医学课件病情观察

病 情 观 察 广东药学院基础护理教研室 学习目标 1、熟悉病情观察的方法 2、掌握病情观察的内容 3、能综合应用各种方法对病人进行病情观 察 观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以 便 协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的 护理措施。 观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的 ，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验 去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到 症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准 确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正 确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理 的实施和提高护理质量。 病情观察的意义 -为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据 。 -有助于判断疾病的发展趋向和转归，在患 者的诊疗和护理过程中做到心中有数。 -及时了解治疗效果和用药反应。 -有助于及时发现危重症患者病情变化的征 象等，以便采取有效措施及时处理，防止病 情恶化，挽救患者生命。 护理人员应具备的条件 广博的知识、严谨的工作作风、高度责任 心、训练有素的观察力。 “五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考 、勤记录 病情观察的方法 方 法 直接观察法 间接观察法 视 诊 听 诊 触 诊 叩 诊 嗅 诊 问 诊 交 流 阅 读 仪 器 病情观察的内容 （一）一般情况 （二）生命体征 （三）意识状态 （四）瞳 孔 （五）心理状态 （六）特殊检查后 （七）药物治疗后 （一）一般情况 1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐 高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约 等于身高。 （1）均称型：身体各部分匀称适中 （2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓 扁平，腹上角90o 巨人症 侏儒症 呆小症 2、饮食与营养 3、面容与表情 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇 动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性 热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴， 目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、 慢性肝病、结核病等病人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍 白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻 骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹 膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于 风湿性心脏病病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡， 表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。 4、体位 5、姿势与步态 6、睡眠：深度，时间等 7、皮肤与粘膜：颜色，温度，湿度，弹性等 如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病 、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、 鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病人皮鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病人皮 肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者， 皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿； 肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。 8、呕吐物：呕吐可将胃内有害物质吐出， 因而是一种具有保护意义的防御反射。但 长期频繁呕吐，不仅会影响进食和营养物 质的吸收，而且由胃液丢失，引起水、电 解质及酸碱的紊乱。 应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐 物的性状、量、色、气味及伴随症状等。 9、排泄物：包括汗液、痰液、粪、尿等， 观察其性状、量、色、味、次数等。 (1)时间：清晨妊娠呕吐； 夜晚或凌晨幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常 见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻宿食； 高位小肠梗阻者伴胆汁； 霍乱，、副霍乱米泔。 (4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。 (5)颜色：鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。 (6)气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。 (7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。 （二）生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观反映 ，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常 人的生命体征在一定范围内相对稳定，当 机体患病时，生命体征会发生不同程度的 变化。 （三）意识状态的观察 意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应 的一种精神状态。表现对自身及外界环境的认识 及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动 的不同程度的异常改变。 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 浅昏迷 深昏迷 格拉斯哥昏迷评分量表(GCS) 嗜睡最轻度的意识障碍。病人处于持 续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤 醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问 题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入 睡。 意识模糊程度较嗜睡深，表现为思维和 语言不连贯，对时间、地点、人物的定向 力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉 、躁动不安、谵语或精神错乱。 昏睡病人处于熟睡状态，不易唤醒 。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺 激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所 问，停止刺激后即又进入熟睡。 昏迷：最严重的意识障碍，按其程度可分为： 浅昏迷意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺 激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表 情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动 、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压 无明显改变，可有大小便失禁或潴留。 深昏迷意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身 肌肉松弛，肢体呈现弛缓状态，深浅反射均消失，偶 有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与 呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小 便失禁或潴留。 GCS包括睁眼运动、语言反应和运动反应 三项 GCS量表总分范围为3-5分，正常为15分， 总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷 。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不 良，11-15分为预后良好 格拉斯哥昏迷计分法（GCS） 睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分 自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6 呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5 刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4 不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3 不能发声1刺痛肢伸2 不能活动1 （四）瞳孔的观察 大小、对称性： 正常圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐 ；自然光线下，直径为-mm，调节反射两侧相 等。 变小直径小于 mm，小于 mm称为针尖样瞳 孔。 单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期。 双侧瞳孔缩小见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等 中毒。 变大直径大于 mm。 一侧瞳孔扩大、固定，提示颅内病变所致的小脑 幕裂孔疝的发生。 双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤及濒 死状态。 （四）心理状态 观察患者语言和非语言行为、思维