感染性休克指南课件

2008 感染性休克指南 安徽省立医院急救中心ICU 刘宝 指南提出的必要性 严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损 害为特征的复杂临床综合征, 其发病率和病死率均很高; 在过去10 年中, 严重感染的发生率增加了91.3% , 以每年 1.5% 8.0% 的速度上升; 因此 高度重视严重感染和感染性休克的严峻形势。 面对严重感染和感染性休克的挑战, 2002年10月ESICM SCCM 和ISF在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性 感染的全球性行动倡议 拯救全身性感染运动( surviving sepsis campaign, SSC) , 同时发表了著名的巴塞罗 那宣言。 巴塞罗那宣言三个阶段 2002 年 10 月 欧洲危重病医学会、美国危重病医学会 和国际感染论坛在西班牙巴塞罗那共同发起发表了著 名的巴塞罗那宣言。 -巴塞罗那宣言作为SSC 第一阶段的标志； 治疗指南的提出是SSC 就严重感染进行的 第二阶段工作； SSC 第三阶段的工作将致力于治疗指南的临床应 用和疗效评估, 以期最终降低严重感染患者的病死率； 重新评价原证据并纳入新证据 重新制定评价证据及推荐级别的方法 增加参与修订专家 不接受药厂赞助 细化，增添推荐条目 对若干推荐内容进行适当修改和评级 强调指南要与个体情况相结合 提出对非ICU人员普及指南的重要性 2008版治疗指南的特点 推荐项目更加细化和具体 虽然RCT研究仍然被认为是最好质量的证据，但提 高了观察性研究的地位 推荐级别不再以证据水平为唯一标准，更注重其临 床重要性，可操作性，耗费等方面的影响 强推荐主要集中在控制感染，复苏和呼吸支持等方 面，反映了相应领域在严重脓毒症治疗中的地位 新版指南的突出变化 概 念 严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良 组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压 制定新的评估证据和推荐意见的方法是2008指南最 吸引人注目的改变； 将证据水平由原来五类修改为四类 推荐级别由原来五级改为二级 ，使临床更加简洁和 实用 重新制定评估证据和推荐意见的方法 课题 分级 标准 推荐 级别 标准 大样本、随机研究、结果清晰, 假阳性或假阴性的错误很低 A至少有2项级研究结果支持 小样本、随机研究,结果不确定, 假阳性和(或)假阴性的错误较高 B仅有1项级研究结果支持 非随机、同期控制研究C仅有级研究结果支持 非随机、历史控制和专家意见D至少有1项级研究结果支持 病例报道,非控制研究和专家意 见 E仅有级或研究结果支持 Delphi分级系统标准 证 据 等 级 A 随机对照研究 B 降级的随机对照研究或升级的非随机 对照研究 C 非随机对照研究 D 个案报告或专家意见 推 荐 程 度 1 强 （recommend ） 2 弱 （suggest ） 内 容 液体复苏 诊断 抗生素治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白C 血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗 液体复苏 初始液体复苏尽早进行 前6小时的液体复苏目标 （ 1 C ） 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 70%或65% l若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液 使 Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug kg-1 min -1) ( 2 C ) 胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分（ 1 B） 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶 体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良 的患者则需要更快速、更大量补液（1 D） 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应 减少补液（1 D） CVP的目标8mmHg，带机病人12 mmHg （1C，新增） 液体复苏-新增 诊 断 血培养至少2次 （血量10ml ） 经皮静脉采血至少1次 经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外） 其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口 分泌物等 推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗 （1 C） 推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查 （1 C） 尽早开始静脉抗生素治疗 重度脓毒症和脓毒性休克：1小时内 （1 D， 1 B ） 初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良 好的组织穿透力（1 B） 抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约 费用（1 C） 铜绿假单胞菌感染应联合治疗 （2 D） 经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽快根据药敏选择单药治疗 （2 D） 抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下 包括粒细胞减少者疗程适当延长 （1 D） 抗生素治疗 每天对抗生素的使用效果进行评估（1C，修订） 原推荐：治疗48-72小时后进行评估（E） 经验性的抗生素联合治疗应3-5天，然后根据细菌的敏感性 行降阶梯治疗，并尽可能使用单一抗生素（2D，新增） 抗生素常规治疗为7-10天，但如果对治疗反应差，感染源未确 定或合并粒细胞减少症，可适当延长用药（1D，新增） 抗生素使用 尽快查找感染部位（1C），并在症状出现后6小时内 确认（1D，新增） 如果感染来自胰周坏死，应尽可能推迟手术 （2B，新增） 病灶控制 病因治疗 起病6小时内明确感染具体部位（1 D） 评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头， 尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、 去除潜在感染装置 （1 C） 如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活 组织分界明显后再采取有效的干预措施 （1 D） 病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺 而不是外科手术引流（1 D） 当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除 （1 C） 血管收缩药 动脉平均压应65mmHg （1 C） 首选去甲肾上腺素或多巴胺 （1 C） 去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素 （2 B） 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用 （1 A ） 使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1 D） 平均动脉压65mmHg（1C，新增） 不建议肾上腺素，苯肾上腺素，血管加压素用作一线加压剂 （2 C，新增），但血管加压素可以以 0.03/min的剂量与去甲 肾上腺素共用（新增） 对去甲肾上腺素和多巴胺反应差的休克，建议肾上腺素作为 替代的第一选择（2B，新增） 血管加压剂 正性肌力药 心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1 C） 使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者 无益，不建议使用 （1 C） 皮质类固醇 氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无 反应（2 C） 需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做ACTH刺激试 验（2 B） 氢化考的松 优于 地塞米松（2 B） 建议下列情况加用氟氢考的松每日50ug口服： （2 C） 无可用的氢化考的松 使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性 已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议 皮质类固醇 当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇 （2 D） 皮质激素的用量不应超过相当于 氢化考的松 300mg/日 （1 A） 脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮 质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激 素（1 D） 重组人活化蛋白C（rhAPC） 建议：成年、死亡风险高的患者使用（2 B） APACHE 评分25分 多器官功能衰竭 推荐：成年、死亡风险低的患者不使用该药（1 A） APACHE 评分20分 单一器官衰竭 血制品的使用 成年患者Hb70g/L时应输红细胞悬液，使Hb达70-90g/L （1 B） 促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治 疗肾性贫血（1 B） 若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血 浆纠正凝血异常（2 D） 血制品的使用 反对使用抗凝血酶（1 B） 输血小板指征： （2 D） 血小板5109/L 血小板5-30109/L，且出血风险较大 外科手术或有创操作应使血小板50109/L 小潮气量：6ml/Kg （1 B） 平台压30cmH2O （1 C） 容许性高碳酸血症（1 C） 设定PEEP以防止呼气末肺塌陷（1 C） 通常防止肺塌陷PEEP需5cmH2O 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧 位通气（2 C） 机械通气 脓毒症导致的ALI/ARDS 床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺 炎（1 B） 30-45度（2 C） 无创通气应用指征（2 B） 轻中度型呼衰 血流动力学稳定 容易唤醒，能自主咳痰 机械通气 拔管前应进行自主呼吸试验（1 A） 低水平PSV CPAP 5cmH2O左右 T管试验 反对常规使用肺动脉漂浮导管（1 A） 肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体 治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间（1 C） 机械通气 平台压应维持30cmH2O，评估平台应考虑胸壁顺应性 （1C，修改） 原推荐：平台压30cmH2O（C） 反对在ALI/ARDS病人常规使用肺动脉导管 （1A，新增） 如果没有低灌注证据，应对ALI病人采取保守的液体策略 （1C，新增） 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治 疗方案（1 B） 间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者并重 新调整给药方案 （1 B） 尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持较长 时间（1 B） 血糖控制 使用经过验证的方案调整胰岛素的使用，使血糖 150mg/dl（2D，新增） 接受胰岛素的病人应接受葡萄糖作能源，1-2小时 测量1次血糖，直到稳定后改为4小时1次 （1C，修订） 原推荐：每20-60分钟测量1次（D） 对从毛细血管取样获得的低血糖的解释要谨慎，这 些测量可以过高评价动脉或血浆的血糖水平 （1B，新增） 肾脏替代治疗 连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗 效相当（2 B） 血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治 疗（2 D） 碳酸氢钠 组织组织 灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15 时时不建 议议使用碳酸氢钠氢钠 （1 B） 预防深静脉血栓形成 重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗（1 A ） 每日2-3次小剂量普通肝素 每日1次低分子肝素 有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段（1 A） 如弹力袜 高危患者应联合使用药物和机械预防（2 C） 既往曾有DVT病史 创伤 骨科手术后 极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素（2 C ） l 在极度风险的病例，使用低分子肝素优于普通肝素 （2C，预防深静脉血栓项，新增） l 推荐使用H2受体阻滞剂（1A）或质子泵抑制剂 （1B，修订）预防应激性溃疡。必须权衡因提高胃 腔PH对增加VAP的潜在影响（新增） l 不对SDD提出推荐意见（新增） 预防应激性溃疡 建议重度脓毒症患者使用H2受体阻断剂或质子泵 抑制剂预防应激性溃疡，以防止其所致上消化道 出血（1 B） 选择性消化道净化治疗 建议使用，但有争议。虽然多项研究表明口 服万古霉素是安全的，但其是否会导致G+耐 药菌出现仍需关注 尽管开始复苏的主要治疗被列为强推荐，但对EGDT的证据 质量评价被降低（C