肝癌的外科治疗现状

原发性肝癌的治疗现状原发性肝癌的治疗现状 uu 概概 述述 影像医学在肝癌防治中的贡献；影像医学在肝癌防治中的贡献； 手术治疗仍是影响肝癌预后的最主要因素，是目前手术治疗仍是影响肝癌预后的最主要因素，是目前 首选的治疗方法之一，但术后复发率仍很高；首选的治疗方法之一，但术后复发率仍很高； 切除后复发（再发）、转移的研究已成为进一步提切除后复发（再发）、转移的研究已成为进一步提 高生存率的关键高生存率的关键； 肝癌局部治疗有了很大发展；肝癌局部治疗有了很大发展； 综合和序贯治疗是不能切除肝癌的重要治疗途径综合和序贯治疗是不能切除肝癌的重要治疗途径 ； 术后给予肝动脉插管化疗（术后给予肝动脉插管化疗（TACETACE） 可提高手术切除疗效；可提高手术切除疗效； 适形放疗等在肝癌的治疗中将有重要意义。适形放疗等在肝癌的治疗中将有重要意义。 肝癌的外科治疗现状肝癌的外科治疗现状 l l 肝癌手术治疗的一般情况肝癌手术治疗的一般情况 近年，文献报道肝癌切除后近年，文献报道肝癌切除后 总的总的5 5年生存率为年生存率为38-47%38-47%不等。不等。 我院我院19601960年年-1996-1996年共手术切除肝癌年共手术切除肝癌39323932例，例， 总总5 5年生存率为年生存率为36.1%36.1%，而，而19901990年年-1996-1996年年 切除切除28302830例，术后例，术后5 5年生存率上升到年生存率上升到48.6%48.6%， 手术死亡率为手术死亡率为0.35%0.35%，表，表1 1。 uu 小肝癌切除、大肝癌切除、小肝癌切除、大肝癌切除、 大肝癌缩小后再切除大肝癌缩小后再切除 表表1. 1.我院我院不同时期原发性肝癌不同时期原发性肝癌 手术死亡率和术后生存率手术死亡率和术后生存率 时期时期 总例数总例数 死亡例数死亡例数 病死率（病死率（%） 术后生存率术后生存率 （术后（术后1 1个月）个月） 1 1年年 3 3年年 5 5年年 1960-77 181 16 8.84 55.9 28.9 16.01960-77 181 16 8.84 55.9 28.9 16.0 1978-89 921 4 0.43 66.7 49.0 30.61978-89 921 4 0.43 66.7 49.0 30.6 1990-96 2830 10 0.35 89.6 78.2 48.61990-96 2830 10 0.35 89.6 78.2 48.6 共共 计计 3932 30 0.76 75.3 61.0 36.1 3932 30 0.76 75.3 61.0 36.1 l l 小肝癌的切除小肝癌的切除 肝癌肝癌22cmcm，单发，无血管侵犯，采用手术切除单发，无血管侵犯，采用手术切除 或或TACETACE或经皮瘤内无水乙醇注射（或经皮瘤内无水乙醇注射（PEIPEI），）， 疗效均相仿；而疗效均相仿；而55cmcm的小肝癌，施行手术切除后的小肝癌，施行手术切除后 5 5年生存率约为年生存率约为50%50%左右。左右。 19981998年，年，TakayamaTakayama等报道分化好的含有等报道分化好的含有“ “肝三管肝三管” ”（肝动脉、（肝动脉、 门静脉和胆管）的早期肝癌是一类绝大部分可获得门静脉和胆管）的早期肝癌是一类绝大部分可获得 手术根治的肝癌，手术根治的肝癌，5 5年生存率可达年生存率可达93%93%。 周信达报道周信达报道10001000例小肝癌手术切除后例小肝癌手术切除后 5 5年、年、1010年生存率分别为年生存率分别为65.1%65.1%和和46.6%46.6%。 我院我院19601960年年-1996-1996年年709709例小肝癌手术切除后例小肝癌手术切除后 5 5年生存率为年生存率为79.8%79.8%，表，表2 2。 表表2. 2.我院我院不同时期小肝癌（不同时期小肝癌（55cmcm） 外外 科科 疗疗 效效 时时 期期 总例数总例数 术术 后后 生生 存存 率率 1 1年年 3 3年年 5 5年年 1960-89 282 89.5 78.6 75.0 1960-89 282 89.5 78.6 75.0 1990-96 427 90.6 85.5 83.3 1990-96 427 90.6 85.5 83.3 共共 计计 709 89.9 85.0 79.8 709 89.9 85.0 79.8 l l 肝脏特殊部位及巨大肝癌的切除肝脏特殊部位及巨大肝癌的切除 段和肝尾叶肝癌在许多医院已能安全切除，在我院已成段和肝尾叶肝癌在许多医院已能安全切除，在我院已成 为常规手术。为常规手术。19981998年，年，TakayamaTakayama等曾报道等曾报道3030例尾叶肝癌切例尾叶肝癌切 除除5 5年生存率已达年生存率已达41%41%。 杨甲梅报道，杨甲梅报道，8686例特大肝癌切除，例特大肝癌切除， 最大者为最大者为36.019.516.036.019.516.0cmcm，术后术后5 5年生存率年生存率 达达17.64%17.64%，其中最长生存者已达，其中最长生存者已达5 5年年2 2个月。个月。 一期一期无法切除的大肝癌，经外科综合治疗瘤体缩小后无法切除的大肝癌，经外科综合治疗瘤体缩小后 二期切除；周信达报道二期切除；周信达报道9999例与我院例与我院2020年来年来7373例，例， 二期切除后二期切除后5 5年生存率分别达年生存率分别达63.5%63.5%和和61.5%61.5%。 l l 肝癌切除术后复发的再切除肝癌切除术后复发的再切除 我院我院19601960年年19961996年共施行年共施行126126例，三次和四次切例，三次和四次切 除术者分别为除术者分别为1212例和例和3 3例；首次、二次和三次术后例；首次、二次和三次术后 5 5年生存率分别为年生存率分别为46.6%46.6%、19.6%19.6%和和25%25%。二次切除。二次切除 术后最长生存者已达术后最长生存者已达1717年年9 9个月。个月。 只要肝功能良好，技术条件具备，有手术切除可只要肝功能良好，技术条件具备，有手术切除可 能的各类肝癌，均应争取先手术切除，术后再采用能的各类肝癌，均应争取先手术切除，术后再采用 综合治疗措施。综合治疗措施。 l l 肝癌的肝移植术治疗肝癌的肝移植术治疗 肝癌仍是肝移植的适应症之一。病例选择适当，肝癌仍是肝移植的适应症之一。病例选择适当， 肝移植术治疗肝癌仍可获得满意疗效；肝移植术治疗肝癌仍可获得满意疗效； “ “意外癌意外癌” ”患者的肝移植后患者的肝移植后3 3年生存率可达年生存率可达70%70%， 接近无癌的肝移植术患者；接近无癌的肝移植术患者； MazzaferroMazzaferro等报道等报道 80 80例肝癌肝移植后例肝癌肝移植后 5 5年无瘤生存率高达年无瘤生存率高达70%70%； 不同肿瘤分期及不同病理学特征的肝癌，不同肿瘤分期及不同病理学特征的肝癌， 其术后其术后3 3年无瘤生存率有明显区别，年无瘤生存率有明显区别， T1T1期（期（22cmcm，单发癌灶）为单发癌灶）为 100%100%， T4T4期（多发灶，有血管侵犯及期（多发灶，有血管侵犯及/ /或淋巴转移）仅为或淋巴转移）仅为 40%40%； BismuthBismuth将条件相仿的肝癌患者分为移植和切除治疗两组将条件相仿的肝癌患者分为移植和切除治疗两组 ，各，各6060例，例，3 3年无复发者前组为年无复发者前组为 46.0%46.0%，后组仅，后组仅 27.0% 27.0%； 合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征 肝癌多中心发生，仅切除肝癌难免遗留其他可能肝癌多中心发生，仅切除肝癌难免遗留其他可能 存在的小癌灶致术后很快复发；存在的小癌灶致术后很快复发； 全肝切除可彻底去除肝内癌灶和以后肝硬化继续全肝切除可彻底去除肝内癌灶和以后肝硬化继续 癌变的可能；癌变的可能； 部分肝切除可引起肝功能减退和加重门脉高压，部分肝切除可引起肝功能减退和加重门脉高压， 易并发术后大出血；易并发术后大出血； 临床上死于肝衰者较肿瘤复发更常见，全肝切除临床上死于肝衰者较肿瘤复发更常见，全肝切除 肝移植可同时解决肝癌和肝硬化。肝移植可同时解决肝癌和肝硬化。 肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌症肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌症 l l 肝癌切除术后复发问题的对策肝癌切除术后复发问题的对策 无论肝叶切除或是全肝切除肝移植，无论肝叶切除或是全肝切除肝移植， 均存在肝癌复发问题而影响疗效；均存在肝癌复发问题而影响疗效； 目前的共识：目前的共识：对可切除的肝癌，确诊后应及时行肝癌对可切除的肝癌，确诊后应及时行肝癌 切除（肝叶或全肝切除肝移植），避免术前切除（肝叶或全肝切除肝移植），避免术前TACETACE； 肝癌切除后，多数（而不是全部）需行肝癌切除后，多数（而不是全部）需行TACETACE或全身或全身 化疗，以延长复发时间，提高手术疗效。化疗，以延长复发时间，提高手术疗效。 我院我院 208 208例例 肝癌切除术后行预防性肝癌切除术后行预防性TACETACE 随随 访访 结结 果果 发发 现：现： 术中发现有卫星癌结节灶、多中心肝癌、存在术中发现有卫星癌结节灶、多中心肝癌、存在 淋巴结转移、血管癌栓、边界不清，无明显假包膜，淋巴结转移、血管癌栓、边界不清，无明显假包膜， 结节融合型肝癌，合并明显肝硬化者及镜检发现肝结节融合型肝癌，合并明显肝硬化者及镜检发现肝 癌有血管侵犯者，术后进行预防性癌有血管侵犯者，术后进行预防性TACETACE是有益的，是有益的， 可明显延长肝癌复发时间；可明显延长肝癌复发时间； 根治性切除、肿瘤有假包膜、肝硬化不明显及根治性切除、肿瘤有假包膜、肝硬化不明显及 无血管侵犯者是否行术后预防性无血管侵犯者是否行术后预防性TACETACE， 其无瘤生存率无明显差别。其无瘤生存率无明显差别。 图图. .原发性肝癌原发性肝癌 胸腹联合切口，胸腹联合切口， 扩大右半肝胆肠扩大右半肝胆肠 肿瘤重达肿