冠状动脉硬化性心脏病的护理ppt课件

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 护理教研室 金蕾 内科护理学内科护理学 第五节节 冠状动动脉硬化性心脏脏病的护护理 认知目标认知目标 冠心病、心绞痛、心肌梗死的定义 心绞痛、心肌梗死的临床表现 心绞痛、心肌梗死的典型心电图表现 心肌梗死的Killip分级 心绞痛、心肌梗死的治疗原则和护理措施 教学目标教学目标 指导病人避免心梗的危险因素 根据病情，提出护理诊断，制定护理措施 能力目标能力目标 情感目标情感目标 爱伤观念 知情同意 隐私保护 教学目标教学目标 炎症炎症加剧，脂质核心增大加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血不稳定斑块中的物质漏入血 管腔，引起急性血栓管腔，引起急性血栓 不稳定不稳定 斑块斑块 破裂斑块破裂斑块 并发症并发症 动脉粥样硬化: 进展性系统性疾病 进展进展 持续的持续的LDLLDL进入、氧化和进入、氧化和 内皮功能损伤内皮功能损伤 泡沫细胞形成泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤平滑肌细胞增殖和产生纤 维维 血管炎症并形成脂质核心血管炎症并形成脂质核心 LDL LDL 进入动脉壁进入动脉壁 LDLLDL氧化氧化 单核细胞参与，引发炎症单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低内皮功能降低 起始阶段起始阶段 内膜增厚内膜增厚 动脉粥样化动脉粥样化 形成形成 正常动脉正常动脉 内皮功能不全内皮功能不全 动脉动脉粥样硬化斑块示意图粥样硬化斑块示意图 “血管内水饺血管内水饺” 冠心病定义 因冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心 肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状 动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠心病 。 临床类型 无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死 一、心绞痛病人的护理 心绞痛的定义心绞痛的定义 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 分类 WhereWhere WhatWhat 冠状动脉 供血不足 HowHow急剧的、暂时的急剧的、暂时的 缺血与缺氧缺血与缺氧 临临 床床 综综 合合 症症 病因及发病机制病因及发病机制 正常脂肪条纹纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃/ 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中 风/TIA 危重的 下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛 间歇性跛行 不稳定性 心绞痛 ACS ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作 临床表现临床表现 症状：症状： 发作性胸痛发作性胸痛 1 1、部位、部位 2 2、性质、性质 3 3、诱因、诱因 4 4、持续时间、持续时间 5 5、缓解方式、缓解方式 胸骨后或心前区胸骨后或心前区 为压迫感或紧缩、堵塞、烧灼感为压迫感或紧缩、堵塞、烧灼感 体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷 3-53-5分钟分钟 停止活动停止活动 含服硝酸甘油含服硝酸甘油 迅速缓解迅速缓解 疼痛部位 疼痛部位 体征：体征： uu面色苍白面色苍白 uu皮肤发冷皮肤发冷 uu血压升高血压升高 uu心率加快心率加快 发作时发作时 临床表现临床表现 心电图(ECG) 发现、诊断心绞痛最常用检查方法 1、静息心电图 2、运动负荷试验 3、24小时动态心电图 辅助检查辅助检查 发作时ECG： 缺血型ST段压低、T波倒置 发作后恢复正常 辅助检查辅助检查 超声心动图检查超声心动图检查 放射性核素检查放射性核素检查 冠状动脉造影及左室造影冠状动脉造影及左室造影 诊断诊断“ “金标准金标准” ” 核素核素201 201T1 T1铊，反映心肌缺血铊，反映心肌缺血 反映缺血区心室壁运动情况反映缺血区心室壁运动情况 处理要点 （一）药物治疗（一）药物治疗 1、发作时 硝酸酯制剂 2、缓解期 硝酸酯制剂+阻滞剂+钙通道阻滞剂+阿司匹林 原则原则 改善冠脉血液供应 减少心肌的耗氧量 （二）介入治疗（二）介入治疗 经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA) （三）手术治疗（三）手术治疗 主动脉-冠状动脉旁路移植术(CABG) Cholesterol-lowering Cigarett smoking Cessation -blocker Blood pressure control Diet & Diabetes control Aspirin Exercise & Education 冠心病ABCDE疗法 D B C A E 护理评估护理评估 vv心前区疼痛的性质心前区疼痛的性质 vv并发症（心肌梗死、出血、肺部感染、肾衰）并发症（心肌梗死、出血、肺部感染、肾衰） vv辅助检查（心肌酶谱、心电图）辅助检查（心肌酶谱、心电图） vv注意是否有高血压、糖尿病、高血脂症等疾病注意是否有高血压、糖尿病、高血脂症等疾病 有无放射 剧烈程度 持续时间 护理诊断护理诊断 疼痛疼痛胸痛，与心肌缺血缺氧有关 知识缺乏知识缺乏缺乏预防诱发因素及用药知识 潜在并发症潜在并发症心律失常，心肌梗死 焦虑焦虑与频繁发作心前区疼痛有关 护理措施护理措施 （一）一般护理（一）一般护理 休息和运动 保持适当的体力劳动 以不发生心绞痛为度 饮食原则 低盐、低脂、高维生素、易消化饮食 1、控制总热量2000千卡左右 2、低脂饮食：300mg/天 3、低盐饮食：不超过4g/天 4、限制含糖食物的摄入 5、科学饮食 可操作性可操作性 护理措施护理措施 （一）一般护理（一）一般护理 保持大便通畅 习惯：定时排便习惯：定时排便 饮食：多食纤维素，多饮水饮食：多食纤维素，多饮水 活动：一定活动量活动：一定活动量 中医护理：穴位按压中医护理：穴位按压 护理措施护理措施 （二）病情观察（二）病情观察 生命体征 心电监护 心电图 病人主诉 胸痛部位、性质 程度、持续时间 并发症观察 心律失常 急性心肌梗死 护理措施护理措施 （三）用药护理（三）用药护理 血管扩张性头痛、低血压、晕厥血管扩张性头痛、低血压、晕厥 硝酸酯类硝酸酯类 起效起效 作用消失作用消失 1-21-2分钟分钟3030分钟分钟 观察药物不良反应 药物使头面部血管扩张所致药物使头面部血管扩张所致 掌握药物浓度和输液速度（10滴/分） 病人输液期间宜平卧，并检测血压 不良反应的预防 心肌梗死病人的护心肌梗死病人的护 理理 缺血性心脏病：全球第一位死因（1990） 0510 总死亡或寿命损失年 (YLLs)的百分比 病因 缺血性心脏病 脑血管病 下呼吸道感染 腹泻性疾病 新生儿期疾病 慢性阻塞性肺部疾病 结核 麻疹 交通事故 气管、支气管和肺部肿瘤 疟疾 先天性疾病 寿命损失年 死亡 1990年世界卫生组织报告 背背 景景 我国2009年部分城市前十位疾病死亡专率及死亡原因构成 Death Rate of 10 Main Diseases in Certain Region in 2009(Total) 顺 位 死亡原因死亡率 1/100000构成比 1 恶恶性性肿肿瘤瘤 Malignant Neoplasms Malignant Neoplasms 167.57167.57 27.01 27.01 2 心心脏脏病病 Heart DiseaseHeart Disease 126.27126.2720.7720.77 3 脑脑血管病血管病 CerebrovascularCerebrovascular 128.82128.8220.3620.36 4 呼吸系病呼吸系病 Respiratory DiseaseRespiratory Disease 65.4065.4010.5410.54 5 损伤损伤 及中毒及中毒 Injury & Poisoning Injury & Poisoning 34.6634.665.595.59 背背 景景 发病率发病率病死率病死率 高危因素增加：高危因素增加： 人口老龄化人口老龄化 血清胆固醇升高血清胆固醇升高 高血压患病率增加高血压患病率增加 吸烟吸烟 35-6435-64岁之间有岁之间有 高危因素者占高危因素者占 总人口的总人口的2/32/3 介入治疗的日趋成熟介入治疗的日趋成熟 介入方法的多样化介入方法的多样化 定定 义义 冠状动脉冠状动脉供血供血 急剧减少或中断急剧减少或中断 相应心肌相应心肌 严重而持久缺血严重而持久缺血 心肌坏死心肌坏死 分类：分类： 非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 NSTEMI NSTEMI ST ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 STEMI STEMI 病因和发病机制病因和发病机制 基本病因 冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄和心肌供血不足 侧枝循环未充分建立 血供进一步减少或中断 心肌严重持续地急性缺血 用力大便 晨6时至12时 饱餐特别大量脂肪餐 临床表现临床表现 v胸痛 症症 状状 胸骨后， 可放射至 颈部、左 肩、左臂 部位部位 持续更长 时间时间 更严重 程度程度 休息或口 服硝酸甘 油无效 处理处理 压榨样痛 或紧缩感 ，常伴有 濒死感 性质性质 疼痛疼痛为最早出现的最突出的症状为最早出现的最突出的症状 临床表现临床表现 胃肠道症状：胃肠道症状： 恶心、呕吐恶心、呕吐 全身症状：全身症状： 发热、心动过速或过缓、白细胞增高发热、心动过速或过缓、白细胞增高 心律失常：心律失常：2424小时小时内室性心律失常最多内室性心律失常最多 严重可严重可室颤室颤死亡死亡 休克：休克： 心力衰竭：心力衰竭： 主要为急性左心功能不全主要为急性左心功能不全 心源性休克心源性休克 症症 状状 临床表现临床表现 体体 征征 下降 血压血压 HR增快或 减慢，心 音低钝 心脏心脏 肺水肿 肺淤血 呼吸呼吸 高危因素高危因素 心绞痛和心绞痛和AMIAMI的鉴别要点的鉴别要点 鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 疼痛疼痛 1 1. .部位部位 胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后 相同但可在较低位相同但可在较低位 置置 或上腹部或上腹部 2.2.性质性质 压榨性或窒息性压榨性或窒息性 相似。但更剧烈相似。但更剧烈 3.3.诱因诱因 劳累、激动、受寒、饱食等劳累、激动、受寒、饱食等 不常有不常有 4.4.时限时限 短，短，1515分或分或1515分以内分以内 长，数小时或长，数小时或1-2d1-2d 5.5.频率频率 频繁发作频繁发作 不频繁不频繁 6.6.硝酸甘油疗效硝酸甘油疗效 显著缓解显著缓解 作用较差作用较差 气喘或肺水肿气喘或肺水肿 极少极少 常有常有 血压血压 升高或无显著改变升高或无显著改变 常降低，甚至休克常降低，甚至休克 M乳头肌断裂或功能失调 M心脏破裂 M栓塞 M室壁瘤 M心肌梗死后综合症 临床表现临床表现 （发生率50主要为左心衰、心源性休克） 休克、阿斯综合症 左心室附壁血栓脱落 （发生率10主要为心包炎） 并发症并发症 实验室检查实验室检查 心肌坏死标记物增高（非常重要！）心肌坏死标记物增高（非常重要！） 肌红蛋白 肌钙蛋白 最早出现（2h；12h；24h） 特异性差 持续最长（34h；1124h；1014d） 特异性最高 持续（24h；1624h；34d） 特异性居中 最大意义是诊断具有时效性 肌酸激酶同工酶 （CK-MB） 辅助检查辅助检查 辅助检查辅助检查 辅助检查辅助检查 v放射性核素心肌显像 v超声心动图 v冠脉造影 冠脉造影（冠脉造影（CAGCAG）金标准金标准! ! 治治 疗疗 v一、紧急措施 院前急救 监测：冠心病监护室（CCU）心电监护 v二、一般治疗 1镇静止痛 哌替啶；吗啡25mg；硝酸甘 油0.3mg或硝酸异山梨醇酯510mg；2休息 急性 期需卧床一周 3吸氧 最初几天，610L/min 4. 建立静脉通道 原则：维持心脏功能 防止梗死扩大 减少缺血范围 v三、再灌注心肌 1溶栓 心肌梗死后6h最理想，尿激酶（UK）、链激酶（SK ）、组织型纤维蛋白酶原激活剂（rt-PA） 2急诊冠状动脉介入治疗 v 四、抗凝 v五、治疗并发症 1、室性心律失常：利多卡因；直流电除颤 2、心力衰竭 主要是急性左心功能不全，卡托普利（开搏通 ） 3、休克 补充血容量、升压药及血管扩张剂 v极化液：KCl 1.5g+Ins10u+10%GS 500ml，qd/bid vA(Asprin)、B（-R阻滞剂）、C（ACEI） 溶栓成功： 胸痛2h基本消失 EKG：ST抬高段2h内回降50% 2h内出现再灌注性心律失常 血清CK-AB峰值提前出现（14h内） 冠脉造影显示血管再通 非ST段抬高 不宜溶栓 治治 疗疗 v 经皮冠状动脉腔内成形术 PTCAPTCA percuteous transluminal coronary angioplasty v 冠状动脉内支架植入术 ISIISI intracoronary stent implantation 治治 疗疗 介入治疗 护理评估护理评估 v心前区疼痛的性质 v并发症（心律失常、心力衰竭、心源性休克） v辅助检查（心肌酶谱、心电图） v注意是否有高血压、糖尿病、高血脂症等疾病 有无放射 剧烈程度 持续时间 护理诊断护理诊断 1疼痛 心前区痛：与心肌缺血坏死有关 2自理缺陷 与绝对卧床休息有关 3活动无耐力 与心脏泵血能力下降有关 4