aaos 髋骨折治疗进展课件

髋部骨折治疗进展 Whats New in the Management of Hip Fractures 如何避免髋部骨折并发症 How to Avoid Complications in Hip Fracture Patients Symposia Trauma Cory Collinge, MD, Fort Worth, TX 72nd AAOS , Feb. 2327, 2005, Washington, DC Proceedings of 2005 Annual Meeting p299 髋部骨折客观存在的条件 1. 骨质量 2. 骨折类型 3. 内科合并疾病 医生主观努力的方面 1. 骨折复位 2. 选择内置物 3. 手术置入内置物 . 反斜形粗隆间骨折 加压髋螺钉的设计是针对典型的顺 粗隆间骨折起到加压作用 加压稳定 但对其它类型加压不一定起到稳定 作用,近折段几乎不能对抗加压产生 的滑动 反斜形粗隆间骨折 Haidukywich et al JBJS 83A, 2001 , p64350 1. 髋加压螺钉 57%复位失败 2. 95角钢板较适宜 反斜形粗隆间骨折 Sadowski et al JBJS 84A, 2002 , p37281 1. 95角钢板 37%内置物失效 或不愈合 2. 顺行髓内钉 5% 复位失败 反斜形粗隆间骨折 结 论 大多数反斜形粗隆间骨折可用顺 行髓内钉固定 . 垂直的股骨颈骨折 (Vertical femoral neck fracture) 1. 年轻人常为高能损伤 2. Pauwels 分型(骨折线垂直角 度依次加大) 骨折线越垂直内 固定失败率与不愈合率越高 3. 不易达到高质量的复位 4. 标准内置物不能提供理想的稳 定 垂直的股骨颈骨折 建议： 1. 满意复位严格要求(闭合或 切开复位) 2. 固定 垂直的股骨颈骨折 2. 固定 Sirkin et al OTA 2001, Vancouver,BC Canada 7.3mm螺钉 构形：2个标准 位置, 1个水平位置 3. “Tip-apex distance (TAD)” 尖顶距 (Baumgaertner et al JBJS 77A,1995) a. 钉在头内的位置 most prefer “center-center”or “low-center” b. TAD确定钉的位置和切割的 危险(cutout) c. 术中容易测量 d. 如果 TAD 25mm,固定失 败的危险达到 0 e. 钉位置过深或过浅都会迅速 增加危险 4. 髋髓内钉的要点： a. 复位与入点需严格准确 b. 大粗隆入点：在大粗隆顶 部前中1/3交界处(防止前 方或侧方切割) c. 进钉各阶段柔和用力,扩大入点 时防止侧方切割 d. 手术各步骤中由有经验的 助手或自己来维持复位 e. 13 or 13.5mm钻头 向下钻入髓 腔 f. 用手置入髓内钉 滑动髋螺钉(Sliding Hip Screw) 治疗不稳定粗隆间骨折 Kenneth J. Koval MD, New York Symposia Trauma Proceedings 2005 Annual Meeting , p31821 72nd AAOS, Feb. 2327, 2005 Washinton, DC Sliding Hip Screw ( DHS) 1. 5% 失败率 (screw cutout)特别在 不稳定骨折 2. 拉力螺钉在侧板的套筒内滑动 肢体短缩，外展肌变短 3. 用于粗隆下骨折时暴露大，失血 多 Sliding Hip Screw 粗隆间骨折稳定的金标准 1. 95% 愈合率 2. 并发症少 3. 价格不贵 4. 学习曲线容易 髓内髋螺钉 (Intramedullary Hip Screw) Gamma nailHowmedica Intramedullary Hip ScrewSmith 不是对这一手术有乐趣,作者是靠 薪金的主任医师,更不可能用名誉去 换顿午饭 Evidence Based Medicine 循证医学 Patient care decisions are guided by well performed clinical studies. Conclusions regarding new implant technology are based on prospective randomized trials；not whether the procedure is fun, the author is a paid consultant, or the rep buys lunch Gamma nail 17 份研究报告 2472 例 增加术中和术后股骨骨折的危险， 翻修手术率高 内科并发症发生率无差别 资料不适合用来确定与其它结果之 间的差别 Intramedullary Hip Screw 5份研究报告 603 例 在 IMHS 组骨折固定并发症较常见 死亡率和功能结果 与SHS (滑动 髋螺钉) 组比较无差别 Proximal Femoral Nail (PFN) 2份未发表的分析资料 1份研究206 例 与SHS(滑动髋 螺钉) 组相比并无优点 Cochrane Library Conclusions Sliding Hip Screw ( SHS 滑动髋螺钉 )用于粗隆间骨折并发症少,是较好的 选择 需要更多的研究来确定是否髓内钉 对有选择的骨折类型更好，如反斜 形骨折 髓内钉系列有其自身的并发症 置入物周围的骨折 从股骨干前侧穿出 锁钉失败 置入物松脱 髓内钉折断 结 论 Sliding Hip Screw (滑动髋螺钉)仍然 是值得选用为粗隆间骨折的内固定 物 Displaced Femoral Neck Fracture In The Elderly Arthroplasty Is The Best Option George J. Haidukewych, MD, Temple Terrace , FL Proceedings 2005 Annual Meeting P322-323 AAOS Feb. 2327 , 2005 Washington DC 老年移位型股骨颈骨折人工关节置 换是最好的选择 . 争 论 A. 什么时间置换 ？ B. 假体单动，双动，全髋 ？ C. 骨水泥，非骨水泥 ？ . 假体置换的正确性 a. 功能恢复理想 b. 负重受限不易解决 . 病人：高令、健康差 、神经科疾病(帕金森、偏瘫) 、需 要活动但不能耐受多次手术 . 骨折：完全移位、垂直的 Pouwels 型、骨质疏松、恶 性肿瘤 . 内固定失败 股骨头坏死率20% 不愈合率30% 内固定术后再手术率高 . 切开复位内固定与关节置换 Ravikumar et al ：Injury 31:793,2000 290 例 65岁 前瞻随机研究 ORIF33% Revision Rate Hemi24% Revision Rate THA 7% Revition Rate 死亡率三组相同 Rogmark et al ： JBJS 84B: 183 188, 2002 前瞻随机研究, 12家瑞典医院 409 例 70岁 移位型 随诊2年后 内固定组 43%失败 关节置换组 6%失败 死亡率无差别, 关节置换组功能好 结 论 老年移位型股骨颈骨折关节置换术 与内固定比较 1. 再手术率低于内固定 2. 关节置换功能好 3. 关节置换死亡率未增加 . 双动与单动文献意见不同 Wathne et al ： J. Orthop. Trauma 9:298301, 1995 140 例 65岁 Garden 92 例 双动骨水泥 48 例 单动骨水泥 并发症、死亡率、松动率、1年时功 能均无差别 Calder et al ：JBJS 78B: 391394, 1996 80岁 单动骨水泥与双动骨水泥 相比较 , 2年时并发症无差别, 恢复 至伤前状态单动优于双动 Kenzora, CORR 348, 1998 270 例 65岁 比较：单动非骨水 泥、双动非骨水泥、双动骨水泥三 组 双动骨水泥组功能最好 2.2% 脱位率 Ong BC et al ：J. Orthop. Trauma 2002, 65岁 28例 双动骨水泥 48例 单动骨水泥 功能结果、并发症、死亡率均无差别 双动无优势 结 论 选择单动或双动文献中意见不统一 需要较长时间随诊 在新鲜骨折不用AustinMoore 型非 骨水泥假体 . 骨水泥与非骨水泥 骨水泥优点： 假体即刻固定 早期开始活动 有些报告临床结果较好 骨水泥缺点： 骨水泥置入综合征低血压 、低氧血症、心律不齐、心跳骤停 ，或合并于假体置入时由于髓内压 升高而静脉血栓形成心跳骤停 扩髓轻柔 灌洗、干燥髓腔壁 轻柔置入柄、无压力 结 论 人工头置换用骨水泥可能临床结果 较好，但对有心肺疾患的病人应特 别注意！ . THA 与半髋、内固定相比并未增加死亡 率 功能更好 可能术后脱位的原因 高令 软组织差(Poor Soft Tissue) 挛缩 痴呆(Dementia) Keating et al ：OTA 2002 平均 75 岁 (符合老年) 298 例 ORIF Vs Bipolar Vs THA / 46 位术者 内固定失败率 37% 双动人工头再手术率 5% 全髋再手术率 7.2% (2 例因脱位) 全髋功能最好 结 论 人工关节置换仅适用于老年移位型 股骨颈骨折 1. 如病人活动多双动骨水泥 Vs 单动骨水泥 Vs 全髋 2. 病人不活动、要求极低、予计 残年不长、特别是心肺疾患手 术高风险非骨水泥半髋 结 论 3. 如原有髋关节疾病骨水泥 全髋，考虑用较大直径的头 ？ 选择入路减少术后脱位？尽 可能修复软组织 Displaced Femoral Neck Fractures : ORIF 移位股骨颈骨折 : 内固定 Kenneth A. Egol, MD, Jamaica, NY Proceedings 2005 Annual Meeting p325 Symposia Trauma 72nd AAOS Feb. 2327, 2005, Washington, DC 股骨颈骨折分型 (Garden) 型：外翻嵌插 Valgus Impacted 型：无移位 Nondisplaced 型：内翻部分移位 Partially Displaced in Varus 型：内翻完全移位 Completely Displaced in Varus 分型中易混淆, 建议分为: 无移位型： 型 与 型 移位型 ： 型 与 型 手术治疗适用于所有髋部骨 折病人 移位股骨颈骨折治疗的分歧 内固定与半髋置换 常规方案内固定适用年青、 活 动多的病人 不愈合率 1533% 头坏死率 1533% 只有 33% 发展成头塌陷 Stromqvist et al , Corr 218, 1987 300例：85例无移位 215例移位 2年时再手术率： 无移位 4% 移位 15% 观念上的改变 大部分股骨颈骨折可选择内固定 如病人活动多、健康、年龄无关， 均行闭合复位内固定 优点：手术小、出血少、死亡率低 高令、闭合复位失败 假体置换 告之病人及家属：可能一期行假体 置换，或晚期因骨折不愈合、有症 状的头坏死而置换 术前髋关节穿刺的作用有争论 无移位骨折、关节囊完整、 囊内压最高 手术方法 如果闭合复位未成功, 骨折手 术床应能转为平的手术床 复位手法： 屈髋 90 、外旋、长轴牵引 (Longitudinal Traction With The Hip Flexed 90 Degrees And Externally Rotation) 复位手法： 逐渐伸髋并内旋 检查伤侧和健侧肢体的旋转 ， 如果不相同，可能未复位 (Check the rotation of the injured and uninjured extremities; if not equal， the fracture is probably not reduced) 复位手法： 复位质量可能是防止愈合中 并发症的最重要因素 用双相X线检查复位情况 可以接受的复位 15外翻成角 (15 degrees valgus angulation) 10向前或向后成角 ( 10 degrees anterior or posterior angulation) 试行复位 12次如不能接受，则应 决定是切开复位还是假体置换 年轻些的健康老年病人，Watson Jones切口行切开复位 高令患者，骨折床转为平床，行单 动骨水泥假体置换 术中作关节囊切开术 可能 510%有助于头存活 ( may help 510% of time) 无害处 几乎不增加手术时间 内固定： 非粉碎骨折用 3枚松质骨拉 力螺钉 颈后侧粉碎用4枚螺钉 ( Koval et al OTA Boston, 1996 ) 钉位置： 下方螺钉紧靠颈下部以防 止内翻 后侧螺钉紧靠颈后侧皮质 的前方防止股骨头向后方 移位 Intramedullary Nailing For Pertrochanteric Fractures: Technical Tips 髓内钉治疗经粗隆部骨折: 技术要点 Michael R. Baumgaertner, MD New Haven, CT 72nd Annual Meeting, AAOS Feb.2327, 2005, Washington, DC Proceedings p326 经皮/间接手术病人体位至关重要 为钉的插入,股骨干应内收,但应避免 将骨折固定于内收位 充分牵引偶尔需要或间歇性的； 将足固定好,保持踝背屈以锁住横跗 关节,以利牵引并控制旋转 防止骨盆倾斜 肥胖、不稳定骨折、健侧髋僵硬， 要用下肢呈平行“剪刀”式位置 (parallel “scissors” positioning) 来稳 定骨盆:将双足放在牵引靴内，患侧 内收、轻微屈曲；健侧外展、轻微 伸展 正侧位 X 线包括近端股骨 闭 合 复 位 明确主要骨折段的移位和成角方向 正确估计近折段沿股骨颈轴的旋转 应屈髋：抬高足或大腿下方给支持 为插针入点，暂时轻微内收患肢,针 插入后外展下肢加大牵引以达到解 剖复位和外翻位颈干对线 闭 合 复 位 辅以经皮器械协助复位： 用操纵杆(joystick)推或拉 股骨干 ball-spike pusher 球尖状推顶 器校正近折端屈曲 用钢针将股骨头固定至髋臼 关键要点: 双相 X 线检查闭合复位是 否可以接受？如果未达到，行有限 切开复位，不能将复位不良的骨折 进行髓内固定! 髓内钉入点的确定和开孔 在大腿标记股骨干轴线，以减少 X 线时间 沿轴线经皮插入导针 入点在大粗隆顶点或稍内侧 ，