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相片医保卡号身份证号人员类别职工医保城乡居民医保工作单位就诊医疗机构协议药店以上内容由患者本人或监护人填写申请时间(由责任医师确定)申请使用医疗机构申报信息申请依据：特药用法及疗程：审核意见审核意见：审核专家签字：注：1.本表一式二份，医保部门、参保患者各持一份；2.需提供的材料：身份证复印件、医保电子凭证或社会保障卡复印件、证明疾病及病情程度必
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