血清阴性脊柱关节病课件_8

血清阴性脊柱关节病 蚌埠医学院附属医院风湿免疫科 * * 1 1 概 述 血清阴性脊柱关节病（Seronegative Spondyloarthrpathies，SpA）是一组相互关联的，血 清类风湿因子为阴性（RF）的炎症性疾病 主要侵犯脊柱、外周关节和关节周围结构，通常具有各 自特征性关节外的表现，包括胃肠道或泌尿生殖道的炎 症，前色素膜炎，银屑病样皮损和指甲病变，少数病例 有主动脉根部，心脏传导系统和肺尖部病变 上世纪七十年代初HLA-B27基因的发现确立了SpA是一种 不同于类风湿关节炎的独立疾病，而AS是SpA的原形， 有一定代表性 DateDate 2 2 血清阴性脊柱病 l强直性脊柱炎（AS），反应性关节炎（ReA ），赖特综合征（RS），银屑病关节炎（ PsA），炎性肠病关节炎（IBDA），幼年型 脊柱关节病（JSpA）,未分化脊柱关节病（ uSpA） lSpA中的B27阳性率各不相同，AS约90%-95% 以上，ReA和RS为60%-80%，JSpA80%，PA或 IBD为50%的阳性 DateDate 3 3 SpA的共同临床特征 l1、类风湿因子阴性 l2、伴或不伴脊柱炎的骶骼关节炎 l3、非对称性外周关节炎 l4 、病理特征不在滑膜，而集中在肌腱端周围 和韧带附着于骨的部位即附着点病变 l5、不同程度的的家族聚集倾向 l6、与HLAB27有不同程度的关联 l7、常有相互重叠的临床表现 DateDate 4 4 各脊柱关节病的主要鉴别点 特征 AS ReA/RS JSpA PsA IBDA 发病年龄（岁） 3倍 男性优势 男性优势 男女相等 男女相等 通常发病方式 隐袭 急性 多种多样 多种多样 隐袭 骶髂关节炎 100% 正常人 IgA型抗克雷白杆菌抗体正常人 抗B27和克雷白杆菌固氮酶相同的多肽抗体 正常人 DateDate1010 二、病因和发病机制 l分子模拟学说 病原体如肠道革兰氏阴性杆菌和HLA-B27分子 存在相同的抗原决定簇，免役系统在抗击外来抗 原时不能识别自我而产生对自身组织细胞的免疫 反应 l受体学说 B27分子有结合外原性多肽的的作用，从而增 加易感性而致病 DateDate1111 三、病理 附着端的韧带、腱鞘、包膜囊淋巴细胞浸润 基本病理为附着端炎，全身均可发生，主要表现在骶髂关节、椎间盘 椎体周围韧带 跟腱跖筋膜 胸肋连接等部位 关节固定功能障碍 椎体边缘的新骨与上下邻椎体连成骨桥 附着端的韧带、腱鞘、包膜囊淋巴细胞浸润 炎性组织破坏关节代之以纤维组织和骨化 骨与软骨的破坏和新生 DateDate1212 四、临床表现 (一)、发病特点 起病隐匿、缓慢 (二)、年龄与性别 l好发年龄：10-40岁，40岁后发病少 l好发性别：男：女=5：1 l16岁以前发病者称幼年性强直性脊柱炎 l4550岁以后发病者称晚发性强直性脊柱炎 DateDate1313 四、临床表现 (三)、临床症状 常是腰骶痛，痛位于骶髂关节处或臀部 背痛和背强直感，静止后加重 脊椎出现背驼、颈强直 下肢周围关节炎，非对称性，反复发作和缓解 ，较少表现破坏性和持续性 。 DateDate1414 四、临床表现 其它常见症状 l 足跟痛、足掌痛、肋间肌痛 关节外症状 l 依次有眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根 和主动脉瓣病变及心传导系统失常等 l 晚期严重骨质疏松，易骨折 DateDate1515 四、临床表现 体 征 l 腰部的前弯、后仰、侧弯、转动受限 l Schober试验() l 胸廓活动度 肋椎和肋横突受累出现扩胸困难 l 4字试验() l 枕墙距 出现增大，正常为0 DateDate1616 胸廓活动度检查 在第4肋间隙测 量，深呼、吸之胸 围差3月；活动后改善，休息无改善 l腰椎额状面和矢状面活动受限 l3胸部活动度小于相应年龄、性别的正常人 放射学标准 l骶髂关节炎，双侧级或单侧级 诊断标准 l可能 l3项临床标准，无放射学诊断依据 l符合放射学标准不伴临床症状 l确诊 l符合放射学标准和1项临床症状者 DateDate2323 七、鉴别诊断 AS RA 性别分布 男女 女男 年龄分布 高峰20-30岁，45岁以上少 高峰30-50岁，各年龄组均有 家族史 更明显 明显 HLA-B27 (+) (-) RF (-) (+) 病理 附着端炎 炎性滑膜炎 关节分布 侵犯关节少，不对称，大关 多关节炎，对称性大 节小关节，下肢 上肢 手足小关节 脊柱 全部，上升性 颈椎 结节 (-) (+) 眼睛 虹膜炎，葡萄膜炎 干燥综合症、巩膜炎，穿透性巩膜软化 肺部 肺上叶纤维化 肺间质纤维化、结节、胸膜炎 X线 不对称，侵蚀性关节病伴有 对称性，侵蚀性关节炎 新骨形成,骨强直,骶髂关节炎 DateDate2424 强直性脊柱炎特殊类型 l幼年型强直性脊柱炎 发病时腰、背痛等中轴关节症状少见 骨盆相对早期骶髂关节炎诊断帮助不大 l晚发性强直性脊柱炎 起病时脊柱症状轻或缺如，后出现数年骶髂关节 炎和脊柱受累 关节受累数目少且轻 ESR增快，可有下肢可凹性浮肿 NSAID 疗效不佳 DateDate2525 AS的治疗 l尚缺乏根治方法 患者如能及时诊断及合理治疗以达到控制炎症缓解症状， 防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能位置，改善和 提高患者的生活质量 l非药物治疗 卫生教育 对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个 治疗计划中不可缺少的一部分 指导患者功能锻锻炼 保持良好姿势，保持脊柱灵活性 的运动及关节功能的锻炼，坚持扩胸及深呼吸等。从最简 单的散步到游泳等活动 理疗 对关节炎及软组织的疼痛可选择必要的物理治疗 DateDate2626 药物治疗 非甾体消炎药 此类药物因可抑制前列腺素的合成而迅速产 生抗炎止痛作用，对缓解疼痛有较好的效果， 种类繁多，但效疗大致相等，可减轻关节肿胀 和疼痛增加活动范围，是早期或晚期患者症状 治疗的首选。但不能改变疾病的病程 DateDate2727 免疫抑制剂 l当非甾类抗炎药不能控制关节炎时，可能需加用柳氮磺吡 啶（SASP）一般以0.25g，一日3次开始，以后每周递增 0.25g，直至1.0g，每日2次，维持1年以上。 本药起效较 慢，通常在用药后4-6周 l柳氮磺吡啶不良反应 消化系统症状，皮疹，血细胞减少，头痛，头晕以及男 性精子减少及 形态异常，但停药可恢复 l对重症不缓解的赖特综合症可试用甲氨碟呤等免疫抑制剂 l对难治性男性AS患者应用沙立度胺（Thalidomide反应停 ），本药不推荐用于女性患者。疗程4-6个月，平均5个月 停药 DateDate2828 糖皮质激素 l糖皮质激素 NSAID 治疗不耐受 眼急性葡萄膜炎 DateDate2929 生物制剂 l目前国外已有抗种瘤坏死因子（TNF）- 用于治疗活动性或抗炎药治疗无效的AS l至今已有3种制剂infliximab（商品名 Remicade），Etanecept（商品名Enbrel） 和adalimumab。Infliximab是抗肿瘤坏死 因子的单克隆抗体 l本品的不良反应有感染，严重过敏反应及 狼疮样病变等 DateDate3030 外科治疗 髋关节受累 本病致残的主要原因 人工全髋关节置换术 是最佳选择 置入关节的寿命90%达10年以上 DateDate3131 防止疾病发生、发展、提高生活质量的措施 l加强体质锻炼，预防上呼吸道感染、胃肠道及泌 尿生殖道感染 l做柔软体操、瑜珈、打太极拳、游泳、慢跑 l练习深呼吸 l保持心情舒畅、积极向上的生活态度 l顺从医嘱、定期随访 DateDate3232 预 后 l不危及生命 l可致残 l影响患者正常生活和工作 DateDate3333 其他血清阴性脊柱关节病 DateDate3434 赖特综合征和反应性关节炎 DateDate3535 定 义（一） l赖特综合征(Reiters Syndrome) 原指泌尿生殖系统或痢疾后发生的关节炎、尿道 炎和结膜炎综合征 l反应性关节炎 泌尿道或胃肠道某种感染后短期内出现的，伴有 一种或一种以上关节外表现得非化脓性关节炎 DateDate3636 定义（二） 赖特综合征和反应性关节炎定义为 发生于尿道炎、宫颈炎和（或）腹泻后 的炎症性、非对称性少关节炎，可伴有结 膜炎、虹膜炎、或皮肤、黏膜损害等关节 外表现 DateDate3737 临床表现（1） l发病急，发病前14周发生过泌尿生殖系 感染或胃肠炎 l泌尿生殖系感染以男性为主，男女比例为9 ：1 l可能有性病史，男性为尿道炎，女性为宫 颈炎 l胃肠道感染两者比例相当 DateDate3838 临床表现（2） l炎症性关节炎 为非对称性下肢大关节炎 l累及膝、踝关节、肩、腕、肘、和髋关节 l指趾关节也常受累 l典型受累指（趾）呈弥漫性改变，腊肠样 指(趾） l可有足跟痛或足底痛 DateDate3939 DateDate4040 DateDate4141 DateDate4242 临床表现（3） l眼受累 结膜炎、虹膜炎和角膜溃疡 l旋涡状龟头炎 龟头处的无痛性溃疡 l溢脓性皮肤角化病 本病特征性皮肤表现，可见发际、手、足、阴囊和其他部 位 l全身症状 发热、体重骤降、衰弱 DateDate4343 DateDate4444 DateDate4545 DateDate4646 DateDate4747 DateDate4848 DateDate4949 实验室和辅助检查检查 l血白细胞增高 l70HLAB27阳性 l14病例有骶髂关节病变 DateDate5050 DateDate5151 DateDate5252 银 屑 病 关 节 炎 DateDate5353 概 述 (1) l银屑病关节炎（Psoriatic arthritis,PsA） 是一种与银屑病相关的炎性关节病 l具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织 疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍 l部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎 l病程迁延、易复发、晚期可有关节强直， 导致残废 DateDate5454 概 述 (2) l约75%PsA患者皮疹出现在关节炎之前 l同时出现者约15% l皮疹出现在关节炎后的患者约15% l该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30-50 岁，无性别差异 l约半数HLAB27阳性 DateDate5555 临床表现（1） 依据临床特点，关节炎分为五种类型 l单关节炎或少关节炎型 占70% 以手，足远端或近端指（趾）间关节为主 膝、踝、髋、腕关节亦可受累,分布不对称 伴发远端和近端指（趾）间关节滑膜炎和腱鞘炎, 受损指（趾）可呈现典型的腊肠指（趾），指（ 趾）炎,常伴有指（趾）甲病变 DateDate5656 临床表现（2） l远端指间关节型 占5%-10%,病变累及远端指间关节,为典型的 PsA,通常与银屑病指甲病变相关 l残毁性关节型 约占5%,是PsA的严重类型,好发于20-30岁,受累 指、掌、跖骨可有骨溶解,指节为“笔帽-铅笔样” 征 DateDate5757 临床表现（3） l对称性多关节炎型 占15%,病变以近端指（趾）间关节为主 l脊柱病型 约5%,年龄大的男性多见,以脊柱和骶髂关节病变 为主（常为单侧） DateDate5858 DateDate5959 临床表现（4） 皮肤表现 l皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、 膝部位，呈散在或泛发分布 l要特别注意隐藏部位的皮损如头发、会阴、臀、 脐等 l表现为丘疹或斑块,园形或不规则形,表面有丰富的 银白色鳞屑、去除鳞屑后为发亮的薄膜、除去薄 膜可见点状出血(Auspitz征) l该特征对银屑病具有诊断意义 DateDate6060 皮肤表现皮肤表现 DateDate6161 临床表现（5） 指（趾）甲表现 约80%PsA患者 l有炎症的远端指间关节出现顶针样凹陷是PsA的 特征性变化 l其它表现有指甲脱离，甲下角化过度、增厚、横 嵴及变色 DateDate6262 指（趾）甲表现 DateDate6363 影像学检查（1） l周围关节炎 ：骨质有破坏和增生表现 l手和足的小关节呈骨性强直，指间关节破 坏伴关节间隙增宽，末节指骨茎突的骨性 增生及末节指骨吸收，近端指骨变尖和远 端指骨骨性增生的兼有改变，造成“带帽-铅 笔样”畸形 l受累指间关节间隙变窄，融合，强直和畸 形。长骨骨干绒毛状骨膜炎 DateDate6464 DateDate6565 DateDate6666 DateDate6767 DateDate6868 影像学检查（2） l中轴关节炎 ：多表现为单侧骶髂关节炎 关节间隙模糊，变窄，融合 l椎间隙变窄，强直，不对称性韧带骨赘形 成，椎旁骨化，特点是相邻椎体的中部之 间的韧带骨化形成骨桥，呈不对称分布 DateDate6969 DateDate7070 炎 症 性 肠 病 关 节 炎 DateDate7171 l炎症性肠病关节炎 l 是指和溃疡结肠炎、Crohn病等炎症性肠 病相关的脊柱关节病 l与HLAB27相关 DateDate7272 l临床特点为非对称性外周少关节炎、中轴 关节炎、以及附着点病变 l大多关节病变发生在肠病之可后或同时 l少数病例关节病变先于肠道病变 DateDate7373 未 分 化 脊 柱 关 节 病 DateDate7474 未分化脊柱关节病（undifferentiated spondy loarthropathy，uSpA） l未分化脊柱关节病是指一组具有脊柱关节病的某 些临床和（或）放射学特征，而又表现不典型， 但尚未达到已确定的任何一种脊柱关节病诊断标 准的疾病 l不是一个独立的疾病，也不是一种综合征，它只 不过是一组症状谱和临床相的命名，是一个临时 诊断 l未分化脊柱关节病可以表现为一种或多种症状， 可间歇出现，可有不同轻重和不同病程 DateDate7575 含 义 (1) 某种肯定脊柱关节病的早期表现，以后会进展 、分化为某种肯定的脊柱关节病 (2) 某种明确脊柱关节病的不完全型，或称之为“流 产型”或挫顿型，以后不会发展为该脊柱关节病的 典型表现 (3) 属于某种重叠综合征，不会发展为某一肯定的脊 柱关节病 (4) 某种现在尚不能定义，属一种未知亚型，但将来 可以明确分类 强调未分化脊柱关节病是一个临时命名 DateDate7676