宫颈癌实习生讲课_ppt课件

宫宫 颈颈 癌癌 （cervical cancer)cervical cancer) 中山市人民医院妇产科教研室中山市人民医院妇产科教研室 李远明李远明 梅艳芳从4 岁半登台表演，尽尝 “歌女”的辛酸坎坷 ，到无人能及的百变 歌后，风雨二十年屹 然不倒，芳华绝代。 宫颈 癌（cervical cancer)夺走了 她年轻的生命，享年 40岁。 宫 颈 癌 概况 病因 组织发生和发展 病理 转移途径 临床分期 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 预后 随访 预防 宫颈癌合并妊娠（自学） 概况 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤 ，我国每年新病例为13.15万，死亡人数为 5.3万。 发病年龄：原位癌高发年龄为30- 35岁，浸润癌为50-55岁。 宫颈涂片细胞学筛查降低发病率 和死亡率，而性观念的改变使其发生增加 及有年轻化趋势。 病 因 1.病毒感染： 人乳头状瘤病毒（HPV）感染 是宫颈癌的主要危险因素。高危型：16、 18、31、45 、55、56、58、59、67。 2.性行为及分娩次数： 多个性伴侣、初次性生活16 岁、早育、多产。 3.其他：吸烟可增加感染HPV效应。 HPV病毒 宫颈组织学特点 宫颈组织学特点 宫颈转化区 原 柱 宫颈口 阴道镜下宫颈转化区 生理 性鳞 柱交 接 原始 鳞柱 交接 柱状上皮异位 宫颈鳞状上皮结构 宫颈组织学特点 转化区表面柱状上皮被鳞状上皮替代的机制 鳞状上皮化生(squamous metaplasia)： 由柱状上皮下未分化储备细胞增殖 并逐步转化为鳞状上皮。未成熟，不同于宫颈 阴道部的正常鳞状上皮，也不同于不典型增生 ，对致癌物的刺激敏感，可形成宫颈上皮内瘤 变。 鳞状上皮化(squamous epithelization)： 由宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状 上皮。成熟，与宫颈阴道部的鳞状上皮无区别 ，多见于宫颈糜烂愈合过程，对致癌物的刺激 不敏感。 宫颈上皮內瘤变 鳞状上皮化生 宫颈上皮内瘤 样病变CIN 据异型细胞占据宫颈上皮深度分 CIN 级： 3mm，5mm，宽宽 度7mm B 临临床可见见癌灶局限于宫颈宫颈，或显显微镜镜下 可见见病变变A2 B1 癌灶最大直径4cm B2 癌灶最大直径4cm A1 A2 B1 B2 临床分期（二） 期 癌灶超过宫颈，但阴道浸润未达下1/3，宫旁浸 润未 达盆壁 a 期 癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润 a1期 肉眼可见病灶最大径线 4cm a2期 肉眼可见病灶最大径线 4cm b 期 癌累宫旁及为主，但未达盆壁 II IIA A II IIB B 临 床 分 期（三） A期 累及阴道下累及阴道下 1/31/3，无扩展到盆壁，无扩展到盆壁 B期 扩展到盆壁扩展到盆壁 和（或）引起肾盂和（或）引起肾盂 积水或肾无功能积水或肾无功能 A期 B期 临 床 分 期（四） A期期 侵犯侵犯膀胱粘膜膀胱粘膜 或直肠或直肠粘膜粘膜（ 或）邻近盆腔或）邻近盆腔 器官器官 B期期 远处远处转移转移 A期期 B期期 临 床 表 现 1.症状 早期无症状及明显体征 阴道流血 接触性出血（Contract bleeding） 为主 阴道排液 白色/血性、稀薄如水样，腥臭味 晚期癌的症状（侵犯范围） 累及膀胱、直肠、输尿管等，腰痛、腿痛 恶病质 临 床 表 现 2.体征：不同类型的体征 宫颈光滑或柱状上皮异位改变（原位癌或微 小浸润癌） 菜花样赘生物（外生型） 宫颈肥大，质硬，颈管膨大如桶状（颈管型 ） 宫颈火山口（溃疡型） 妇检阴道结节，两宫旁区增厚，变硬，浸润 达盆壁，形成冰冻骨盆 诊 断 病史+体征+辅助检查 1. 宫颈刮片细胞学检 筛查，在宫颈转化区取材 2. 碘试验 在碘不染色区取材提高诊断率 3. 阴道镜检查 可疑部位的判断及定位活检 4. 宫颈和宫颈管活组织检查 确诊依据，最可靠，多点取材 5. 高危型HPV-DNA检测 6. 宫颈锥切术 现已少用 宫颈刮片检查 宫颈液基细胞学检查TCT 碘 试 验及醋酸试验 阴道镜取活检 鉴 别 诊 断 1.宫颈良性病变 宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫 内膜 异位症、宫颈结核性溃疡等 2.宫颈良性肿瘤 宫颈粘膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头 瘤等 3.宫颈恶性肿瘤 原发性恶性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、 转移性 癌等。 处 理 1.CIN的处理 2.宫颈癌的处理 根据临床分期、年龄、全身情况、医疗技术水平及 设备条件等决定治疗措施;以手术和放疗为主，化疗为 辅的综合治疗 手术 主要用于早期宫颈癌（A A期） 放疗 主要用于晚期、术后辅助治疗 化疗 主要用于晚期或复发转移者、B2B期者可新 辅助化 疗后手术、术后辅助化疗 CIN处理 CIN60%85%可自然消退 随访，每6个月一次，若病变持续存在2 年， 进行治疗（冷冻和激光） CIN和CIN CIN 20%发展为原位癌，5% 发展 为浸润癌 CIN 几乎都会发展为浸 手术 宫颈环形电切术（LEEP）、冷刀切、全子宫 切除术 宫颈锥切术 LEEP刀 冷刀切 术后 宫颈癌处理 手术方式的选择 A1期：全子宫切除术，有生育要求者行宫颈锥切术。 A2期：改良根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。 B A期：根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术， 髂总淋巴结转移者，作腹主动脉旁淋巴切除。年轻 患者卵巢正常可保留。 u 有生育要求者 A1期：宫颈锥切术。 A2B1期、肿瘤直径2cm者：根治性宫颈切除 术+盆腔淋巴结清扫术。 行盆腔淋巴结清扫术 放疗适应征 1.部分B2 和A2；BA期患者 2.全身情况不宜手术的早期患者 3.宫颈大块病灶的术前放疗 4.术后病理发现有高危因素的辅助放疗 (淋巴或宫旁有转移、阴道残端有癌灶等) 放疗的方法 包括腔内及体外照射两种 1.早期 腔内照射为主，体外照射为辅 晚期 体外照射为主，腔内照射为辅 2.腔内照射用于控制局部病灶,体外照射用于 治疗盆腔淋巴结及宫旁病灶 3.放疗并发症：直肠炎、膀胱炎 4.预防措施：避免放疗过量、正确放置放射 源 化疗适应征 主要用于晚期或复发转移患者和同期放化 疗 常用方案TP（顺铂+紫杉醇），FP（顺铂+ 氟尿嘧啶），BVP（博来霉素+长春新碱+顺 铂） 预 后 5年生存率 期90-100% 、期50- 70%、期 30-50% 、 期 仅为10%左右 影响预后的因素 分期、肿瘤大小、淋巴及血管浸润、组织学类型 及病理分级、治疗情况 晚期死亡原因 尿毒症双侧输尿管梗阻；大出血侵 犯大 血管；恶病质；全身衰竭 随 访 时间 2年内q34M 第35年q6M 第6年开始qY 内容 盆腔检查 、阴道刮片细胞学检 查 胸透、血SCCA、CEA、CA125 预 防 1.提倡晚婚、少育，开展性卫生教育。 2.普及防癌知识：已婚女性、月经异常、性交 出血、30Y 常规宫颈筛查。 3. 积极治疗中、重度宫颈糜烂，及时诊断治 疗CIN。 4.HPV疫苗 宫颈癌合并妊娠 极少见（自学） 小 结 掌握宫颈癌的转移途径、分期、临床表 现、诊断及治疗 熟悉宫颈癌的病因、组织发生和发展、病 理 了解宫颈癌的鉴别诊断、预后、随访、预 防、宫颈癌合并妊娠的特点 思 考 题 思考题 患者，女，38岁，不规则阴道流血三 个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出 血，阴道上段变硬，子宫大