心电图基本知识3ppt课件

心电图异常波形 （二） 一、束支传导阻滞的心电图 n束支传导阻滞，是指在房室束支或束支以 下的传导组织中，激动不能正常传导，使 心室除极程序改变，则心电图发生相应的 图形变化，若QRS 时限超过0.12秒，称 完全性传导阻滞；若时限在0.110.12秒 ，则称不完全性束支传导阻滞，根据束支 传导受损的部位，可分为左束支、右束支 、双侧束支、左前半、左后半及小束支传 导阻滞。 n（一） 左束支传导阻（如图6-7） n1.RV5顶峰圆钝、平顶切迹或呈M型。 n2.QRS波0.12秒。 n3.VATV5 0.060.08秒。 n4. 、V5无q 波，少有S波，V1呈rS或Q S型。 n（二）左前分支传导阻滞（如图6-8） n1.电轴左偏，等于或负值大于一30。 n2. 、avL、呈qR波，也可显Q波，较深 但不增宽。 n3. 、aVF呈rS 波，SS。 n( 四) 右束支传导阻滞(如图6-10） n1.V1呈SR型(R有切迹)V5呈RS型。 n2.QRS 波时限大于0.1 0.12 秒。 n3.VATV10.0 60.0 8 秒。 n4.S、V5、V6宽阔、纯粗。 n5.在完全右束支传导阻滞时，ORS 波时限 大于或等于0.12 秒。 n6.在不完全右束支传导阻滞时，QRS波时 限为0.101.2秒。 n7. 合并有右心室肥厚时，完全性右束支传 导阻滞需Rv1电压大于1.5 毫伏，并有显 著顺钟向转位，电轴明显右偏；不完全右 束支传导阻滞需Rv1电压大于1.0毫伏。 n（五） 双侧束支传导阻滞（如图6-11A） n1.右束支传导阻滞合并左前半支传导阻滞， 其心电图表现为典型的右束支传导阻滞图型 合并有明显电轴左偏。 n2.右束支传导阻滞合并左后半束支传导阻滞 ，其心电图表现为典型的右束支传导阻滞图 型伴电轴明显右偏，I 呈rS型，呈qR型 。 n（六） 室内传导阻滞 n凡QRS波群时限超过0.11秒，而胸导难以 确定左或右束支传导阻滞时，统称室内传导 阻滞。 n（七） 小束支传导阻滞 n凡QRS波群的时限正常，而在个别导联上出现 明显的错折、波形畸形，可诊断为小束支传导 阻滞。 n二、冠心病（缺血性心脏病）的心电图 n（一） 慢性冠状动脉供血不足 n 慢性冠状动脉供血不足时，由于心肌长期缺血 、可引起心室肥厚，各种传导阻滞和异位心律 （室性期前收缩和心房颤动最多见），心电图 表现为ST段压低，T 波平坦或倒置。缺血型S- T、T 改变有三种(如图6-12） n（1）ST段呈水平行下降，T波趋于双相。 n（2）ST段呈下斜行下降，T波倒置。 n（3）ST段呈弓形下降，T波呈对称性倒置， 底端尖削，呈“ 冠状T波” 。 n（二）心绞痛 n1.原发性S-T、T 改变，与慢性冠状动脉供血 不足相似，但在心绞痛时出现为一过性改变 n2.变异性心绞痛则S-T上移，易伴心律失常。 n（三） 急性冠状动脉供血不足 n1.临床上有心绞痛持续状态，心电图未见 坏死型q 波或QS型，易发展为心肌梗塞。 n2.S-T 显著下降或升高，T 波双向或倒置 可伴有心律失常。 n3.相应导联S-T 段常出现非一致性移位， 如S-T、T 呈缺血性下移，S-T则上升。 n（四） 心内膜下心肌梗塞(如图6一13) n1.S-T段、I、V4V6、aVL或aVF明 显而持久的下降，T波负正双向或倒置。 n2.S-TaVR上移，TaVR直立。 n3. 未见坏死型Q波或QR波型。 n4.结合临床情况及一系列心电图观察才 能作肯定的诊断。 n（五）典型的心肌梗塞与心电图 n1.特征型改变（如图6-14） n（1）坏死型的Q波（时间0.04秒，深 度1/4R）。 n（2）损伤型S-T上升，弓背向上。 n（3）缺血型T波，常与S-T连合成单向 曲线。 n2.心肌梗塞的定位诊断（见表6-2） n3.心肌梗塞国内常用分期（见表6-3） n根据利奥、沙姆罗思（Leo Schamroth） 分类，从心肌梗塞的发展过程可以分为三 个主要时期（见表6-4） n 必须强调，虽然每时期的典型特征易于 识别，但各期之间相互移行，几乎无法认 清，因此难以截然加以区分。 n 典型心肌梗塞发展过程见模式图6-15。 n（六）心肌炎、心肌病、心包炎、肺心病 及二尖瓣狭窄与心电图 n1.心肌炎 n（1）最常见的有P-R间期延长，其次为束 支传导阻滞、期前收缩、阵发性心动过速 ，严重者可有度房室传导阻滞。 n（2）S-T段下降，T波扁平，倒置等原发 性S-T段、 T波异常变化。 n（3）Q-T间期延长。 n（4）其病因多为风湿病、病毒及细菌感染 等。 n2.心肌病 n（1）主要为左心室肥厚的心电图改变。 n（2）原发性非特异性的S-T段、T波变化 。 n（3）各种类型的传导障碍或节律发生失常 。 n（4）可有出现类似心肌梗塞的坏死型Q波 。 n（5）必须结合临床进行心电图诊断。 n（6）部分病因不明，部分也可在妊娠及产 后发生，有心肌肥厚或心室扩大时心电图 有相应的改变。 n3.心包炎 n（1）急性心包炎，常可见到多个导联呈现 凹面向上的S-T段抬高，aVR、S-T下降。 S-T段的抬高一般出现于24小时以内，而于 23天内恢复至基线。如出现心包积液可见 到QRS波群低电压。T波早期直立，待S-T 段恢复正常时始逐渐倒置。常伴有窦性心动 过速（如图6-16）。 n（2）慢性心包炎，在慢性心包炎时，可见 到QRS波群低电压，T波普遍低平，平坦或 倒置（在aVR及V1可相反）。P波多增高， 增宽及双峰。 n4.慢性肺心病 n（1）心电图诊断依据的主要条件QRS额 面平均电轴90。V1V3呈QS、Qr 、qr型（除外心肌梗塞）。V1导联R/S 1，V6导联R/S1（有重度顺钟转）。 RV1+SV5 1.05毫伏。aVR导联R/S 1或R/q 1。肺型P波：P波电压 0.22毫伏或0.2毫伏。 n（2）心电图诊断次要条件明显顺钟向转位（ V1V5呈rS型）。右束支传导阻滞（完全性或不 完全性）。肢体导联低电压。注：主要条件一项 以上，可以认为符合肺心病，次要条件应结合其他 条件综合判断。 n5.二尖瓣狭窄 n（1）二尖瓣型P波，特点为P1、aVL、V4、V5明 显切迹成双峰，P0.12秒，PV1正负双向，P波的 负向深宽。 n（2）右心室肥厚或右束支传导阻滞的心电图形。 n（3）晚期二尖瓣狭窄，可引起右心房肥厚，出现 类似肺型P波图形。 n（4）有心肌炎心电图征象。 n（七）电解质紊乱及药物作用与心电图 n1.低血钾症 低血钾症心电图可出现以下改变 n（1）血清钾低于3.5mmol/L可出现以下心电图 改变：u波增大，T波减低扁平而宽或倒置，有 时可见到T波与u波融合难分辨，或u波大于T波（ 如图6-17）S-T段下降，但无特异性形态改变 ，Q-T间期延长，由于主要体现u波变化，实为Q -u间期延长。 n（2）血清钾低于1.5mmol/L时，T波倒置P-R间 期延长，可出现各种心律失常，如期前收缩、阵 发性心动过速、房室传导阻滞、房颤或室颤。 n2.低血钙症 n（1）Q-T间期延长。 n（2）T波直立。 n3.高血钾症（如图6-18）。 n（1）血清钾5.57.5mmol/L，可出现以下心 电图改变：T波高耸：两侧对称，呈帐篷状，如 图6-18（1）。可出现阵发性心动过速和心房纤 颤。 n（2）血清钾7.510mmol/L，可出现以下心电 图改变：P-R间期延长。P波增宽，低平或消 失。QRS增宽。R振幅降低，S波增深，S-T段 压低。形成类似室性自主节律心率减慢。 n（3）血清钾11mmol/L，可出现以下心电图 改变：QRS波显著增宽畸形，易产生室内传导 阻滞，如图6-18（2）。 QRS波与T波融合， 两者难以分辨，形成心室蠕动波。心室停搏或 心室颤动，如图6-18（3）。 n4.低血钾合并低血钙，临床常见于急性胰腺炎， 硷中毒，心电图上兼有两者之特点。S-T段下降 ，T波低平，Q-T间期延长较单纯低血钾明显。u 波变化不明显。 n5.高血钾合并低血钙，常见于肾功能不全心电图 上亦可出现两者之特点。S-T段平坦延长及T波高 耸。 n6.洋地黄类药物 n（1）洋地黄作用，此种改变仅表示患者用过洋 n地黄类药物，并不表示中毒，其变化程度也 不与药量成正比。主要表现有以下改变： S-T段呈下垂型下移，T波低平、负正双 向或倒置，称为鱼钩样改变。Q-T间期缩 短。u波可较明显。 n（2）洋地黄中毒，在洋地黄应用中，观察 有否过量常靠心电图协助诊断，这时心电图 可出现各种心律失常。常见为室性期前收缩 ，可呈二联律、三联律或多源性。不同程度 的房室传导阻滞及阵发性心动过速，最严重 时发生房颤、室颤及心脏停搏。 n洋地黄药物影响S-T段、T波的演变过程（ 如图6-19）。 n洋地黄中毒多发多源性期收缩的心电图 表现（见图6-20）。 n7.奎尼丁 n（1）奎尼丁作用S-T下垂，T波平坦或倒置。 Q-T间期延长。 n（2）奎尼丁大剂量或中毒剂量P波及QRS波增宽 。当奎尼丁血浓度高达7毫克/千克以上时，QRS波 可增宽25%50%，此时必须停药。各种不同程 度房室传导阻滞及心室停搏。交界性心律。室 性异位心律。奎尼丁引起的室性异位心律。奎尼丁 引起的室性异位心律有两种情况，一类与剂量无关 ，可能为过敏所致；一类与剂量有关，当每日剂量 超过3克时，可产生Q-T间期延长，并可使原有的异 位激动容易落在易激期上，产生室性心动过度，心 室颤动或心室停搏。 n8.普鲁卡因酰胺 n（1）普鲁卡因酰胺作用：P波增宽。P-R间期 延长。R-T间期延长。T波平坦或倒置。 n（2）普鲁卡因中毒，可引起各种程度的房室传导 阻滞，心室停搏，室性心动过速，心室颤动等。 n9.苯妥英钠 苯妥英钠能减慢房传导，大剂量时可有抑制窦房 结作用，其心电图改变为：T