妇科恶性肿瘤保留生育及内分泌功能的治疗ppt课件

妇科恶性肿瘤保留生育妇科恶性肿瘤保留生育 及内分泌功能的治疗及内分泌功能的治疗 袁勇袁勇 吉林省肿瘤医院吉林省肿瘤医院 前言 n妇科恶性肿瘤占所有女性肿瘤的12%-15% ， 尽管多数发生于老年女性，但仍有21%发生于 年轻未育女性，而抗肿瘤治疗经常会对其生育 功能有影响。 n目前，随着手术、放化疗水平及分子生物学的 不断进展，肿瘤患者的存活率逐渐上升，临床 治疗目的已不限于延长生存期，提高患者的生 活质量已成为妇科医师的主要任务 n因此对于年轻未育患者首先面临的问题是如何 保留生育及内分泌功能。 妇科恶性肿瘤保留生育 及内分泌功能治疗的理论依据 1、宫颈癌 （1）宫颈癌生长速度相对较慢； （2）宫颈癌的直接浸润主要沿主韧带以横向水平为主，很少纵向浸润至宫体 （3）向输卵管、卵巢方向转移极少早期宫颈癌的卵巢转移率很低 Bloemers等1研究表明，早期鳞癌的卵巢转移率50岁的b期以前的浸润性癌患者，根治性子宫切 除加上盆腔淋巴结清扫是常规术式。手术治疗给这些患者提 供了保留卵巢功能的机会。? n保留方式： 卵巢原位保留 卵巢移位保留 卵巢移植 卵巢埋藏 宫颈癌保留内分泌功能临床资料分析 n易学兰1等对 98 例接受保留卵巢的根治性子宫切除术的早期宫颈癌患者进 行半年以上的术后随访，测定性激素（FSH、E2）水平。 临床特征 分组 FSH(IU/L) E2(pmol/L) 年龄 40(n=37) 51.27.5 33.15.2 分期 a (n=59) 31.23.5 65.17.9 b (n=28) 33.53.6 61.27.1 a (n=11) 34.34.3 60.47.5 病理 鳞癌(n=82) 33.88.9 61.37.6 腺癌(n=16) 33.48.7 62.17.1 卵巢移位手术 移位(n=65) 34.28.1 33.77.6 原位(n=33) 33.18.0 33.67.5 术后放疗 是(n=54) 75.16.2 42.87.1 否(n=45) 29.64.8 112.39.8 结果：40 岁患者发生术后卵巢功能衰竭和 探查或活检均阴性）探查或活检均阴性） 细胞分化好细胞分化好(G1)(G1) 有密切随访条件有密切随访条件 完成生育后完成生育后根据情况根据情况再行子宫和对侧附件切除术再行子宫和对侧附件切除术 基本一致的基本一致的谨慎谨慎意见意见 存在的疑问存在的疑问 I I期期G1G1、G2G2肯定安全吗？肯定安全吗？ II期期G1G1、G2 G2 ，患者强烈要求？，患者强烈要求？ 除分期、分化程度外，组织学亚型？除分期、分化程度外，组织学亚型？ “保留生育功能的手术保留生育功能的手术”范围？对侧楔切？范围？对侧楔切？ 腔镜手术？腔镜手术？ 术后如何监测？术后如何监测？ 是否化疗？是否化疗？ 完成生育后或多次尝试未生育根据情况再行子宫和完成生育后或多次尝试未生育根据情况再行子宫和 对侧附件切除术？对侧附件切除术？ 是否可以超促排卵？是否可以超促排卵？ 卵巢生殖细胞恶性肿瘤卵巢生殖细胞恶性肿瘤 （OGCTOGCT） n n 5 5年存活率：年存活率：4040岁：岁：96.8%96.8%、95.4%95.4%、 74.5%74.5% I-II I-II期：期：97.6% 97.6% III-IVIII-IV期：期：85.5%85.5% 未成熟畸胎瘤：未成熟畸胎瘤：94.3% 94.3% 无性细胞瘤：无性细胞瘤：99.5%99.5% 内胚窦瘤：内胚窦瘤：85.4%85.4% 只切除患侧附件，几乎不受期别限制 除内胚窦瘤外，Ia期术后随访 Ia期及内胚窦瘤，术后化疗：BEP、PVB Germ Cell TumorsGerm Cell Tumors NCCNNCCN 未强调做分期手术！ 卵巢性索间质肿瘤卵巢性索间质肿瘤 n n 颗粒细胞肿瘤占颗粒细胞肿瘤占70%70%80%80% 5 5年生存率：年生存率：期：期：90%90%、期期555574%74% - - 期期222250%50% n n 患侧附件切除，须做分期手术患侧附件切除，须做分期手术 n n I I期术后可不化疗期术后可不化疗 n n 可远期（可远期（2020年后）复发年后）复发 n n 完成生育后是否行根治术尚有争议完成生育后是否行根治术尚有争议 Sex cord-stromal Tumors NCCNNCCN 强调做分期手术！强调做分期手术！ n n 再次强调再次强调- n n 大部分强调做分期手术！大部分强调做分期手术！ n n 要有原则，更需充分知情同意！要有原则，更需充分知情同意！ 卵巢性索间质肿瘤卵巢性索间质肿瘤 卵巢上皮癌临床资料 n法国妇科肿瘤协会一项多中心研究, 分析卵巢上皮性癌患者采取保留生 育功能手术的临床结局和生育情况。 n入组标准:同一病理学家诊断,患者年龄40岁,行保留生育功能手术,有明 确的手术病理分期,Ic期以上的患者行铂类化疗,随诊1年以上。 n因此,该中心建议,Ia期以上的卵巢上皮性癌患者不宜行保留 生育功能手术。 卵巢上皮癌临床资料 浙江大学医学院附属妇产科医院2000年-2005年 入组标准：组织病理学诊断为上皮性卵巢癌;年轻、渴望保 留生育功能;已接受了保留子宫和一侧卵巢或部分卵巢的保留 生育功能的手术。共13例，随访到8例。 结论:Ia期,G1上皮性卵巢癌患者保留生育功能的治疗是安全的, 但是Ic期患者应谨慎。 卵巢上皮癌临床资料 但但有学者将手术指证扩大至有学者将手术指证扩大至G3、IC期期 Raspagliesi Raspagliesi ：保守手术：保守手术 IaIa 2 2例、例、Ic 2Ic 2例和例和c 6c 6例，无一例复发例，无一例复发 SchilderSchilder：5252例例IaIa、Ic(Gl-G3)Ic(Gl-G3)患者行保守手术，患者行保守手术， 5 5年、年、1010年生存率分别为年生存率分别为9898、9393，与接受根治术者相当，与接受根治术者相当 OlivierOlivier： 复发于保留卵巢：复发于保留卵巢：IcIc：11%11% IIc c期期5 5例保守者：例保守者：3 3例复发，例复发，2 2例死亡例死亡 MoriceMorice： 在所有高于在所有高于IaIa接受保接受保守守手术患者中，手术患者中，8 81010例发生了复发，例发生了复发， IcIc全部复发全部复发 因此，对于因此，对于Ia期卵巢上皮癌保留内分泌功能是可行的,但是高于Ia期尚无定论。 卵巢生殖细胞恶性肿瘤临床资料 n因此认为,保留生育功能的手术联合术后化疗, 晚期肿瘤患者同样也可保留生殖功能。 1 Tangir J,Zelterman D, Ma W, et al1Reproductive function after conservative surgery and chemotherapy for malignant germ cell tumors of the ovaryJ1Obstet Gynecol, 2003,101(2):251-2571 2 EL-Lamie I K, Shehata N A, Abou-Loz S K, et al1Conservative surgical management of malignant ovarian germ cell tumors: the experience of the Gynecologic Oncology Unit at Ain Shams UniversityJ.Eur J G ynaecol Oncol, 2000,21(6):605-6091 NCCN 我国临床指南 n 2006年，美国临床肿瘤学 会(ASCO)发表了第1个肿 瘤患者(包括成人和儿童)保 留生育功能诊治的临床指 南：2012年，该指南由专 家小组修订，新版指南的 总体推荐原则基本未变。 n根据我国的具体情况，借 鉴ASCO制定保留生育功 能诊治临床指南的经验， 汇总和分析相关数据库的 重要文献，通过妇科肿瘤 学、生殖医学、妇科内分 泌学专家充分讨论，达成 共识，制定了中国第一部 妇科恶性肿瘤保留生育功 能临床诊治指南。 指南的不足 1.目前尚缺大型和 (或) 随机对照的临床试验。 2.现有数据循证医学的证据不强。 3.多中心临床研究刚起步，因而判断干预手段是否有 效、是否从肿瘤控制和生育结局等方面综合评价疗 效以及对后代的长期健康问题认识等方面证据不够 充分。 4.保留生育功能干预措施带来的正面和负面效果 (包 括身体和心理) 也未得到充分的重视和阐明。 总结 n希望保留生育功能的妇科恶性肿瘤患者是一个特殊的群体， 需要临床医师告知患者风险性和获取充分的知情同意，掌握 正确的个体化治疗方案，严格治疗的适应证，同时也要认识