多种心动过速和wpw处理方法医学

1 阵发性室上性 心动过速 分类 2 nAVNRT：是最常见的PSVT 之一。占40% nAVRT：也是是最常见的 PSVT之一。约占50%； nIART（房内折返性心动过 速）及SART（窦房折返性 心动过速）约10%。 nAT（房性心动过速） 10%。 nAVNRT与AVRT约占整个 PSVT的90%左右。 病因 3 n多发生于正常人（指除 PSVT外，没有明显的器质 性心脏病）。 n也可发生于有器质性心 脏病患者。但绝大多数 PSVT的发作与合并存在的 心脏病无关。 n少数患者PSVT的发作与 心脏器质疾患有关。 临床表现 4 n发作特点： v呈现突然开始与突然终 止，持续时间长短不一 。 v发作短者仅有数秒至数 分钟，发作时间长者可 持续数日、数月。 v有些病人可有突然刺激 、惊吓诱发或终止心动 过速的经历。 临床表现 5 n症状 v本病好发于中、青年健康心脏 者，故即使心率快，病人尚能耐 受，多年发作呈良性经过；少数 因心室率过快而发生晕厥。 v心悸、焦虑不安、心跳有力或 跳之欲出的感觉。 v还可能表现为出汗、四肢皮肤 湿冷、紫绀、呼吸困难，甚至意 识丧失或晕厥。 n体检时心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则 。心率很快，可达150250bpm。 房室结折返性心动过速 6 n房室结折返性心动过速（ AVNRT ）是由 于房室结双径路造成的折返激动所致。 nAVNRT常发生于正常心脏，发病年龄以中 青年为多，女性病人多于男性。 nAVNRT可分成两型 1.典型型或常见型，即慢-快 （S-F）型。 2.不典型或少见型，包括快- 慢（F-S）型和慢-慢（S-S ）型。 AVNRT的解剖学基础 7 nAVNRT的解剖学基础是 AVNDP的存在，它提供 了AVNRT的折返环路。 n折返激动形成的条件： q需要有提供激动折返的径 路折返环（解剖决定型和 功能决定型）。 q在折返环内有单向阻滞。 q折返环内的缓慢传导。 形 成 折 返 激 动 的 三 个 条 件 8 9 心电图S-F 10 逆 行P 波 11 n单向阻滞 阵发性室上性心动过速的 心电图 12 特征： 1.P波不能明视 2.快速整齐的QRS波群为室上性， 频率160220次/分 AVN折返性心动过速(P波看 不清) 13 心电图检查 14 n心率150250bpm. nQRS时限与形态均正常， 但发生室内差传或原有束 支阻滞时，QRS形态可异 常。 nP波为逆行性，常埋藏于 QRS波群内或位于其终末 部，P与QRS保持固定关 系。 n起始突然，通常由一个 房性早搏触发，其下传的 P-R间期显著延长，随之 引起心动过速发作。 15 n房室结折返性心动过速 ，多时间短、可由兴奋 迷走神经而终止，持久 者需药物，很少需电转 复。 n刺激迷走神经方法：血 压和心功能好时，按摩 颈A 窦（仰卧位，单侧 ，每次5-10s），刺激 咽喉，体位改变等。 室上性快速心律失常的治疗 16 2）药物： a. 一般异搏定及普罗帕酮首选：起效 快几秒至几分，疗效高。 b. 异搏定：5-7.5mg/次，iv 较安全。 无效时隔10再iv 5mg（15分钟内 15mg）。 c. 普罗帕酮：50-75mg，5分内iv。 17 异搏定偶可诱发经旁道下传的快速心室率的Af 为其缺点，正在用阻滞剂者，特别是刚静脉 内给过药者禁用异搏定。病窦未用起搏器前用 药需慎重。 如有明显心衰者、低血压或为宽QRS波群者， 宜选.腺苷iv，不应选异搏定。 普罗帕酮因能阻滞旁道的传导故更适于预激 综合征。 18 B. ATP:弹丸式注射。 C.洋地黄类：西地兰0.2-0.6MG， IV，有心衰者 首选。 D.-肾上腺素能兴奋剂：适用于 血压低者（兴 奋迷走N）。苯福林，甲氧氨 10MG IV。老年 高血压、AMI禁用 E.腺苷：6-12MG+10%GLUOSE 5ML 20秒内快注， 无效可5分后给 10MG。 19 .腺苷可在几秒内终止发作，引 起显著窦缓 及AVB 多见，但常在几秒内缓解 而无临床 意义。 .腺苷最大缺点是易引起胸闷， 呼吸困难等 不适，虽短而无关紧要，但却使 病人很难 受。 .腺苷可诱发支气管平滑肌收缩 ，故不易用 支气管哮喘或阻塞性肺病患者。 .腺苷半 衰期6秒，故可在 5分钟内重复 注射且对 其他药无相互作用。 20 F.胺碘酮：5MG/KG 20-30MIN内IV, 后600- 800MG/24H维持，此种药一般 20分以上 起作用。AMI 24小时内禁用西 地兰。 硫氮卓酮，氟卡胺，乙吗噻嗪 等均可试 用。 G.同步电复律，一般用50WS开始（ 出现心绞痛、 心衰、低血压时）。 H.射频消融术,安全、有效、可治愈 ，目前可优 先考虑。 I.预防复发：洋地黄、长效CA2+阻 滞剂和 阻 滞剂可供首先选用 21 注意点：注意点： 1.1.室上速伴心衰无洋地黄中毒首选洋地黄。室上速伴心衰无洋地黄中毒首选洋地黄。 2.2.室上速伴心绞痛，高血压首选胺碘酮室上速伴心绞痛，高血压首选胺碘酮 （150mg150mg缓慢缓慢iviv） 3.3.肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂、甲亢、嗜咯肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂、甲亢、嗜咯 细胞瘤伴室上速首选心得安。细胞瘤伴室上速首选心得安。 4.4.室上速由冠脉痉挛引起者首选室上速由冠脉痉挛引起者首选CaCa2+ 2+阻滞剂 阻滞剂 及硝酸酯类药。及硝酸酯类药。 房室折返性心动过速 22 n旁路参与的PSVT在临床 上非常多见。 n由于旁路具有传导速度 快的特点，故发生室上速 时会发生快速心室率，部 分则引发血流动力学障碍 而危及生命。 n由于旁路有前传和逆传 功能，所以它引起室上速 时可分为顺向型和逆向型 ，而以顺向型多见。 房室旁路折返示意图 23 AVRT图示 24 心内电生理图 25 心内电生理检查 26 治疗 27 n发作期治疗 n缓解期治疗 预激综合征 28 n定义：当心房冲动预先激动了整个心室或一部分 ，或者心室冲动预先激动了心房功其一部分，即 冲动传导较正常传导系统提前一些，称为预激综 合征。 n旁路的存在可以引起折返性心律失常及其他快速 性心律失常。 n这是一种先天性异常，其发病率 0.15%.大多无其 他心脏异常征象，可于任何年龄经体检心电图或 发作PSVT被发现，以男性居多。 解剖生理学基础 29 n旁路束是指在心房和心室之间存在的，和正 常传导系统不同的肌性通道。其一端插入传 导组织内，另一端和心肌纤维束相连。 n类型： n房室旁路Kent) 连接心房与心室，可位于房室环 的任何部位。 n房希氏束(James) 连接房室结和希氏束的肌束。 n结室纤维（Mahain) 连接希氏束和心室或房室结 和心室。 n分支室纤维。 解剖生理学基础 30 n房室结组织属于慢反应纤维，传导速度较慢， 且具有频率依赖性传导速度衰减的特性。 n而旁道纤维属于普通心肌，属于快反应纤维， 传导速度快，没有明显的频率依赖性传导速度 衰减的特性。 n心房的冲动从两条途径同时下传，激动在房室 结的生理延迟比在旁道为大，从旁道下传的激 动波锋先于前者到达心室某部，致该部激动的 时相，比从房希下传的时间为早，形成预激， 而整个QRS波则是从两条途径下传冲动的融合 波。 预 激 综 合 征 示 意 图 31 预激综合征示意图 32 典型预激综合征心电图 33 nP-R0.12s. nQRS0.10s nQRS起始部预激波（波 ） nP-J一般正常，大约在 0.27s左右 n可有继发性ST-T改变。 分类 34 n分类 n显性预激 n隐匿性预激 n间歇性预激 n伴发心律失常 n顺传性 n逆传性 预激综合征心电图 35 预激综合征右侧显性旁路 典型预激综合征心电图 36 典型预激综合征B型 37 短P-R综合征心电图 38 n正常窦性心律时P-R 0.12s. nQRS时间正常（伴有束支 阻滞或室内阻滞例外） nQRS波的起始部无预激波 。 变异型预激综合征心电图 39 nP-R间期正常甚至可 长于正常 nQRS时间延长 nQRS起始部有预激波 n可伴有继发性ST-T改 变 WPW伴PSVT 40 传导径路 41 WPW伴PSVT 42 43 WPW伴房颤 44 心电生理检查 45 n协助确定诊断 n确定旁路位置与数目 n确定旁路在心动过速发 作时，直接参与构成折返 回路的一部分或仅作为旁 观者 n了解发作房颤或房扑时 最高的心室率， n对药物、导管消融或外 科手术等治疗效果作出评 价。 46 n程控刺激可诱发和终止 n显性旁路，窦性心律有 预激图形 n逆行心房激动顺序异常 （偏心性） 电生理特点 I II V His d CS3,4 p CS2,3 m CS1,2 d ABL d RV 电生理检查 47 电生理检查 48 临床表现 49 n预激综合征见于各年 龄组。 n大多预激综合征患者 心脏正常。 nPSVT的发生率随年龄 增加。 n80%病人发生PSVT， 1530%房颤，5%发生 房扑。室速少见。 治疗及预防 50 n若患者从无心动过速发 作、或偶有发作但症状轻 微，无需给予治疗。 n如心动过速发作频繁伴 有明显症状，应给予治疗 。 n治疗方法 n药物治疗：首选药物为腺苷 或维拉帕米，也可选普罗帕酮 静注。 nRFCA。 51 潍坊医学院附属医 院 心血管内科 室性心动 过速 概述 52 nVT是指发生在希氏束分叉以下、浦肯野氏纤 维、心室肌的快速心律失常。 n即频率超过100bpm，连续3个或3个以上的自 发性室性电除极活动。 nVT既可发生于左室，也可发生于右室。 n既可持续发作，也可阵发发作。 n既可有血流动力学障碍，又有血流动力学稳 定者。 n甚至有些患者转变为室颤而发生心性猝死。 病因 53 n通常发生于各种器质 性心脏病。 最常见为冠心病，特别是 曾有心梗的患者。 其次为心肌病，心衰，瓣 膜病。 n其他原因包括代谢障 碍、电解质紊乱、长Q- T间期综合征等 n室速偶可发生在无器 质性心脏病者。 分类 54 n非阵发性室性心动过速。 n阵发性室性心动过速 n持续性室性心动过速：历时长于30s者。 n非持续性室性心动过速：连续3个室性早搏，但历 时短于30s。 n按形态分类：多形性室速和单形性室速。 n按发病机制分类 1.器质性心脏病VT。 2.药物和毒物中毒性VT。 3.电解质紊乱和酸碱平衡失调性VT。 4.其他：特发性VT，又分为特发性右室VT和左室VT 等。 发病机制 55 n折返激动 n自律性增高 n后除极 临床表现 56 n视发作时的心室率、持续时 间、和基础心脏病和心功能 状况不同而异。 n非持续性室速通常无症状。 n持续性室速常伴有明显血流 动力学障碍与心肌缺血。 n临床症状包括低血压、少尿 、晕厥、气促、心绞痛等。 n听诊时心律轻度不规则，第 一、二心音分裂，收缩期血 压随心搏变化。 n严重者可转为室颤而致病人 死亡。 57 短阵短阵VT:VT: uu 时间短于时间短于3030秒，能自行终止，可无症秒，能自行终止，可无症 状。状。 持续性室速：持续性室速： uu时间长于时间长于3030秒，需药物或电复秒，需药物或电复 律。常伴律。常伴 有明显的血液动力学有明显的血液动力学 障碍。障碍。 uu症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心 绞痛等。绞痛等。 uu体征：心律略不齐，第一、二心音分裂体征：心律略不齐，第一、二心音分裂 。 58 心电图：心电图： （1 1）3 3个或以上室性期前收缩连续出现；个或以上室性期前收缩连续出现； （2 2）心室率）心室率100-250100-250次次/min/min，心律规，心律规 则或略不规则；则或略不规则； （3 3）A.VA.V分离，室率大于房率；分离，室率大于房率； （4 4）心室夺获）心室夺获 （5 5）室性融合波）室性融合波 室性心动过速 （VENTRICULAR TACHYCARDIA） 59 特征： 1.为一系列快速、基本整齐 的QRS波群（频率150200 次/分） QRS波群时间0.12秒 2.如见到与QRS波群无关 的P波、或心室夺获或 室性融合波，则诊断明确 图中箭头所示为心室夺获 60 室速 61 室性心动过速 （VENTRICULAR TACHYCARDIA） 62 图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图， ORS波宽大畸形 心电图 63 A MI并室速，B合并右束支 C MI演变 64 心梗并左束支 65 心梗并室速 66 束支折返性室速 67 尖端扭转性室速 68 69 多形性室速多形性室速 治疗 70 n终止室速发作。 n预防复发。 n药物 n射频消融 n抗心动过速起搏器 71 治疗 非持续性室速：无器质性器质 性心脏病者，且无症状者可不 处理。 持续性室速：均应处理。 （1）终止室速发作：有血液 动力学障碍者首选电复律 100WS-360WS）无明显血液动 力学障碍者首选药物，IV利多 卡因、心律平、普鲁卡因酰胺 、胺碘酮，然后静脉滴注。洋 地黄引起的不用电复律，而应 用药物治疗。 72 预防室速发作预防室速发作： 治疗基础病，去除诱因。选择副作用少治疗基础病，去除诱因。选择副作用少 的药物口服。根据病情可选用的药物口服。根据病情可选用 bb（慢（慢 心律）、心律）、cc（心律平）或（心律平）或类药物（类药物（ 胺碘酮）胺碘酮） 及及-阻滞剂，注意药物不良反应。阻滞剂，注意药物不良反应。 73 特殊类型的室速 加速性心室自主心 律（缓慢型室速） 病因： 常发生于器质性心脏 病患者，最常见为急 性心肌梗塞再灌注期 间、手术患者。其他 为风湿热、洋地黄中 毒等。 74 心电图： 连续310个起源于心室的QRSQRS波波 群群心率为60110次/分 心动过速的开始与终止呈渐进性 心室与窦房结两个起搏点轮流控 制心室节律,心室夺获常见。 75 临床表现: 发作呈短暂或间歇，一般无症 状，也不影响预后，不需治疗 。如心室率过快，按室速处理 。应用阿托品提高窦房结频率 ，可消除加速性心室自主心律 。 76 尖端扭转型室速尖端扭转型室速 病因：病因： 先天性、电介质紊乱（低钾低镁）先天性、电介质紊乱（低钾低镁） 、应用、应用IaIa或或IcIc类药物、颅内病变、类药物、颅内病变、 心动过缓等。与肾上腺素能作用有心动过缓等。与肾上腺素能作用有 关者：运动、惊恐、疼痛、激动多关者：运动、惊恐、疼痛、激动多 时发生，多见于先天性长时发生，多见于先天性长QTQT综合征综合征 。 77 ECGECG检查特点：检查特点： ppQRSQRS波峰及振幅呈周期性改变，围绕等电波峰及振幅呈周期性改变，围绕等电 位线连续扭转。位线连续扭转。 pp频率为频率为200250200250次次/ /分分 ppQ-TQ-T间期大于间期大于0.50.5秒，秒，U U波明显波明显 p室性期前收缩发生在舒张晚期，即发生在舒张晚期，即T T波终波终 末部分可以诱发室速。末部分可以诱发室速。 pp可发展为心室颤动和猝死。可发展为心室颤动和猝死。 78 治疗治疗： uu 去除诱因去除诱因 uu镁盐，镁盐，25%25%硫酸镁硫酸镁1010毫升加入毫升加入10%10%葡萄葡萄 糖糖2020毫升中毫升中10分内缓慢静注，然后静点。然后静点。 uu异丙肾上腺素常有效：异丙肾上腺素常有效： 1mg+10%Glucose 200ml1mg+10%Glucose 200ml， 2-4g / min 2-4g / min ivdripivdrip。 79 n不用IaIa、IcIc类及类及类药物。类药物。 n n异搏定对某些有效，利多卡因、慢心异搏定对某些有效，利多卡因、慢心 律可以应用。律可以应用。 n先天性长 Q-TQ-T间期者可应用间期者可应用-阻滞剂 。 nICD起搏治疗（抗心动过速起搏器）。 nQRS波群酷似尖端扭转型室速， Q-T间 期正常者，可按单形室速处理。 80 心脏传导 阻滞 房室传导阻滞 81 n是指房室交界区脱 离了生理不应期后、 心房冲动传导延迟或 不能传导至心室。 n房室阻滞可发生在 房室结、希氏束以及 束支等不同部位。 病因 82 n正常人或运动员可发生 文氏型房室阻滞，与迷走 神经张力增高有关，常发 生于夜间。 n器质性疾病导致的常见 有：急性心梗、病毒性心 肌炎、心肌病等。 n心脏手术、药物中毒、 及电解质紊乱等。 n先天性心血管病。 临床表现 症状 83 nAVB度： 患者通常无症状。 nAVB 度 可引起心悸与心搏脱漏。 nAVB 度 症状取决于心室率的快慢与伴 随的疾病。症状包括疲倦、乏 力、头晕、晕厥、心绞痛、心 力衰竭等。 n第一、二芳房室阻滞突然进展 为完全性AVB，因心室率过慢导 致脑缺血，患者可出现暂时性 意识丧失，甚至抽搐，称为阿 斯综合征，严重者可致猝死。 临床表现 体征 84 nAVB度：S1减弱。 nAVB度： 型： S1逐渐减弱并有心 搏脱漏。 型：间歇性脱漏，但S1