心理行为因素与心律失常

心理行为因素与心律失常 北京大学人民医院 刘文玲 心理行为因素 能否引起心律失常？ Lawn实验 n人的遗传方式与古老情感反应方式和动物的相 似性。 n人之所以有别于动物,是因为具有一个复杂得多 的新大脑皮质,而能作更多的复杂应对机制,但 也产生了越来越多的新的心理社会刺激流 n现代医学模式的观点认为个体的生物、心理、 环境、社会因素必须通过个体的心理反应才能 对个体的健康或疾病发挥作用,心脏和行为心理 的联系,早在希波克拉底医学就已得到确认。 n但在生物医学模式下,行为应激与心律失常及由 其引起的猝死之间的联系,常常不被科学支持。 n随着医学模式的转变，心律失常发生,除生物学 因素外,行为心理因素显示出愈来愈突出的作用 。 n特别是快节奏高竞争的工业化社会,增加了心脏 病的一些后天易患因素人类的不良行为 方式,使心血管疾病成为威胁人类健康的第一杀 手。 n由心脏病引起的死亡,50 %以上是猝死,其最 终病理生理机制主要是室性心律失常引发的室 颤。 心理行为引起心律失常机制 Johnson 实验 悬挂5min 静脉滴注利多卡因的同时钳 夹冠脉,制成无痛性心梗 脑脊液、血浆儿茶 酚胺水平 脑脊液、血浆儿茶酚 胺水平 (VT) Manning 观点 大脑半球、小脑、脑干 （对各种行为刺激进行信息处理及 表达反应的网络系统） 轴索到达髓质及脊索的 迷走、交感神经 传入神经 心理行为引起心律失常机制 n行为引发中枢及外周神经系统的高反应性是发 生室颤的原因。 n迷走神经无致心律失常效应,因为切断双侧迷走 神经不能改变中枢神经系统的致心律失常效能 。 心理行为引起心律失常机制 应激源（愤怒、抑郁或焦虑等负性情绪） 心理应激（指紧张刺激或紧张反应） 激活下丘脑- 垂体- 肾上腺系统 促发交感张力亢进, 释放儿茶酚胺过多 心肌纤维自律性异常增加+诱发冠状动脉痉挛 快速性心律失常 行为应激与室性心律失常诱发的猝死 nSzklo 进行了第一个前瞻性失亲研究,发现失去亲人后 人们的心脏性猝死率显著升高。 心脏病引起的死亡 -Framingham研究 急躁孤独 紧张 心脏病 引起的死亡 休息时间较少睡眠障碍 749 例4564 岁妇女进行无冠心病基础上的前瞻性研究,随访20 年 室性期前收缩与人的行为状态关系 nKatz 等对频发症状性室性期前收缩与人的行 为状态关系研究 n入选患者102 例,进行有关个性的12 个方面的 调查,发现室性期前收缩的发生与紧张、焦虑、 抑郁、愤怒、敌意、过度应激、努力奋斗、刻 苦工作等密切相关。这些个性特征,都为A 型行 为者所特有。 心理应激导致恶性心律失常发作的疾病 n冠心病 n遗传性长QT综合征 (LQTS)、 n儿茶酚胺依赖性多形性室性心动过速(CPVT)、 n致心律失常性右室发育不良性心肌病（ARVD）、 n肥厚性心肌病（HCM) n预激综合征（wpw 与心律失常有关的心理行为 紧张 Stamler 通过24 小时心电动态监测从事紧张工作者期前 收缩的发生率较一般工作者增加了2 倍 VP95% MVP25% SVP60% 噩梦 n噩梦常可伴有激怒或恐惧, 出现心率加快、冷 汗和呼吸急促等躯体症状, 经常做噩梦可能诱 发急性心肌梗死伴发恶性心律失常, 甚至发生 心源性猝死。 一组206 例心血管疾病中发现心律失常76例(36.69 %) 心理障碍 心理障碍 206 例患者中伴有心理障碍的有116 例( 56.6 %) A 型行为 n1959 年Friedman 等提出, 以时间紧迫感、 富含敌意及竞争意识过强为主要特征的A 型行 为是引发冠心病的一个危险因素。1978 年美 国宣布确认A 型行为是引发冠心病的一个独立 危险因素。 A 型行为 n恼火(Aggravation) 、 n激动( Irritation) 、 n发怒(Anger) 、 n不耐烦( Impatience) , Friedman 称之为AIAI 反应 n涂鉴森观察100 例心源性猝死患者,76例为A 型行为者,有显著行为应激诱因者占83 % ,经 心电监测77 %死于室性心律失常室速 、最终诱发室颤。 猝死和A 型行为相关病理生理机制 nA 型行为个体对环境应激刺激具有较强烈的变 态神经反应,这种高交感反应使心肌处于一个电 不稳定状态,而触发室性心律失常。 n由此认为,室性心律失常有一定的行为特征(发 病基础) ,当遭遇生活事件(触发因素) 时,产生 与对照组不同的认知而影响应对方式, 影响着 心律失常的发生。 诊 断 心理应激严重程度的定量分析 7 级狂怒,完全失去控制, 乱扔东西, 伤害自己或他人 6 级极度愤怒,拍桌子, 几乎失去控制; 5 级大声争吵,声音极大,紧握拳头 4 级中度争吵, 音量已提高 3 级不高兴,尚未表露, 或发生轻度争吵 2级忙乱,尚未争吵 1 级安静 凡2 级以上 的应激已成 为有害的心 理应激, 5 级以上的激 怒可引起严 重心律失常 。 心理应激躯体症状及其出现频率 n睡眠障碍(98 %) n疲劳(83 %) n喉头或胸部紧束感(75 %) n食欲不振(71 %) n便秘(67 %) n体重减轻(63 %) 胸闷胸痛(60 %) 心悸气急(55 %) 头痛( 42 %) 颈背酸痛( 42 %) 恶心或腹胀(36 %) 。 致命性心律失常发作前心理应激 nReich 分析了25 例冠心病患者出现致命性心 律失常发作前24 h 的心理应激情况。 其中17 例为愤怒, 其余为沮丧、恐惧 、悲痛、噩梦 预测发生致命性心律失常有价值 的心理行为指标 (1) Sisyphus 反应: 是指奋力拼搏, 但屡遭挫折 者的情绪反应; (2) 沮丧和压抑; (3) 完全的A 型行为。 心理应激引起的心律失常 以窦性心动过速或各类期前收缩开始 室性期前收缩连发、短阵室速 或表现为室上速及阵发性房颤 严重者出现扭转型室速、 心室颤动或心源性猝死。 治 疗 心律失常的治疗 (1) 消除或脱离心理应激环境; (2)对伴有窦性心动过速者应用- 受体阻滞剂, Lown 报 道应用- 受体阻滞剂成功地制止了心理应激诱发的室 速发作, 其中对QT间期延长综合征和高交感神经张力 诱发的危重心律失常的防治效果尤为显著, 可选用美托 洛尔、阿替洛尔或选用索他洛尔; (3) 对于严重心律失常可选用其它抗心律失常药。 心理应激所致心理障碍的药物 n抗焦虑+抗抑郁作用的药物为主 生物反馈技术的应用 通过训练使患者能 感觉到内脏器官的 活动情况, 学会在一 定范围内对内脏活 动(如心率、心律、 血压、皮温、肌电 等) 随意控制, 恢复 内环境稳态, 达到防 治疾病的目的。 传感器将内脏 活动信息加以 处理和放大, 转 换成人的视觉 和听觉信号,液 晶显示 n1977 年Miller 首先报道应用生物反馈成功地训练病 人控制了心率和心律, 治疗室性期前收缩有效; n有报道应用心率生物反馈治疗一组151 例由紧张、焦 虑或抑郁等促发的各类期前收缩, 其中以室性期前收缩 的效果最好; n一组窦性心动过速48 例(平均心率114 次/ min) 治疗 后窦性心动过速消失(平均心率为88 次/ min) 。 社会支持 n是应激与健康或疾病之间重要的中介因素。 n一方面对应激起缓冲作用, 保护个体的健康; n另一方面在一般情况下维持个体的良好情绪体 验, 有利于健康。 室性心律失常的行