医学课件直肠癌

直 肠 癌 湖南中医药大学 中医肛肠多媒体课件 概 念 本病属中医“锁肛痔”、“肠癌”范畴。 直肠癌是指癌细胞起源于直肠上皮的恶性 肿瘤,包括齿线至乙状结肠交界处之间的癌 。 是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的 第二位。好发于腹膜返折平面以下，以溃 疡型病变居多。 我国直肠癌的发病率较国外多见。 解 剖 1.直肠长约12 14cm，发生于 内胚层。 2.肛管长约3cm， 发生于外胚层 。 齿线是临床重要标志齿线是临床重要标志 直肠与腹膜 直肠上1/3：前面与两 侧 直肠中1/3：前面 直肠下1/3：腹腔外 腹膜 诊断要点 1、症状 （1）直肠刺激症状 腹泻、里急后重， 排便不尽感。 （2）癌肿破溃感染症状 大便带血，同时 有黏液排出，严重时有脓血便，大便次数 增多。 （3）直肠狭窄梗阻症状 腹胀、腹痛，晚 期有大便困难，粪便变细变形等。 诊断要点 2、体征 直肠指诊是诊断直肠癌的最重要方法。多 可扪及直肠内肿块，指套上染有血迹，晚 期可有狭窄环，手指不能通过。 通过指诊可查出肿块部位、大小、范围、 固定程度、与周围脏器关系等。尚可初步 估计该肿块能否切除。 诊断要点 3、辅助检查 （1）大便潜血试验是早期发现直肠癌的较好筛选方法。 （2）钡灌肠X线检查 如无明显肠梗阻，为排除结肠多发性 原发癌和息肉病变，应常规行钡灌肠或气钡双重造影。 （3）直肠镜或乙状结肠镜检查 可明确病变部位、范围， 并可行肿瘤活组织检查。 （4）B超检查 疑有肝转移应行B型超声检查癌肿侵及肛管 并有腹股沟淋巴结肿大时应行淋巴活检。 （5）CT、MRI 可以了解直肠癌盆腔扩散情况。 (6) 肿瘤标记物 CEA、TAG-72、CD44v 、TNF检测 可 作为评价手术和化学药物治疗效果、监测手术后复发和 转移的动态观察指标。 肠镜下直肠癌 癌 肿 大体分型 (1) 肿块型 向肠腔内生长，瘤体较大，呈 球状或半球状，四周浸润少，预后良好。 (2) 溃疡型 多见，向肠壁深层生长并向周围 浸润，早期可有溃疡，易发生出血、感染 或穿透，转移较早。 (3) 浸润型 癌肿沿肠壁浸润，使肠腔狭窄， 预后较差。 组织学分型 (1) 腺癌 占多数（75%85%），癌细胞排列 成腺管或腺泡状。 (2) 黏液性腺癌 由分泌黏液的细胞组成，占 10%20%，预后较腺癌差。 (3) 未分化癌 癌细胞较小，排列不整齐，浸 润明显，易浸入小血管和淋巴管，预后最 差。 (4) 鳞状细胞癌 较少见。 临床分期 - Dukes 1、Dukes分期 A期：癌肿浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移 。 B期：癌肿已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜 外或直肠周围组织、但无淋巴结转移。 C期：癌肿伴淋巴结转移。 C1期：癌肿伴肠旁及系膜淋巴结转移。 C2期：癌肿伴有系膜动脉结扎处淋巴结转移。 D期：癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润 或淋巴结广泛转移而切除后无法治愈或无法切除 。 临床分期-TNM 2、TNM 分期 T（原发肿瘤） TX原发肿瘤未能检得T0无原发肿瘤证据 Tis原位癌Ti癌肿侵犯黏膜下T2癌肿侵及黏膜肌层 T3癌肿穿透黏膜肌层而至浆膜下，或尚未穿透至 结肠、直肠的周围组织 T4肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其他脏器或组织 （通过浆膜途径而侵犯至结、直肠其他部位者也 为T4） 临床分期-TNM N（区域淋巴结） NX 区域淋巴结未能检得 N0 无区域淋巴结转移 N1 1-3个结肠或直肠周围淋巴结转移 N2 4个或4个以上的结肠或直肠周围淋巴结 转移 N3 沿血管根部的任何一个淋巴结转移 临床分期-TNM M（远处转移） M0无远处转移 M1有远处转移（如肝、肺、骨、脑、左锁 骨上淋巴结、腹主动脉前或旁淋巴结等。 供应血管根部淋巴结转移，腹膜广泛种植 。 Dukes分期与TNM分期的对照 关系 0 期 Dukes/ A I 期 Dukes/ A II 期 Dukes/ B III期 Dukes/ C IV期 Dukes/ D Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T4 N0 M0 任何T N1N2 N3 M0 任何T 任何 N M1 临床分期示意图 辨证分型 （1）气血瘀滞 情志抑郁，胸闷不舒，腹胀腹痛 或痛有定处，排黯红色血便，局部肿块坚硬如石， 舌质紫暗，或舌边有瘀斑，脉象细弦或细涩。 （2）湿热毒蕴 发热，脘腹疼痛，痞满不适，食 欲不振，腹泻与便秘交替出现，里急后重，肛门灼 痛，黏液脓血便，腥臭难闻，小便黄赤，舌质红， 苔黄腻，脉濡数或弦数。 （3）气血虚衰 形体消瘦，面色苍白无华，神疲 倦怠，气短乏力，肛门坠胀剧痛，舌质淡，苔薄白 或花剥，脉沉细无力。 辨证分型 （4）脾肾阳虚 面色萎黄无华，形瘦如柴，腰 膝酸软，或有阳痿，形寒肢冷，气短乏力，腹痛 纳差，大便溏薄或五更泄泻，小便清长，舌质淡 肿，苔白，脉沉细弱。 （5）肝肾阴虚 头晕目眩，腰膝酸软或胁肋疼 痛，形体极瘦，面色无华，耳鸣盗汗，五心烦热 ，口苦咽干，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔 黄而光剥，脉细数。 鉴别诊断 1、内痔 好发于截石位齿状线上的3、7、11点处 ，其特点是便血、痔核脱出、肛门不适感。 2、直肠息肉 多见于儿童，脱出的息肉一般为单 个，有长蒂，头圆，表面光滑，质韧，可活动， 容易出血，活组织检查可鉴别。 3、溃疡性结肠炎 是一种主要侵及直肠、结肠黏 膜层，常形成糜烂、溃疡。以黏液血便、腹痛、 腹泻为主要症状，多数病程缓慢，反复发作。X 线、结肠镜检查可以鉴别。 治疗原则 采取以手术为主的综合治疗。 根治性切除是能够切除的直肠癌患者的首 选治疗方法。 根据肿瘤情况，术前、术后辅以放射治疗 、化学药物治疗及中医药治疗，可提高疗 效。 直肠癌的多学科协作 Ocologist Surgeon Nurse Radiotherapist Pathologist 中医辨证论治 （1）气滞血瘀证 行气祛瘀，解毒消瘀，方用膈 下逐瘀汤加减。 （2）湿热毒蕴证 清热利湿，解毒消痞，方用清 肠饮加减。 （3）气血虚衰证 益气养血，扶正解毒，方用十 全大补丸加减。 （4）脾肾阳虚证 温补肾阳，健脾益气，方用四 神丸与参苓白术散加减。 （5）肝肾阴虚证 柔肝补肾，滋阴清热，方用知 柏地黄丸加减。 化学药物治疗 联合化疗 1） FlE方案 氟尿嘧啶每天450mg/m2,连续5天，静滴， 停4周，而后450mg/m2，静脉推注，每周1次，连用48周 。 左旋咪唑：50mg，每天3次，每2周服3天，连用1年。 2） FOM方案 氟尿嘧啶：每天10mg/kg，静脉推注，连 续5天，每5周重复。 VCK 1mg/m2，第1天，静脉推注，每5周重复。 Me-CCNU 175 mg/m2，第1天，口服，每10周重复，术 后应用6疗程。 3） FIVC方案 氟尿嘧啶：每天10mg/kg，静脉推注，连 续5天。 放射治疗 局部癌肿较大，较固定的直肠腺癌或估计 手术切除有困难者，可行手术前放疗。 常用照射剂量为30Gy（3000rad）左右，照 射后休息10-14天再手术。 手术治疗 经腹会阴联合直肠切除术（Miles术 ） 经腹部直肠切除吻合术（Dixon术） 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术 （Hartman手术） 直肠经腹腔、肛管拖出式切除术 局部切除术 其他手术方式 手术治疗禁忌症 1）心、肺功能不能耐受手术者。 2）全身出血性病变不能手术者。 3）严重糖尿病，未能加以控制时。 4）全身衰竭或严重低蛋白血症，未能得到适当 处理时。 5）严重水、电解质紊乱，未得到适当处理时。 6）直肠癌全身广泛转移，局部病灶无严重出血 或梗阻者 术前准备 1）纠正贫血及低蛋白血症，使血红蛋白升至 80g/L以上。 2）备血600ml1200ml。 3）作好术前肠道准备。 4）女性直肠癌须切除阴道后壁者，术前2天应每 晚冲洗阴道。 5）手术晨安置胃肠减压管。 6）手术晨（从0时起）禁食禁水。 7）手术前安置导尿管并固定。 术前肠道准备 常用的准备法：术前3天改为流质饮食；术前3天每天 服蓖麻油或50%硫酸镁30ml40ml；手术前晚用生理盐 水清洁灌肠；口服肠道抗菌药物，如：术前3天服用卡那 霉素1.0g+甲硝唑0.4g，每天3次；或新霉素1.0g+红霉素 0.5g，每天3次；或术前1天的第10小时、第14小时、第18 小时、第20小时各服新霉素1.0g+红霉素0.5g，同时服用 维生素K4。 要素饮食准备法：术前5天7天内服要素饮食，术前 天晚必要时行生理盐水清洁灌肠；口服肠道抗菌药及维 生素K4。 全胃肠道灌洗法：术前1天口服或经鼻胃管灌入胃肠道 灌洗液，直到经肛门排出液无粪渣为止。但有心、肝、 肾脏疾病和直肠癌伴有完全性梗阻者忌用。灌洗液以甘 露醇或山梨醇溶液为主时，术前需应用肠道抗菌药。 经腹会阴联合直肠切除术 （ Miles手术） 适应症 1） 距齿状线上方8cm以下的直肠恶性肿瘤 ，无腹膜腔或肝脏转移者。 2）癌肿虽然距齿状线8cm以上，但不具备 保留肛门适应证，如癌肿恶性程度高、病 变范围广泛，患者过度肥胖、骨盆狭窄等 ，亦均可采用此术式。 经腹会阴联合直肠切除术 （ Miles手术） 手术后效果切除范围 经腹会阴联合直肠切除术 （ Miles手术） 乙状结肠近端在左下腹 壁做永久性人造肛门 经腹部直肠切除吻合术 （ Dixon手术） 适应症 1）直肠恶性肿瘤下缘距齿状线10cm 12cm以上者。 2）距齿状线8cm以上直肠恶性肿瘤虽有远 处转移，但全身情况较好，肿瘤局部尚能 切除者。 经腹部直肠切除吻合术 （ Dixon手术） 手术后效果切除范围 经腹部直肠切除吻合术 （ Dixon手术） 切除范围 切除肠断 经腹部直肠切除吻合术 （ Dixon手术） 直肠吻合器手术 经腹直肠癌切除、近端造口、远 端封闭术（Hartman手术） 适应症 位于腹膜返折处或其上方的直肠癌，伴有 急性梗阻症状。癌肿可以切除，但由于病 员一般情况很差，或伴有严重的心血管疾 患； 或已有肝脏、腹腔内远处转移，不能耐受 或不适宜其他方法进行直肠切除术者。 经腹直肠癌切除、近端造口、远 端封闭术（Hartman手术） 直肠经腹腔、肛管拖出式切除术 （Bacon手术） 适应症 癌肿病变位于肛缘上方6cm以上，以及病 理条件适应进行前切除术，而吻合技术困 难者。 满足肿瘤切除要求，而直肠残端距齿状线 距离12cm范围者。 局部切除术 适用于早期瘤体小、局限于粘膜层或粘膜 下层、分化程度高的直肠癌。 主要手术方式有经肛局部切除术、骶后径 路局部切除术。 直 肠 癌 标 本 手术方法及切除范围及术式 选择 综 述 （1）直肠癌根治性切除手术。 直肠上段癌，须经腹腔切除，行结肠、直肠 吻合术。 直肠中段癌，一般可采用保存肛门括约肌的 直肠癌根治性切除术，但如癌肿恶性程度高， 原 发病灶范围较广，骨盆腔狭窄等，也应考虑行腹 会阴联合根治切除术。 直肠下段癌，行腹会阴联合根治术，根治前 必须经病理检查确诊。术毕必要时可用带蒂大网 膜填塞盆腔底部，以缩小死腔，有利于会阴部创 口愈合。 手术方法及切除范围及术式 选择 综 述 （2）直肠癌并有重度肠梗阻。先行梗阻近 端结肠造口术，解除梗阻后34周左右， 再行根治性手术。 （3）较晚期直肠中段或下段癌。如病灶范 围较大，局部固定，有条件者可行术前放 射治疗，或经股动脉插管至直肠上动脉髂 内动脉行介入化疗，以提高切除率。 （4）晚期癌伴梗阻不能切除者。可作乙状 结肠造口术。 疗效判断标准 痊愈 临床症状及体征消失，癌肿切除， CEA、TAG-72等反复多次测定阴性。 显效 临床症状及体征改善