糖尿病病人的管理

糖尿病病人的管理 北京市心血管疾病防治办公室 北京安贞医院 设立专职管理人员（社区护士 ） 设立公开的咨询电话 管理的对象及来源 居住在本社区，健康档案登记的糖尿病病人； 通过体检等新发现的本社区糖尿病病人； 经常到社区卫生站就诊的非本社区的糖尿病病人 。 重点管理对象： 能定期到社区站接受随访管理 目前糖化血红蛋白7.0% 有糖尿病并发症：肾、视网膜、神经病变 有心脑血管疾病：心、脑、外周血管 自我管理能力差 一般管理对象 能定期到社区站接受随访管理 目前糖化血红蛋白7.0% 无糖尿病并发症和心脑血管疾病 简单管理对象 不能定期到社区站接受随访管理或 对病人进行分层管理对病人进行分层管理 建立糖尿病病人管理档案 档案中至少要包括以下内容： 1. 病人的一般情况（姓名、性别、年龄、职业、 受教育程度）和联系电话。 2. 每次随访的血糖和糖化血红蛋白水平。 3. 服用药物的种类和剂量。 4. 身高和体重以及体重的变化情况。 5. 不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮食偏咸、缺 乏运动等及其变化。 6. 糖尿病并发症。 7. 伴随的其它疾病及其变化情况。 设立公开的电话 设立疾病管理专用咨询电话，要求8小时内必须有 人接听 向社区居民特别是高血压病人公开电话号码并说明 其功能 建立电话记录本，要求记录以下内容：来电病人姓 名、性别、年龄、患何种管理的疾病、咨询事项以 及处理情况 告知患者，对出现的病情变化、临床情况以及健康 咨询等问题都给予答复或解决 登记患者联系电话，以便定期进行电话预约随访和 就诊，或询问病情变化等 制订保健计划 1糖尿病确诊日期，是否为新发，病程 2. 最近一次血糖检查：检查时间，空腹血糖、餐后血 糖、糖化血红蛋白值 3. 目前服用的降糖药物及用量，是否规律服药 4. 有无低血糖 5. 有无糖尿病并发症及其它临床情况 6. 血糖监测情况 7. 饮食和运动情况 8. 生活方式情况：吸烟、饮酒、心理等 9. 家庭和社会的支持度 10. 经济状况 评价病人 设定目标并执行 低血糖的处理 血糖监测仪的使用方法和注意事项 食物交换份的计算 设定每日食谱 简单、轻度的运动方式 胰岛素的注射 自我监测血压 自我检查和发现糖尿病足 限制饮酒 健康教育 传授糖尿病相关知识 病人心理教育 生活技巧的学习： 行为的改变： 健康的饮食习惯及有规律的运动 按时服药或打针 学习如何应付压力 调整药物剂量 养成每天护理双脚的习惯 及时就医 协调各方面保健人员，建立通道 协调职责包括： 负责联系转诊，与上级医院相关科室、医生联 系，预约就诊时间； 2. 负责将转诊治疗情况及相关化验检查记录归档 ； 3. 应了解各医院的专科特色，在病人需要急诊时 ，能够给病人以建议； 4. 协调护理服务； 5. 与全科医生保持经常的联系，交流病人的病情 ，征求医生的意见，必要时向全科医生提出建议 。 需求管理 对于病人病情的变化、临床状况以及健康咨询 等问题都要给予答复或解决； 2. 电话记录本内容必须包括：来电姓名、性别、 年龄、患有何种管理的疾病、咨询事项以及处 理情况，如必要应及时记录在随访病历或与全 科医生沟通； 3. 定期对咨询事项进行统计归类。 随访管理 糖尿病管理目标 理想良好差 空腹血糖（mmol/L）4.4-6.16.1-7.07.0 非空腹血糖（mmol/L）4.4-8.08.0-10.010.0 糖化血红红蛋白（%）6.56.5-7.57.5 TC（ mmol/L ）4.54.5 -6.06.0 HDL-C （ mmol/L ）1.11.0-0.90.9 TG（ mmol/L ）1.51.5-2.22.2 LDL-C （ mmol/L ）2.62.6-3.33.3 血压压（mmHg）130/80130/80- 140/90 140/90 BMI（kg/m2） 男性 女性 25 24 27 26 27 26 项项目重点管理一般管理 管理间间隔至少1个月1次至少1年2次 管理方式电话电话 或见见面见见面1次，电话电话 或邮邮寄资资料1次 指导导非药药物治疗疗每次就诊诊和/或随访访交流每次就诊诊和/或随访访交流 药药物治疗疗随访访每次就诊诊和/或随访访交流每次就诊诊和/或随访访交流 血糖每次就诊测诊测 空腹血糖和2小时时 餐后血糖 每次就诊测诊测 空腹血糖 糖化血红红蛋白1次/6个月1次/12个月 血压压1次/12个月1次/12个月 BMI1次/12个月1次/12个月 BUN和肌酐酐1次/12个月1次/12个月 神经经病变检查变检查1次/6个月1次/12个月 足部检查检查（如合并神经经病 变变，每次就诊诊都要检查检查） 1次/12个月1次/12个月 家庭自测测血糖监测监测鼓励病人至少每周测测1次并记记 录录 鼓励病人至少每两周测测1次并记记 录录 建议议管理的糖尿病病人至少每年检查检查 1次血脂和肾肾功。 糖尿病病人随访管理内容 糖尿病管理的评价指标 1.糖尿病病人管理率 管理的糖尿病病人总数/辖区糖尿病病人总数 100% 2. 糖尿病病人重点管理率 重点管理的糖尿病病人总数/应重点管理的糖尿病病人数 100% 3. 病人一般管理率 一般管理的糖尿病病人总数/应一般管理的糖尿病病人数 100% 4. 糖尿病控制率 指标1：空腹血糖控制率 （血糖控制“优良”人数+血糖控制“尚可”人数）/ 应管理的糖尿病人数） 100% 血糖控制“优良”：1年的空腹血糖测量值75%控制在7.0mmol/L （126mg/dl）以下 血糖控制“尚可”：1年的空腹血糖测量值50%控制在7.0mmol/L （126mg/dl）以下 指标2：糖化血红蛋白达标率 糖化血红蛋白7%的糖尿病人数/ 应管理的糖尿病人数 100% 5. 糖尿病病人行为