慢性充血性心衰合并肾衰的诊治原则课件幻灯

慢性充血性心衰合并肾衰 的诊治原则 解放军总医院 叶平 病情简介病情简介 l男性 80岁 l发作性胸痛36年，间歇性胸闷气短6年， 加重伴夜间不能平卧1月 l1天前静息状态下即出现喘憋，双下肢水 肿明显加重 病情简介病情简介 l1973年诊断为“冠心病” ，2003年冠脉CT示 三支血管病变； l慢性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿 30年 l心律失常 持续性房颤 5年 l血常规： WBC 9.86109/L，N 0.862 l Hb 112g/L l心肌酶谱：正常 lB型脑利钠肽前体: 5303.3 pg/ml l肌酐: 107.8 umol/L leGFR: 54 ml/min*1.732 入院时实验室检查入院时实验室检查 入院时超声心动图入院时超声心动图 超声印象：1.全心扩大，左室整体收缩功能正常范围低限值。2.升主动脉扩 张、主动脉弓部增宽，主肺动脉扩张。下腔静脉增宽。3.三尖瓣重度关闭 不全。4.主动脉瓣轻度狭窄伴主动脉瓣轻度关闭不全。5.肺动脉收缩期压力 增高（估值约66mmHg）。6.二尖瓣轻度返流。肺动脉瓣轻度返流。7.心包 极少量积液。 胸胸 片片 影像诊断：右肺中叶、右下肺感染，心影增大，双侧胸腔积液；慢性 支气管炎。 200966 2009625 病情变化病情变化 l喘憋略有好转，仍不能平卧 l利尿效果减低： l 尿量2000ml/d 1300ml/d l高碳酸血症 实验室检查结果实验室检查结果 94 129.3 实验室检查结果实验室检查结果 97 112 实验室检查结果实验室检查结果 5303 4604 调整治疗方案调整治疗方案 加 强 利 尿 白 蛋 白、血浆 纠正酸中毒 生理盐水多巴胺呋噻米 重组人脑利钠肽 调整治疗方案调整治疗方案 改善心肾功能 纠 正 贫 血 维持酸碱平衡 控制入量 EPO 3000U，皮下注射，2/周 口服补充铁剂 纠正高二氧化碳血症： 叩背、排痰、雾化、解痉 每日入量：1800ml2100ml 每日尿量：1700ml1900ml 病情变化病情变化 l喘憋有所好转，可间断平卧2-4小时 l体重下降,精神好转,食欲改善 l血压波动于110-130/55-65mmHg l每日出入量平衡 体重变化体重变化 98Kg 89Kg 实验室检查实验室检查 129 1680 5303 ProBNPScrHb 97 87 105 合理饮食的结构 肾脏本身病变 自然衰老 心衰对肾脏影响 低氧血症 贫血、营养欠佳 严重感染 （炎性因子等） 药物对肾脏影响 利尿剂 抗菌素 强心、利尿、扩血管改善心功能 阻断剂；ACEI抑制神经内分泌紊乱 持续低流量吸氧 EPO；铁；白蛋白 控制感染；促进排痰 慢性心衰合并肾功能不全的综合治疗 适当活动；下肢按摩 lADHERE: 274 所医院105,388 的HF住院中 l30% 慢性肾脏功能不全病史 l20% 血清肌酐水平在2 mg/dL以上 Am Heart J 2005, 149:209 216 l EuroHeart Failure survey program： l 115 医院的 11,327 HF 病人中18%发生肾功 能不全 Eur Heart J 2003, 24:442463. 利尿治疗 贫血 肾脏灌注下降 机械通气 神经体液激活 心肾之间的关系 低血压/休克 造影剂 酸中毒 炎症反应 免疫功能下降 容量负荷增加 电解质紊乱 心肾综合征的定义 CardiorenalCardiorenal Syndrome, CRS Syndrome, CRS CRS：指心脏或肾脏对另一器官的功能损害不能 代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加速心 脏和肾脏功能的共同损害和衰竭。 CRS包括不同的临床急慢性心脏或肾脏功能衰竭 ，2008年欧洲学者进一步划分为5个亚型。 J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39 心肾综合征的分型 l I型CRS: 急性失代偿性心力衰竭引起急性肾损 伤。 l血肌酐升高0.3mg/dl(26.5mol/l)或比基础 值升高25% l对利尿剂抵抗 J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39 IIII型型心肾综合征 l II型CRS（慢性CRS）：慢性心脏功能不全使 慢性肾脏病进行性恶化(25%) l年龄、高血压、糖尿病和急性冠脉综合征是 II型CRS的独立危险因素。 J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39 IIIIII型型心肾综合征 l III型CRS（急性肾-心综合征）： 原发性肾脏功能急剧恶化导致的急性心力衰竭 (9%)。 l临床关注和系统研究较少 l双侧肾动脉狭窄 J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39 IV 型心肾综合征 l IV型CRS（慢性肾-心综合征）: 慢性原发性肾脏疾病导致心功能减退、左心室 肥厚、左心室舒张功能减退和/或不良心血管事 件增加。 l肾脏功能与不良心血管事件呈显著的负相 关 J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39 V V型型心肾综合征 l V型CRS（继发性CRS）：急性或慢性全身性 疾病所致的心肾功能不全。 l诱发疾病：败血症、糖尿病、淀粉样变、红 斑狼疮和类癌样变 l急性严重败血症最为常见 J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39 HFHF早期诊断的指标早期诊断的指标 血液： 肌钙蛋白ACS 脑利钠肽（BNP） 超声心动图 血流多普勒, 组织多普勒 左心室肥厚 AKIAKI早期诊断的生物标记物早期诊断的生物标记物 血液： 胱蛋白酶抑制剂C (胱抑素,Cystatin C) 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 (Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, NGAL) 尿液: NGAL、IL-18、KIM-1 CRSCRS的的治疗治疗 心肾联合损害时，面临的问题要远比单一疾病复杂；心肾联合损害时，面临的问题要远比单一疾病复杂； 不能将两种疾病分而论之，必须总体考量；不能将两种疾病分而论之，必须总体考量； 要考虑到多种可能影响的因素；要考虑到多种可能影响的因素； 对肾脏与血液动力学指标平衡的维护时，需要针对患对肾脏与血液动力学指标平衡的维护时，需要针对患 者的具体情况而定；者的具体情况而定； Rev Esp Cardiol. 2006;59:99-108；J Am Soc Nephrol. 2004;15:1616-22；J Am Coll Cardiol. 2004;44:1587-91. 心肾综合征综合治疗的原则 维持血容量和代谢平衡维持血容量和代谢平衡 p 补液宜量出为入，若尿量少于400ml/d，每天控制 入水量宜在1000ml左右 p 必要时应监测中心静脉压，当中心静脉压 12cmH2O时，应注意防止出现心脏负荷过重 p 注意保持酸碱平衡，及时纠正电解质紊乱，特别 注意高钾血症 查找查找CRSCRS的易感因素的易感因素 p 大剂量利尿对肾脏的影响 p 近期血清肌酐进行性升高肾脏疾病和心衰的 影响 p CRS的高危患者： p造影剂肾病史、肾功能恶化史 p失代偿性心衰史、肺动脉高压、严重的舒张 性心衰 p严重感染，使用肾脏毒性药物 p肾动脉狭窄 迅速缓解心衰症状（数小时或数天） 充分控制心衰液体潴留 利尿剂: 心力衰竭的基本治疗 利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗 无降低死亡率的临床证据 电解质失衡 低血压和氮质血症 神经内分泌激活 有 益不 利 Diuretic Therapy Significantly Decreases GFR N=16; NYHA II (19%) and III (81%) Mean baseline CrCl: 108 51 g/mL. *GFR estimated using 7-hour CrCl. Circulation, 2002,105:1348 利尿剂对肾功能的不良影响 袢利尿剂的适应证 l最适宜于在水负荷过重时使用 l根据下述情况调整袢利尿剂的剂量: l肾功能 l收缩压 l长期使用利尿剂 l大剂量利尿剂可能会引起听力减退 利尿剂抵抗的治疗 l查找原因：钠盐摄入过多，使用NSAIDs, 钠的再吸收 增多, 血容量不足, 低血压 l持续静脉注射小剂量利尿剂 l袢利尿剂与阿米洛利、美托拉宗或噻嗪类合用 l与多巴胺或多巴酚丁胺合用 l减少ACEI的剂量, 或使用小剂量 ACEI l考虑血液净化治疗 其他药物应用 l ACEI/ARB：治疗心衰的基础用药，延缓肾脏病进 展，无持续肾功能恶化和高钾血症，继续使用 l受体阻断剂：一般不会加速肾功能恶化，在急性 失代偿性心衰时不宜使用 l他汀：具有肾脏保护功能 新的探索 脑利钠肽(Nesiritide) 促红细胞生成素及铁剂 腺苷受体拮抗剂（GB9719) 血管加压素拮抗剂(tolvaptan) Nesiritide 奈西立肽（hBNP） Nesiritide扩张血管、降 低血压和心室充盈压、 增加心输出量，排钠和 利尿。 小剂量Nesiritide（ 0.005ug/kg/ml- 0.0025ug/kg/ml），收缩 压无明显下降，肾功能 改善。 小剂量Nesiritide对CRS 可能有保护作用。 Nesiritide对心肾综合 征患者GFR、肾血流 量、尿量和尿钠分泌无 显著影响。 较大剂量Nesiritide（ 0.01ug/kg/ml0.03ug/k g/ml）有增加肾功能恶 化的风险。 FUSION-II (Follow-Up Serial Infusions of Nesiritide-II)对终点事 件无影响。 Circulation，2005，111:1487-91 Am J Coll Cardiol, 2006,98:226-229 EPO deficiency Chronic disease (HTN、DB) Elevated cytokines Malnutrition LVH HF morbidity/mortality MI mortality PCI complications All-cause death McCullough PA, Lepor NE. The deadly triangle of anemia, renal insufficiency, and cardiovascular disease: implications for prognosis and treatment. Rev Cardiovasc Med. 2005 Winter;6(1):1-10. 致死性三角 （Deadly Triangle） CKDAnemia CVD EPO治疗对贫血, CHF和CKD患者的益处 Silverberg et al Kidney Blood Press Res 2005 * * *p0.01 vs baseline Baseline Hb 10.2 g/dl Final Hb 13.5 g/dl 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 NYHA Class I-IVHospitalisations/year Baseline Follow-up 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 BaselineFollow-up CKD 、CHF纠正贫血的Hb目标值? Quality of Life Physical Functioning LVH CHF CVE ?Morbidity ?Mortality Thrombosis (Plt activity, thrombin) HTN (ET, ADMA) Oxidative Stress (Fe) ? Mortality Hb 11 g/dL to 13 g/dL Tojo MK, etal, Hyertens Res 2004;27:79-84; Scalera F, J Am Soc Nephrol 2005;16: