何时从静脉硝酸酯转换成口服

关于硝酸酯静脉口服在治疗中的转换的病例 何时从静脉硝酸酯转换成口服 病情介绍-病史 患者，男，69岁。22年前患急性下壁心肌梗死，5年 前冠脉造影证实冠状动脉粥样硬化性心脏病、三支血管 病变 ，行冠状动脉搭桥术 1天前患者晨起时突发心前区闷痛，自觉喘憋，呼吸 困难，伴心悸、大汗、不能平卧 病情介绍-既往史 既往史：高血压病病史10余年，血压最高达180/90 mmHg，现口服硝苯地平控释片（拜新同）30 mg qd、酒 石酸美托洛尔（倍他乐克）12.5 mg bid治疗，血压波动在 150/80 mmHg左右。血脂代谢异常病史多年，不规律口服 他汀类药物 吸烟40支/日10余年，戒烟20余年，不饮酒 病情介绍-体检 BP 180/85 mmHg，体温35.9oC，口唇无发绀 双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音。心界叩诊向左增 大，心率90次/分，A2P2，律齐，心音稍低钝，主动脉 瓣第一听诊区、心尖部可及2/6级吹风样收缩期杂音 腹饱满，全腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢有 轻度水肿 病情介绍-实验室检查 ECG示窦性心律，II、III、avF导联Q波形成，II、III、 avF及胸前导联T波倒置 CK 445U/L，CK-MB 22U/L，TNT2.0 ng/ml； Glu 9.28 mmol/L，K 3.8 mmol/L； BNP 1560 pg/ml； LDL-C 3.04 mmol/L； 病情介绍-诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 陈旧下壁心肌梗死 冠状动脉搭桥术后 心功能III级 高血压病3级（极高危组） 2型糖尿病 血脂代谢异常 病情介绍-入院后治疗 患者距离发病超过24 h，目前胸痛症状缓解，无急诊 冠造指征 卧床休息、吸氧、心电监护，完善相关检查进一步评 估病情和危险分层，继续动态监测ECG、心肌酶、TNT 变化 病情介绍-入院后治疗 阿司匹林 0.1 mg，qd 硫酸氢氯吡格雷片（波立维） 75 mg， qd 低分子肝素 7500u，皮下注射，bid 硝苯地平控释片（拜新同） 30 mg，qd 盐酸贝那普利（洛汀新） 10 mg，qd 阿托伐他汀钙（立普妥） 20 mg，qd 重组人胰岛素注射液（优泌林R），皮下注射，tid 考虑患者合并心衰，决定予静脉滴注硝酸异山梨酯 （异舒吉）治疗，剂量3mg/h 开始，逐步调整剂量 间断利尿剂治疗 讨论 静脉持续硝酸酯滴注多长时间可产生耐药？ 指南推荐静脉硝酸酯应用的持续时间？ 治疗结果 经48 h治疗后，患者诉胸闷、喘憋较前明显缓解，无 明显胸痛、心悸等不适 心电监护示波窦律，律齐，HR 70-84次/分，BP 130- 160/60-90 mmHg，双肺啰音明显减少，SO2 98%。 治疗方案 考虑到持续静滴易产生硝酸酯类耐药，病人现病情平 稳，停用硝酸异山梨酯（异舒吉）静滴 改为口服依姆多60mg，qd，以防止产生硝酸酯类药物 耐药，患者血流动力学稳定，心率偏快，加用酒石酸美 托洛尔（倍他乐克） 12.5 mg bid，口服，密切观察患者 心率及血压情况，逐渐调整酒石酸美托洛尔（倍他乐克 ）剂量。其余治疗不变 经一周的观察，患者未再次出现胸痛喘憋症状 连续静脉硝酸酯易发生耐药 连续使用硝酸酯24-48h后，其抗心肌缺血及扩血管效 应降低或消失的现象 假性耐药(血管外因素)： 发生在硝酸酯治疗早期(24-48 h) 真性耐药(血管自身因素)： 经1个短的停药期(24 h)后，耐药迅速消失 静脉连续输入硝酸酯48 h或更短时间即可产生耐药 喜杨, 等. 硝酸酯类药物耐药的研究进展. 中国临床药理学杂志, 2007,23(3):213-216. 冠心病和心衰患者连续静脉输注硝酸甘油 早期即可能产生耐药 连续静脉滴注NTG 12 h后扩血管作用减 弱，近一半患者12 h 内便产生明显的耐药 27 14* 16* 16* 17* 19 22 20 18 硝酸甘油组组（n=15） 安慰剂组（n=16） 时间（h） 基线 静脉滴注 30 25 20 15 10 1 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 23 12* 12* 19 21 21 20 21 平均PAWP#(mmHg) 31名冠心病和心衰患者静脉滴注NTG 至获得理想的血液动力学，并保持 PAWP #稳定至少30分钟后随机换用 安慰剂(n=16)或继续静脉滴注NTG Elkayam U, et al. Circulation. 1987; 76(3): 577-584. #PAWP：平均肺小动脉楔 入压 开始 滴注 GNT 心搏指数（ml.m-2） NTG 2h * * * NS P 0.05 NTG 48h 20 25 30 35 全身血管阻力（dyne.s-1.cm-5） NTG 2h * * NS P 0.05 开始 滴注 GNT 1100 1400 1700 2000 * P 0.01 vs.基线 P 0.05 vs.基线 所有受试者在静脉滴注 GNT的2h内逐渐增加 剂量至6.4gkg-1min-1 ，连续静脉滴注NTG组 维持剂量持续滴注48h ，间歇静脉滴注NTG组 以12h为间隔，交替滴 注（12h）或停药 NTG 48h 心衰患者连续静脉输注硝酸甘油48 h后， 治疗益处大大降低 虽然持续静脉滴注NTG组48 h心搏指数和全身血管阻力仍有明显改善 ，但这种益处已经明显减弱（P0.05），而间歇静脉滴注NTG组的治疗 益处不减弱和消退 持续静脉滴注NTG 组（n=24） 间歇静脉滴注NTG组（n=11） M Packer, et al. NEJM. 1987; 317(13): 799-804 不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死指南： 静脉转口服 静脉滴注NTG至缺血症状缓解后12-24 h应减少静脉滴注 剂量并转口服硝酸酯制剂 对于病情稳定的患者，应在静脉滴注NTG 24 h内改为非 肠道外给药方式 常用硝酸酯药物的非肠道外给药 a. ISDN：口服片，5-80 mg，2-3次/d；口服缓释，40 mg，1-2次/d b. ISMN：口服片，20 mg，2次/d；口服缓释，60-240 mg，1次/d ACC/AHA 非稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死 治疗指南(2007) Anderson JL, et al. Circulation 2007;116;e148-e304 急性心肌梗死(AMI)指南： 静脉转口服 AMI早期通常给予NTG滴注24-48 h 注意：低血压、心动过速 静脉用药后可使用口服硝酸酯制剂，如ISDN或 5-ISMN 急性心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志, 2001, 29 (12): 710-725. 中国急性心肌梗死诊断和治疗指南（2001 ） 如何静脉转口服，减少静脉硝酸酯类耐药 防止硝酸酯耐药应通过提供硝酸酯空白间期而不是长期 连续用药来实现： 静脉硝酸酯仅在危重病例中使用 连续静脉输注硝酸酯类不宜超过48 h 静脉