肝 功能损害可危及生命时可实施。 www.CD120.com 1. 术前护理 减轻或控制疼痛 体温过高的护理 营养支持 术前准备 （六）护理措施 www.CD120.com 2. 术后护理 体位与活动: 饮食: 病情观察：生命体征、腹部体征及症状、伤口 及引流情况、黄疸消褪情况等 T管的护理（包括T管的拔除）： 并发症的观察及预防：出血、胆漏、胆道损伤 、胆道感染（继发肝脓肿）、胆道狭窄 健康指导: www.CD120.com 急性梗阻性化脓性胆管炎 （一）病因及发病机制 1胆道梗阻：胆道结石、蛔虫、肿瘤、狭窄等 2细菌感染：大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、 绿脓抗菌等多见 www.CD120.com 基本病理改变： L 胆管梗阻：梗阻以上胆管扩张，管壁增厚，胆管黏膜充血水肿，炎性细胞浸 润，黏膜上皮糜烂脱落；肝充血肿大，肝细胞肿胀、变性，汇管区炎性细胞浸 润，胆小管内胆汁淤积。 L 肝内胆管及肝细胞化脓性感染 严重者可导致： L 全身脓毒血症或感染性休克 L 多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS ）或多器官功能衰竭（multiple organ failure,MOF） （二） 病 理 www.CD120.com （三）评 估 1. 健康史：一般资料； 有无胆道感染历史； 起病时间、主要症状及其特点； 检查和治疗经过等。 www.CD120.com 2.临床表现 （1） 症 状： 腹痛 寒战、高热 黄疸 休克表现：感染性休克 中枢神经抑制：淡漠、烦躁、嗜睡等 Reynolds Reynolds 五联征五联征 www.CD120.com (2) 体征 R 体温升高(3940)，脉搏细速(120次/分) 呼吸急促，血压下降 R 剑突下及右上腹部压痛或腹膜刺激征 R