经皮中心静脉置管术基础与临床进展

经皮中心静脉置管术基础与临床进展 前 言 1 . 自1952年Aubaniac首次介绍锁骨下静脉穿刺置 管以来，经皮中心静置管术（PCVP）应用于临床已经 有50多年历史。 穿刺置管进路和方法不断改进，临床应用范围不断 拓展，在重症病人和围术期监测；输血输液和容量治 疗；长期全肠道外营养；心血管介入治疗；恶性肿瘤 化疗；血液透析和造血干细胞治疗中具有不可取代的 地位。 2 . 但PCVC仍有一定的意外和并发症、如误 穿动脉、出血、血肿、气胸、血胸、液胸等。严 重者可导致心跳骤停和死亡。因此，提高一次试 穿成功率、预防意外及并发症发生，提高安全性 仍是需要不断研究和实践的问题。 3 . 对PCVC的相关研究和技术改进从不间断。如 锁骨下静脉置管病人体位的研究，对外周静脉置 管术（PICC）的注视和技术改进等。 我院近15年来，对PCVC各种进路进行了 实践，总数达150,000例以上，无气胸、血胸、全 身感染等严重并发症， 并对高位颈动脉旁PCVP 和小儿锁骨上进路行锁骨下静脉置管术进行了研 究，取得成果。 一、PCVC的途径 上肢静脉 远远 端贵贵要静脉头头静脉肘正中静脉 近 端贵贵要静脉头头静脉肘静脉 颈颈外静脉 颈颈内静脉 锁锁骨下静脉 股 静 脉 二、解剖学基础 1.贵要静脉应用解剖 起自手背静脉网尺侧 主干在前臂后内侧上行 肘正中静脉 肱静脉 腋静脉。 贵要静脉远端（前臂）4-8个瓣膜。 近端（上臂）有3-7个瓣膜 。 上臂部 穿深筋膜肱动脉内侧 大园肌下缘 2.头静脉应用解剖 起自手背静脉网桡侧 主干在前臂外侧上行 经 肱二头肌 外侧缘，胸大肌、三角肌间沟 腋静 脉或锁骨下静脉。 全长有11个瓣膜(多为双叶瓣) 锁骨中点外 3.腋静脉应用解剖 贵要静脉 腋静脉 锁骨下静脉 。 长度 男:8.350.26cm, 女:7.89 0.27cm; 口径(男)第一段19.5 0.5mm(男) ; 17.2 0.4mm(女) 第二段 19.4 0.5mm(男) ; 15.8 0.4mm(女) 第三段13.9 0.4mm(男) ; 12.1 0.4mm(女) 大园肌下缘第一肋外缘 4.颈 外 静 脉 头部浅静脉 颈外静脉 锁骨下静脉、 静脉角或颈内静脉。 口径 上段4.11 0.12mm 中段5.25 0.15mm 下段6.29 0.17mm 在汇入锁骨下静脉上方2.5 5cm有两对静脉瓣 。 下颌角处 下 行 锁骨中点上方 下行 5.颈内静脉应用解剖 v颈内静脉走向及特点 乙状窦 颈内静脉 锁骨下静脉 头臂静脉 上腔静脉. 体表投影：耳垂 胸锁关节外侧端连线. 颈内静脉下端膨大 颈静脉球下球,其上方或静脉 角附近有静脉瓣. 口径 男:12.80.4mm 女:12.3 0.4mm 胸锁关节后方颈静脉孔 v颈内静脉周围解剖关系 颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内动脉、颈总动脉、迷 走神经。 上段：颈内静脉位于颈内动脉的后外侧。 下段：位于颈总动脉前外侧。 后方：膈神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、 胸导管（左侧） 内侧：颈内动脉、颈总动脉 颈内颈内静脉与锁骨上缘交叉点至胸锁关节内侧缘距离（静脉与锁骨上缘交叉点至胸锁关节内侧缘距离（cmcm） 左右 男3.540.78 (2.04.7) 3.450.64 (2.04.4) 女3.29 0.65 (2.14.6) 3.320.71 (2.45.0) 杜湘柯等，中华放射学杂志1997,31(7):480-1 肺尖与锁骨上缘距离（cm） 左右 男2.520.48 (1.73.0) 2.980.23 (2.63.3) 女2.72 0.74 (2.04.2) 2.380.82 (1.13.5) 杜湘柯等，中华放射学杂志1997,31(7):480-1 6.锁骨下静脉应用解剖 v锁骨下静脉走向及特点 腋静脉 为锁骨下静脉颈内静脉汇合头 臂静脉上腔静脉 锁骨下静脉位于锁骨中点至中内1/3段锁骨的后下方 ；在锁骨中、内1/3交点处至胸锁关节，锁骨下静脉呈 弓形向上突起于锁骨之上方。 长度 男：3.86cm ; 女：3.63cm 口径 男：1.22cm ; 女：1.08cm 锁骨下静脉与锁骨下缘交角: 39.99 1.0 第一肋外缘 v周围解剖关系 前方:锁骨 后方：前斜角肌、膈神经、锁骨下动脉、臂丛 、胸膜顶、胸导管（左侧） 锁骨下静脉内段位于锁骨、第一肋和前斜角肌 之间。 7.股静脉应用解剖 v股静脉走向 下肢静脉 股静脉 髂外静脉 髂总静脉下腔静脉 口径：腹股沟韧带下方：13.62.62mm 大收肌裂孔处: 8.82.1mm 腹 股 沟 韧带深面 收肌裂孔 v周围解剖关系 外侧：股动脉、股神经 腹股沟韧带上方：腹膜腔、髂动脉 三三 . . 经皮穿刺中心静脉置管方经皮穿刺中心静脉置管方 法的进展法的进展 v导引钢丝外置管法（Seldinger） 细针穿刺：损伤小，减少误穿动脉引起的出血 ，血肿。 置入 J 型导引钢丝：插至胫静脉右房口前。 外套法置入中心静脉导管。 v经外鞘内置管法 导引钢丝外鞘置管法 可撕开外鞘置管法（PICC） v多普勒超声图像指导下穿刺置管 总穿刺及一次试穿刺成功率高于常规 方法。 适用于穿刺置管困难和盲探穿刺失败 者。 可能造成严重并发症病人。 实用性仍有争议。 四四 . . 经上肢外周静脉中心静经上肢外周静脉中心静 脉置管发展脉置管发展 1 . 概况 20世纪60年代至70年代临床推广应用，置管成 功率较低（44%75%）。后期改用软导管和近 端静脉置管成功率提高（90%98%）。 因置管成功率较低，器材价格高，80年代后应 用较少。 最近，由于器材改进，安全性大，长期留置方 便病人活动而推荐使用。 新生儿推荐使用，安全性大。 2 . 经臂静脉中心静脉置管成功率 作者（年代）部位成功率（%） H01t(1967)Bas Ceph 71 44 Webre(1973)Bas Ceph 65 45 Bridges(1976)Bas Ceph Bas(软导软导 管) 72.5 76 98 Ayim(1977)Axill Probas 95.8 93.1 3. 操作技能改进 软导管应用：硅胶管、聚乙烯导管。 可撕裂外鞘套管针应用 J 型导引钢丝引导法置管（Seldinger 法） 止血带法提高穿刺置管成功率 臂丛阻滞下穿刺置管提高穿刺置管成功率 推荐用右侧近端贵要静脉 置管时头偏向穿刺侧（右侧） 腋路臂丛阻滞用于早产婴儿PICC 试验组：置管失败率9% 对照组：置管失败率27% （Pignott:Acta Biomed Ateneo Parmeuse, 2000; 71(1):641-5） 五 . 锁骨下静脉置管术的进展 1.穿刺置管路的发展 v锁骨上进路 Yoffa(1967):锁骨与胸锁乳突肌外缘夹角处. James (1973):锁骨与胸锁乳突后缘夹角等分线。 Haapaniemi (1974):胸锁乳突肌锁骨头后缘,锁骨上处 黄纪坚等（1993）：右锁骨上缘中、内1/3交点 谭冠先等：改进锁上进路锁骨中点外侧0.5 2cm上缘 谭冠先等：胸锁乳突肌锁骨头后缘，锁骨上0.5 1cm处 v锁骨下进路 Aubaniac（1952），wilson(1962)：锁骨中点下缘 。 Morgil (1967) : 锁骨中、内1/3交点处下缘。 Tofield (1969) : 改进锁骨下进路锁骨中点外侧下缘 。 张海波，等（2002）：等第2前肋与锁骨中线交点。 方机，等（2002）锁骨中点外侧0.51cm，锁骨下1 2cm。 2.锁骨下静脉置管相关研究进展 肩部不同位置对锁骨下静脉与锁骨位置关系的影响 （尸体解剖研究） 肩部正常位 : 锁骨下静脉与锁骨中1/3段前后重叠 轻度放低肩部:增加锁骨下静脉与锁骨重叠范围 抬高肩部:减少锁骨下静脉与锁骨重叠区 Tan BK: J Trauma 2000, 48(1):82-6 体 位锁锁骨下静脉横截面(cm2) 头头正常位，不抬肩0.390.24 头头转转向对侧对侧 90不抬肩0.31 0.24 头头正常位，抬肩0.34 0.21 头头转转向对侧对侧 90，抬肩0.32 0.23 Lickish:J Trauma , 2002 , 53(2):2725 儿童不同体位对锁骨下静脉横截面影响 3 . 锁骨下进路锁骨下静脉穿刺置管 操作技术的改进 首选右侧穿刺置管 病人体位：平仰卧、肩后不垫枕，自然头位或 头稍偏向置管一侧（传统：肩后垫枕、头偏向对 侧、头后仰） 进针点： 正常或偏瘦型：锁骨中点，下1cm 肥胖型：锁骨中点外侧1 2cm , 下2cm 进针方向： 指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角后 方(作者) 指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上 缘(方机、罗光辉、李忠华等) 传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨 上窝、喉结 穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻按 于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表投影处 。 置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉与 锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈向静 脉。 置管深度： 上腔静脉与右心房交界：第3肋软骨与胸骨连 结部的水平。 穿刺点至胸锁关节距离 + 56 cm 王宏志等：13 15cm（右侧） 方机等：11 14cm Chalkiadis等：11.5 15cm 4 . 锁骨下进路锁骨下静脉置管建议 高度肺气肿，呼吸困难病人慎用 选择进针点合理（不推荐锁骨中、内1/3交点） 穿刺针与冠状面夹角不宜30 穿刺针靠近(不是紧贴)锁骨后面进行 进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节 5 . 锁骨上进路锁骨下静脉穿刺置管的解剖与优势 进针点接近锁骨下静脉内段膨大部，一次试穿成功 率高（作者：86.6%，Haapaniemi：85.4%） 不存在狭窄的锁肋间隙影响，进针与置管均不受艰 制 穿刺针可始终与冠状面成负向角度（10 15 ）针 尖指向前方，有利于预防误穿锁骨下动脉和胸膜顶 在锁骨上突肌锁骨头后方，前斜角肌将锁骨下静脉 （在前）与锁骨下动脉和胸膜顶在后分隔开，减了相 关并发症 不同途径PCVC成功率及并发症比较 组别 总成功 例（% ） 一次性成 功例（% ） 失败 例（ %） 误穿动 脉例（ %） 气胸 例（ %） 血胸 例（ %） 插管困 难例（ %） 锁骨上 (n=60) 60(100) * 52(86.67)* * 0* 0*000* 锁骨下 (n=60) 55(91.67 ) 31(51.67)5(8.33) 2(3.3)004(5) 颈内 (n=60) 56(93.33 ) 35(58.33)4(6.67) 3(5.0)000 谭宪湖.中华麻醉学杂志,2003,10（7）：43-5 不同途径PCVC完成时间比较（xS） 谭宪湖.中华麻醉学杂志,2003,10（7）:43-5 组别例数穿刺成功时间 （S） 插管完成时间 （S） 锁骨上60185*13439* 锁骨下55652125768 颈内56511618453 6 .锁骨上进路锁骨下静脉置管建议 根据病人体形选择进路（进针点） 根据穿刺进路预先设计将穿刺针进入锁骨下静脉的部位及 其体表标志 穿刺针靠近锁骨后面并始终与冠状面成负向10 15 进针 穿刺向内、向下、向前推进，针尖不宜超过锁骨下缘和同 侧胸锁关节 7 . 锁骨下静脉置管适应症 成人、小儿、婴幼儿。有报道用于新生儿 婴儿、新生儿采用锁骨上进路，比锁骨下进 路更安全 严重出血倾向者慎用 高度肺气肿合并呼吸困难者慎用锁骨下进路 六、经皮颈内静脉置管术的进展 经皮颈内静脉置管进路 近10年进路无创新 高位前路：成功率高，特别安全 高位后路 高位中央进路 低位后路 低位中央进路：有作者推荐婴幼儿首选 颈内静脉穿刺定位标志及进针方向 进进 路进针进针 点定位进针进针 方向 高位前路 甲状软软骨缘缘水平， 胸锁锁乳突肌前缘缘、 颈动颈动 脉外侧侧 同侧侧乳头头 高位后路 胸锁锁乳突肌后缘缘与 颈颈外静脉交点的上 方或下方 穿刺针针与胸锁锁 乳突肌后缘缘成 1530 角，指 向胸骨结节结节 进进 路进针进针 定位进针进针 方向 高位中路（1 ） 胸锁锁乳突肌两个头头与锁锁骨 形成的三角 之顶顶点或稍下 方 指向胸锁锁乳突肌三 角下方、针针体与冠 状面成2030 低位中路（1 ） 胸锁锁乳突肌三角之中央 与中线线平行指向下 向后,或向内与矢状 线线成1015 低位中路（1 ） 锁锁骨结节结节 、锁锁骨上缘处缘处 与中线线平行指向下, 向后,与冠状面成 3040 不同颈内静脉进路的优缺点 进进 路优优 点缺 点 高位前路 标标志 清楚，成功率高，误误 穿动动脉容易压压迫止血；血 肿肿容易发现发现 ，不易损伤损伤 胸 膜顶顶和肺尖 要求病人头头后仰、 头头固定，突出的下 颌颌骨影响操作，头头 部活动动不适 高位后路 穿刺操作较较方便，颈颈内静 脉体表投影欠清楚，一次 成功率不及高位前路 误误穿动动脉发发生率较较 高 进进 路进针进针 定位缺点 高位中央进进路 标标志尚清楚，安全性较较大 颈颈动动脉搏动动欠清楚 ； 低位中央进进路 对对病人头头体要求不高；标标 志清楚，成功率高 颈颈动动脉搏动动欠清楚 ；误伤误伤 胸膜顶顶和肺 尖；误误穿动动脉不易 压压迫；血肿肿容易压压 迫气道； 低位后路标标志清楚，操作方便， 血管体表投影欠清 楚；一次试试穿成功 率不及中央进进路 小儿颈动脉旁高位内静脉置管成功率 年龄例数成功例数成功率（ %） 212个月201785 13岁151493.4 46岁2222100 714岁3333100 合计908695.6 谭冠宪等，中华麻醉学杂志，1989 颈内静脉置管适应症