癌痛指南与实践课件

NCCN 成人癌痛：实践与指南 夏良平 中山大学肿瘤防治中心 1. 癌痛现状 n约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗 的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。 n患者最为恐惧的症状之一 10 Facts about Cancer From WHO website INCB Report 2010 镇痛药物的可获得性 仍是全球止痛治疗面临的主要问题！ 02/03/2011 INCB Report 2010 Inadequate availability of drugs l全球80%人口得不到止痛药物或止痛药物供给不足； l全球10%的人口消耗全球90%的止痛药物 （美国、澳大利亚、新西兰、瑞士及欧洲国家）； l全球现有的止痛原料能够满足每人的医用阿片需求； 2. 2. 癌痛临床实践指南癌痛临床实践指南 NCCN 成人癌痛临床实践 指南目录 u 全面筛查和评估（PAIN-1) u 阿片类药物未耐受患者疼痛的处理 （PAIN-2) u 短效阿片类药物在阿片类药物未耐 受患者中的起始应用（PAIN-3) u 阿片类药物耐受患者的疼痛处理（ PAIN-4) u 阿片类药物耐受患者的后续疼痛处 理（PAIN-5) u 持续治疗 （PAIN-6) u 疼痛强度评分 （PAIN-A) u 治疗过程相关性疼痛与焦虑 （PAIN-B) u 全面疼痛评估 （PAIN-C) u 癌痛综合征的干预措施（PAIN-D） u 阿片类药物的使用原则、处方、滴定 和维持 （PAIN-E) u阿片类药物副作用的处理（PAIN-F) u神经病理性疼痛的辅助镇痛药物 （ PAIN-G) u社会心理支持（PAIN-H) u患者与家属宣教（PAIN-I) u非药物治疗（PAIN-J) u处方NSAID和对乙酰氨基酚类药物处方 （PAIN-K) u疼痛专科会诊（PAIN-L) u介入治疗策略 （PAIN-M) 2011版NCCN更新的主要内容 n改善阿片类药物的可获得性 关注阿片类药物的可获得性，尤其是患者在不 同医疗机构内就医时； 既重视与药师沟通，也强调遵守法规； n关于美沙酮和丙氧芬 n谨慎选择替代、补充及中药止痛治疗 n阿片类药物的核心地位逐渐强化 神经痛治疗中协同换辅助；一阶梯与非阿片 WHO 三阶梯镇痛原则 n世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接 受的癌痛指南。 n它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再 逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。 n它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗” 建议复杂。 NCCN成人癌痛临床实践指南 本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要 领域具有独树一帜的观点： n疼痛强度必须量化； n必须进行正规全面的疼痛评估； n必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估； n必须提供社会心理支持； n必须向患者提供有关的教育材料。 癌痛的诊治 n疼痛筛查 n全面疼痛评估 n疼痛的治疗 阿片药物的滴定、处方、维持 阿片类药物副作用的处理 神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用 介入/疼痛专科治疗 n社会心理支持 n患者与家属宣教 n非药物治疗 WHO三阶梯 VS. NCCN 指南 nWHO基本原则 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节 nNCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节 是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系 疼痛筛查 疼 痛 筛 查 疼痛 确定疼痛强度和性质 要求患者描述疼痛特性（如钝痛、烧灼痛等） 重度难控疼痛是医学急症，应立即评估 无痛 预期的疼痛事件或操作 每次后续随访时重新筛查 参见治疗过程相关性 疼痛和焦虑 n 表1：数字评分量表 数字评分量表 口述：“从0分（无痛）到10分（痛到极点）哪个数字能够描述你过去24 小时里的最痛？” 书面：“圈定可以表述你有多痛的数字。” 0 1 2 3 4 5 678 9 10 无痛 痛到极点 分类量表： “24小时里最严重的疼痛是什么？” 无痛（0），轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），或者重度疼痛（7-10） 疼痛强度评定 疼痛强度评定 n无语言交流能力患者的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 这些面容显示了疼痛的程度，最左侧的脸表示无痛，从左向右的面容依 次表示疼痛越来越严重，而最右侧的脸表示痛到极点，选择一个面容代表 你的疼痛程度（即时指出） n面部表情疼痛分级量表 u疼痛病史 疼痛部位（有无牵涉、性质、活动的影响、时间、加重和缓解 因素、伴随症状、目前的疼痛治疗计划、疗效、既往的镇痛治疗 、与疼痛相关的特殊问题） 疼痛强度（过去24小时内以及目前的疼痛、休息时和活动时） u社会心理因素 u医疗史 u体格检查 u相关实验室和影像学检查 全面疼痛评估 “疼痛诊断” 包括疼痛的病因和病理生理： n病因 n癌症 n癌症治疗或者操作 n并发或者非肿瘤疾病 n病理生理 n伤害性疼痛 钝痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛常与皮肤、肌肉、骨骼中的躯体痛 有关 咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛常与器官或内脏的内脏痛有关 n神经性疼痛 刀割样痛、麻刺痛、灼烧样痛、电击样疼痛常与神经损伤引起的神经病理 性疼痛有关 疼痛的后续治疗 n考虑改用缓释剂，必要时 进行解救治疗 n再评估后调整治疗方案，以 最大限度地降低副作用 n如有指征，协同镇痛治疗 n提供社会心理支持 n对患者及家属进行宣教 n提供书面镇痛治疗计划 n如果目前的镇痛方案对疼痛 控制不充分或出现持续的副作 用，考虑阿片类药物轮换 重度 疼痛评分710 中度 疼痛评分46 轻度 疼痛评分1-3 在24-48小时内 再次评估 在24小时内再 次评估 见止痛治疗同时的监护 阿片类药物的处方、滴定和维持 一般原则 n恰当的剂量充分镇痛、无不可耐受的副作用。 n口服是最常用的给药途径 n根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增加剂量。 n剂量增加的速度应参照症状的严重程度 n根据FDA指南，对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物应由复合制剂更换为 纯阿片制剂 n如果患者出现难治的副作用，疼痛评分又小于4分，考虑阿片止痛药减量25%， 然后再评估止痛效果。并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。 n经过5个半衰期可以达到稳态。 n如果疼痛控制不足或出现持续副作用，考虑阿片类药物轮换 阿片类药物的处方、滴定和维持 n一种阿片类药物向另一种阿片类药物的转换或轮换 1. 确定24小时内有效镇痛目前使用的阿片药物剂量。 2. 进行新阿片药物的等效剂量换算参见下页 3. 如转换前疼痛已有效控制，考虑到两种阿片药物之间的不完全交叉耐药 可换算后减量25-50%给予。在转换的初始24小时内，可任意滴定以求快 速达到镇痛疗效。如先前的镇痛效果不佳，转换后给予100%剂量或在增 加25%。 4. 最后，换算后的所需新阿片药物根据具体药物代谢时间将每日总剂量进 行分次给予（如，24小时给予口服吗啡每4小时一次共六次；缓释吗啡每 12小时共两次定时给予）。 3. 常见药物 癌痛治疗中常用的阿片药物 药物名称修订内容 即释型芬太尼制剂 lozenge or buccal 只用于阿片耐受患者，除外基础止痛药物剂量不足的 急性重度疼痛 可待因 吗啡肾功能衰竭时避免使用 曲马多为弱阿片类药物，兼有抗抑郁作用，建议用于轻至中度疼 痛的治疗，重度疼痛时不建议使用。 羟考酮 氢吗啡酮无 芬太尼特殊说明：不能用于阿片未耐受的患者；发热、局部 热疗或使用电热毯禁用芬太尼；芬太尼静脉给药转换成 透皮贴剂时，剂量比为1:1；芬太尼贴剂的止痛时间为72 小时，但有些患者仅为48h。 美沙酮新增转换示例，2011新增4点注意事项 丁丙诺啡从不推荐使用的阿片类药物中去除 may block central sensitization（hyperalgesia） 哌替啶 丙氧芬因其代谢物的CNS毒性不推荐使用 2011去除丙氧芬 喷他佐辛 纳布啡 布托啡诺 地佐辛 ： 混合激动剂，不建议使用 MS contin 奥施康定:独特的双相释放技术开发的羟考酮 Data on file , Purdue Pharma L. P, Norwalk, CT 奥施康定 羟考酮 Oxycodone ACROCONTIN 快速起效 持续起效 + + ACROCONTIN控释技术 -血药浓度特点及优势 ACROCONTIN技术使血药浓度独具优势：达峰迅速、药效持久 即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部分：使血药浓度持续平稳 Ref: Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56 即释型药物 普通控释型药物 奥施康定 （含ACROCONTIN技术） 奥施康定：1小时内快速起效 Curtis GB, et al. Euro J Clin Pharmacol 1999;55:425-429 即释部分1小时内起效，快速镇痛 奥施康定 即释 部分迅速释放， 大多数患者的疼 痛在1小时内即 可获得缓解 奥施康定 硫酸吗啡控释片 芬太尼贴剂 起效果时间（分钟） 注：图中数值为均数 奥施康定：12小时持续强效 Sunshine A, et al. J Clin Pharmacol. 1996; 36: 595-603 控释部分持续起效，保证12小时对疼痛稳定控制 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 100 10 1 奥施康定的血药浓度（ng/mL) 服药后时间（小时） 奥施康定10mg 奥施康定20mg 奥施康定40mg *采用检出值为0.2ng/ml（精确范围-3%6%）的气象 色谱/质谱测定 平均浓浓度（ng/ml)*平均比值值（代谢谢物/原药药 ） OCOMNOOM/ OCNO/ OC 8周11.50.2814.30.0291.62 40周15.90.3419.80.0291.46 奥施康定及代谢物浓度平稳，无蓄积现象 P.G.Lacouture et al.plasma disposition of oxycodone,oxymorphone,and noroxycodone with Long term controlled-release oxycodone dosing 长期使用奥施康定（8-40周)后,平均日剂量 39mg,45mg,检测羟考酮(OC)、羟 氢吗啡酮(OM)和去甲羟考酮(NO)血药代谢结果 奥施康定可以作为疼痛患者的2 、3阶梯镇痛治疗的一线首选用药 奥施康定可继续作为3阶梯的用 药，不必转换其他阿片类治疗 奥施康定 覆盖WHO第二、三阶梯的镇痛药 了解多瑞吉和芬太尼 20世纪60年代发明。 是纯阿片类受体激 动剂,镇痛效能相当于 吗啡的50100倍。 透皮贴剂无首过效应 无“天花板”效应。 止痛和镇静。 首次使用阿片制剂的患者 ，芬太尼的最小止痛血清浓 度范围为0.3-1.5ng/ml 在血清浓度高于2ng/ml以 上时副作用的发生频率增加 。 耐受性的个体差异。 药代动力学 12-24小时内达到稳定，并在此后保持相对稳定直至72小 时。 首次使用后的24至72小时内达到峰值 在取下多瑞吉贴剂后，血清芬太尼浓度逐渐下降，在大 约17(13-22)小时内下降50%。 芬太尼主要在肝脏代谢。约75%的芬太尼主要以代谢产物 的形式排泄入尿，原形药物少于10%。约9%的使用量以代 谢产物的形式排泄入粪便。 不同剂型镇痛疗效的差异 芬太尼透皮贴剂有效减少爆发痛 Ljuca D, et al. Bosn J Basic Med Sci. 2010; 10(2): 158-64. 疼痛强度评分平均值（分） * * *P15为生活质量 良好， 15为生活质量差 。 于世英, 等. 中华肿瘤杂志,2005; 27(6): 369-372. * Why the side effects are common in cancer patients? Chemotherapy Gastrointestinal function 不良反应影响：增加住院花费及时间 1998-2003，520例美国住院患者，服用阿片类药物： 线性回归估计 特征 有不良反应 的患者 (n=741) 无不良反应的 对照组 (n=10,116) 调整后的 不良反应 平均增加比值 95% CIP 值 住院时间时间(天) 7.3 (平均值值) 5.1 (中位值值) 7.1 4.6 10.33%6.50-14.60.001 住院花费费 (2007 US$) 13,149 (平均值值) 8,960 (中位值值) 13,909 7,678 7.40%3.83-10.960.001 Oderda GM et al. Ann Pharmacother. 2007; 41(3): 400-406. 恶心/呕吐是最常见(50%)的药物不良反应 芬太尼透皮贴剂的特别提示 n使用芬太尼贴剂前，疼痛应通过短效阿片药物获得相对 较好的控制。不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性疼 痛患者。芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受的患者。 注：患者使用其它阿片类药物如吗啡，每天剂量需达到60mg，或羟考酮每日剂量达 到30mg，并持续一周或更长的时间，称为阿片治疗耐受 n 发热或局部加热（如使用热灯加热、电热毯等）能够 加速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的 禁忌症。 癌痛综合征的附加干预 n与炎症有关的疼痛试用NSAIDs或糖皮质激素 n不伴有肿瘤急症的骨痛NSAIDs或理疗，局部骨痛考虑局部放 疗、对治疗敏感可考虑双磷酸盐等 n神经压迫或炎症试用糖皮质激素 n神经病理性疼痛 阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁药、 抗惊厥药和局部药物 ；合理剂量试用23周后结果不理想：考虑疼痛科转诊/疼痛专科医 师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师 n预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变试用放疗、激素或化疗 神经病理性疼痛的协同镇痛药 n抗抑郁药：三环类（阿米替林/丙咪嗪等） 文法拉辛、安非他酮等 n抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林及其他抗惊厥药 n局部用药：5%利多卡因贴片、1%NSAID-双氯芬 酸凝胶及双氯芬酸贴片 n试用皮质类固醇 nNSAID对于肾脏、胃肠道、心脏或血小板减少、出血性疾病的高危 患者慎用非甾体类抗炎药。 注意化疗的潜在不良反应，如出血、肾脏、肝及心血管毒性，可随 着同时使用NSAIDS而增加。 阿片类止痛药是除了NSAIDS外安全及有效的止痛选择。 n对乙酰氨基酚每日最大剂量4g，考虑到肝脏毒性，对乙酰氨基酚应 谨慎使用，防止超量 非甾体抗炎药 (NSAID)和 对乙酰氨基酚处方 非甾体抗炎药 (NSAID)和 对乙酰氨基酚处方 n高危患者慎用： 肾毒性：年龄60岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死 、同时使用其他肾毒性药物 (包括环孢素、顺铂) 和经肾脏排泄 的化疗药物 胃肠道毒性：年龄60岁、消化溃疡病史或酒精滥用、重要 器官功能障碍、长期使用高剂量NSAID 心脏毒性：高血压、心功能不全慎用 n一旦出现，最好停药 阿片类药物副作用的处理原则 n患者逐渐可耐受副作用，便秘除外。最大化非阿 片类药物的使用，以及非药物介入治疗，以尽量减 少阿片类药物用量，并治疗副作用。如果副作用持 续存在，考虑阿片类药物轮替 n必须进行多系统的评估 n需认识到在癌症治疗中很少单独处理疼痛，需要 根据原因来评估症状 便秘 n该指南强调预防的重要性 u预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加 u维持足够的液体摄入 u维持足够的膳食纤维摄入。美达施（Metamucil)等纤维素类化 合物不能改善阿片类药物引起的便秘，因此不建议使用。 u如果条件允许，适当参加锻炼 n如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理 对于疾病晚期接受姑息治疗的患者，考虑皮下给予甲基纳曲 酮0.15mg/kg，每天不超过1次。 恶心 n强调预防的重要性 对于有阿片类药物引起恶心的病史的患者，强烈建议预防性给 予止吐药。 n若恶心加重 评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症） 考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺 如果应用prn无好转，应按时给予止吐药,1周后改为prn 考虑加用5-羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等） 可以考虑使用地塞米松 n如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心 仍然存在时 重新评估恶心的病因和严重程度 考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量 瘙痒 n如果瘙痒加重 评估是否存在其他病因（是否其他药物引起等） 考虑抗组胺药物，比如 苯海拉明，25-50 mg/kg/dose 每6小时静滴或口服给药；