原发性肝癌ppt课件

原 发 性 肝 癌 定 义 原发性肝癌 指原发于肝细胞（和）或肝内胆 管细胞发生的癌.为我国常见恶性肿瘤 之一。 流行病学特点 死亡率：消化系统恶性肿瘤中列第三位 胃癌 食管癌肝癌。 全球范围内，我国为高发区，每年平均约25万 死于肝癌，我国约有11万人死于肝癌，占全球 肝癌死亡数的45%，其中江苏启东和广西扶绥 发病率最高。 男女之比为25：1。 发病年龄：可发于任何年龄，以4049岁为最 多。 返回 病因和发病机制 可能与多种因素的综合作用有关 1、病毒性肝炎 2、长期酗酒 3、黄曲霉毒素 4、饮用水蓝绿藻类毒素污染 5、其他肝脏代谢性疾病、自身 免疫性疾病等 一、病毒性肝炎 在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌的主要病 因。 原发性肝癌患者中约1/3有慢性乙肝史。 HBV-DNA可以整合到宿主肝细胞的DNA中，HBV的X 基因可改变肝细胞的基因表达。 丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成为原发性肝癌 的主要原因之一。 二、肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化者占5090，病检发 现肝癌合并肝硬化多为乙型病毒性肝炎后的大结 节性肝硬化。 近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并 不低于乙型病毒性肝炎。肝细胞恶变可能在肝细 胞再生过程中发生，即经肝细胞损害引起再生或 不典型增生。 在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。 一般认为血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性 肝硬化与原发性肝癌无关。 三、黄曲霉毒素 被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生等能致 肝癌，这是因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素 B1（AFB1）有强烈的致癌作用。 流行病学调查发现在粮油、食品受AFB1污染严 重的地区，肝癌发病率也较高，提示AFB1可能 是某些地区肝癌高发的因素。 AFB1可能影响ras、c-fos、P53、Survivin等 基因的表达而发生肝癌 AFB1与HBV感染有协同作用。 四、饮用水污染 肝癌高发区启东， 肝癌发病率：饮池塘水的居民饮井水的居民 池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水 源，与肝癌有关。 五、遗传因素 在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同 生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝 炎病毒垂直传播有关，但尚待证实； 另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生 HCC的危险性增加； HCC与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患 此病且能长期生存，以致发生肝硬化的病人 六、其他 可疑的致癌物质 如一些化学物质：亚硝胺类、偶氮 芥类、有机氯农药等。 肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生， 为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。 嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。 幽门螺杆菌感染可能是危险因素之一 返回 病 理 分 型 （一）细 胞 分 型 （1）肝 细 胞型 （2）胆管细胞型 （3）混 合 型 （4）其他类型 病理类型 肝细胞型 由肝细胞发展而 来，此型约占肝 癌的90%。癌细胞 呈多角形或圆形 ，排列成巢或索 间有丰富的血窦 而无间质成分。 免疫组化：GPC-3 、HSP70、GS 肝细胞型大体分型 微小肝癌：直径1cm 小肝癌：13cm 中肝癌：35cm 大肝癌：510cm 巨块型肝癌：10cm 弥漫型 块状型 最多见。 癌块直径在5cm以上 。大于10cm者称巨 块型，可呈单个、多 个或融合成块，多为 圆形、质硬，呈膨胀 性生长。肿块边缘可 有小的卫星灶。此类 癌组织易发生液化、 坏死和出血，引起肝 破裂、腹腔内出血等 并发症。 结节型 为大小 和数目不等的癌结节 ，一般直径不超过 5cm左右。结节多数 在肝右叶，与四周组 织的分界不如巨块型 清楚。常伴有肝硬化 。 小肝癌：单个癌结节直 径3cm，或相邻二个癌 结节直径之和3cm者均 属此型。小癌边界清楚 ，常有明显的包膜 弥漫型 有米粒至黄豆 大小的癌结节 散布全肝，肉 眼不易与肝硬 化区别，肝大 不明显，甚至 反可缩小。患 者往往因肝功 能衰竭死亡。 此型最少见。 返回 胆管细胞型 由 胆管细胞发展而来， 此型少见。癌细胞呈 立方形或柱状。排列 成腺体，纤维组织较 多，血窦较少。 免疫组化：CK19、 MUC-1 肝内胆管癌大体分型 结节型 管周浸润型 结节浸润型 管内生长型 混合型 上述二 型同时存在，或呈过 渡形态，既不完全像 肝细胞，又不完全像 胆管细胞，此型更少 见。 其他病理类型 透明细胞型、巨细胞型、硬化型 肝纤维板层癌：发病年龄小于35岁，无 肝炎病毒感染及肝硬化背景，恶性程度 低，病灶多位于左肝叶，手术几率大。 转 移 途 径 肝内转移 发生最早、最常见，易侵犯门静脉及 分支形成癌栓。 肝外转移 血行转移 肺转移几达半数，其次为肾上腺、骨 、肾、脑、胸膜。 淋巴转移 转移至肝门淋巴结的最多，也可至胰、 脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。 种植转移 少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜 、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸水，可在卵巢形成 较大的肿块。 返回 临 床 表 现 亚临床前期：病变开始至诊断亚临床肝 癌之前。无临床症状与体征，临床难以 发现，通常大约10m。 亚临床期：瘤体约35cm，多为经AFP普 查检出，可无症状和体征，平均8m。 临 床 表 现（中晚期） 肝区疼痛（多为持续性胀痛或钝痛；右肩、右背放 射痛；癌结节破裂时，剧痛、急腹症表现） 肝硬化征象 肝功能减退的表现。门静脉高压 的表现（脾大、腹水、侧枝循环） 如腹水则多为难治 性、血性腹水、漏出液 全身性表现 进行性消瘦、发热、食欲不振等 黄疸、出血倾向、肝性脑病、肝性肾病 转移灶症状 有时以转移灶症状为首发表现而就诊 伴癌综合征 临 床 表 现（中晚期） 伴癌综合征 系指由于癌肿本身代谢异常或癌组织 对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。它 有时可在肝癌局部症状出现之前发生而成为首发症状。 常见：自发性低血糖；红细胞增多症 罕见：高血钙；高血脂；类癌综合征、性早熟和促性 腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症 等 自发性低血糖机制： 肝癌组织糖原酵解增强，对葡萄糖利用或消 耗过多； 残留肝组织的糖原储备不足，不能满足迅速 生长的肿瘤和机体需要； 肿瘤产生和分泌胰岛素、类胰岛素样物质； 肿瘤组织中葡萄糖-6-磷酸酶合成减少或缺 乏，使糖原异生、分解发生障碍； 色氨酸部分分解为烟酸，抑制脂肪分解，减 少脂肪能量来源，使葡萄糖利用过多； 癌瘤压迫腹膜未知感受器，阻止交感神经对 肝脏之兴奋，不能激活糖原和有效的缓冲血糖 水平。 红细胞增多症机制 尚不十分清楚，一般认为与红细胞生成素过多有关： 癌瘤组织合成和分泌红细胞生成素，刺激骨髓产生过 多红细胞； 肝脏灭活能力降低，红细胞生成素半衰期延长； 缺氧致使肝肿瘤分泌大量球蛋白，经肾红细胞生成因 子相互作用，产生过量红细胞生成素； 缺氧刺激肾脏分泌红细胞生成素或红细胞生成因子。 晚期肝硬化患者常有轻重不等的贫血，Brownstein认为 ，肝硬化患者出现红细胞增多是癌变的一个可靠指标 ，有助于肝癌的早期诊断。 高血钙 特 点：常伴有低血磷，与肿瘤骨转移时的 高血钙伴高血磷不同。 临床表现：腹胀、恶心、呕吐、食欲不振、乏 力、意识模糊等。严重者可引起肾功能衰竭。 机 制：由于肝癌组织分泌异位甲状旁腺 激素，直接作用于骨质，促进骨钙从骨质中游 离出来；免疫细胞特别是单核细胞、单核巨 噬细胞可合成和释放具有溶骨作用的前列腺素 。 返回 并发症 肝性脑病：占死因1/3 上消化道出血：占死因15%。原因有食道 胃底静脉曲张破裂、侵犯胆道胃肠道黏 膜糜烂、凝血功能障碍。 继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染 等 肝癌结节破裂：占死因10%。 肝肾综合征 返回 实验室和其他检查 1、肿瘤标记物 2、影像学 超声 CT MRI DSA PET-CT ECT 3、肝穿刺活检 甲胎蛋白（AFP） 特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标，用于普 查、诊断、判断疗效、预测复发，阳性率6070% 在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上, AFP诊断 肝细胞癌的标准为: (1) AFP大于400ug/L持续4周 (2) AFP在200ug/L以上的中等水平持续8周 (3) AFP由低浓度逐渐升高不降 AFP异质体：有助提高诊断率、且不受AFP浓度、肿瘤 大小和病期早晚的影响 AFP呈低浓度阳性持续达2月或更久，而ALT正常，考虑 亚临床肝癌的可能 肝细胞癌AFP阳性率为70%90%； ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已坏死液化者，可不 高。 -L-岩藻糖苷酶(AFU) 超过110nKat/L时应考虑肝细胞癌 敏感性75%，特异性90% 对AFP阴性肝癌及小肝癌其阳性率均在70%以上 -谷氨酰转移酶同工酶(-GT2) 在原发性和转移性肝癌的阳性率可达90%,特异性达 97.1% 与AFP无关，在AFP低浓度或阴性时用 在小肝癌中阳性率为78.6% 异常凝血酶原(DCP) 放免法测定AP, 250ug/L为阳性 阳性率为67% 对亚临床肝癌有早期诊断价值 其他 M2型丙酮酸激酶（M2-PYK） 酸性同工铁蛋白（AIF） 醛缩酶A（ALD-A） -抗胰蛋白酶（AAT） 碱性磷酸酶同工酶(ALP-) 5-核苷酸磷酸二酯酶同工酶v(5-NPDV) 返回 影像学超声 筛查首选； 可显示直径为1cm以上的肿瘤； 有助于引导肝穿刺活检； 结合AFP检测，已广泛用于肝癌普查 超声造影、术中超声。 肝内多个结节肝内多个结节 肝内多个结节肝内多个结节 弥漫性肝癌弥漫性肝癌 小肝癌（箭头）小肝癌（箭头） 返回 影像学CT 为临床疑诊肝癌者和肝癌拟行手术前的 常规检查 三期扫描：快进快出 结合肝动脉造影（CTA)或注射碘油的肝 动脉造影(lipoidol-CTA)，对1cm以下肿瘤 的检出率可达80%以上，因此是目前诊 断小肝癌和微小肝癌的最佳方法 影像学MRI MRI能多方位、多序列成像，清楚显示肝细胞癌内部 结构特征（如出血坏死、脂肪变性以及包膜的显示和 分辨率优于CT/US）;对良恶性肝内占位，尤其肝血管 瘤的鉴别，优于CT;显示子瘤和瘤栓有价值; 无需增强即能显示门静脉和肝静脉的分支；对于小肝 癌优于CT； MR功能成像技术 磁共振成像（磁共振成像（MRIMRI）示冠状（左）及轴位（右）示冠状（左）及轴位（右 ）显示肝右叶后下段直径）显示肝右叶后下段直径1.5cm1.5cm大小的局大小的局 限性病变，经病理证实为原发性肝癌限性病变，经病理证实为原发性肝癌 返回 选择性肝动脉造影 能显示直径1cm以上的癌结节，阳性率达87% 手术前造影可明确肿瘤的部位、估计切除范围 表现：肿瘤血管出现于早期实质相；肿瘤染色 ，出现于实质相；较大肿瘤可见肝内动脉移位 、拉直、扭曲等；肝内动脉受肝瘤侵犯可呈锯 齿状、串珠状或僵硬状；动静脉瘘。 肝细胞癌患者腹腔动脉血管造影，肝细胞癌患者腹腔动脉血管造影， 显示肝门水平肝动脉狭窄（箭头）显示肝门水平肝动脉狭窄（箭头） 返回 B超 CT 同一个病灶在不同检查下同一个病灶在不同检查下 表现表现 MRIDSA 返回 ECT 较X线、CT检查提前36m发现骨转移； 肝穿刺活检 金标准 超声或CT引导 肝脏出血、针道转移； 腹腔镜 剖腹探查 返回 诊 断 具有典型临床表现的病例不难诊断，但往往已到晚期。 对凡有肝病史的中年、尤其是男性患者，如有不明原因 的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选 作上述其他检查，争取早期诊断。 对高危人群（肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记 物阳性，35岁以上）应进行肝癌普查，可明显提高检出 率。 对高危人群检测AFP结合超声显像检查每年12次是发现 早期肝癌的基本措施。 AFP持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床肝癌的 主要表现。 诊断标准 病理学诊断标准 活检阳性 临床诊断标准：1+2（1）、1+2（2）+3 1、具有肝硬化以及乙肝、丙肝感染证据； 2、典型HCC影像学标准 （1）肿瘤2cm，CT和MRI两项影像学检 查中一项显示肝癌特征性占位病变； （2）肿瘤直径12cm，则需要CT和MRI 两项均显示肝癌特征； 3、血清AFP400ug/L持续1个月或200ug/L 持续2个月，并能排除妊娠、活动性肝炎、生 殖腺胚胎瘤和转移性肝癌； 返回 诊断标准 520%没有肝硬化背景； 10%没有乙肝或丙肝； 30%AFP始终200ug/l; 少数为乏血管性； 我国非酒精性脂肪性肝炎发展为肝硬化 、肝癌的无报道； 鉴别诊断-1 1、继发性肝癌：肝外有原发肿瘤；AFP阴性（ 少数阳性）。确诊关键是找到肝外原发癌的证据 。 2、肝硬化：两者可同时存在。反复检测AFP，密切 观察病情，可以正确诊断。 3、活动性肝病（急、慢性肝炎，肝硬化活动期） 动态观察AFP和ALT，如果AFP和ALT平行或同步升 高，或ALT高出正常数倍，提示活动性肝病。如 果二者曲线分离，即AFP升高而ALT正常或降低， 则多考虑原发性肝癌。 鉴别诊断-2 4、肝脓肿：一般有炎症临床表现，肝脏肿大，压痛明 显，质软，白细胞计 数高，B超可探得肝内液平段 ，穿刺抽出脓液，抗病原体治疗有效。 5、肝局部脂肪浸润： 肝硬化早期；糖尿病，肝动脉 造影和肝穿刺活检有助鉴别 6、邻近肝区的肝外肿瘤：肾、肾上腺、胰、结肠肿瘤 ，AFP阴性。 7、肝内其他良恶性占位性病变：肝血管病、多囊肝、 包虫病、肝腺瘤、局灶性结节性增生、炎性假瘤等 。 返回 鉴别诊断 血清AFP阳性时需与慢性肝病、妊娠、 生殖腺或胚胎型等肿瘤、胃肠道肝样腺 癌等鉴别； 血清AFP阴性时需与继发性肝癌、肝内 胆管细胞癌、肝肉瘤、肝脏良性病变等 鉴别 治疗 手术治疗 局部治疗 放射治疗 化学抗肿瘤药物治疗 生物和免疫治疗 综合治疗 手术治疗 目前根治原发性肝癌的最好方法 手术适应证： 一：患者的基本条件 二：局部病变条件 手术治疗-患者基本条件 （1）一般状况良好，无明显心、肺和肾等重要脏器器 质性病变； 诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者，未侵及第 一、第二肝门和下腔静脉者 （2）肝功能代偿正常，或child-pughA级，或B级经 短期护肝治疗后恢复到A级； （3）ICGR15基本在正常范围内； （4）无不可切除的远处转移者； 手术治疗-病变基本条件 单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有 假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织30%；或 受肿瘤破坏的肝组织30%，但是无瘤侧肝组 织明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以 上； 多发性肿瘤，结节3个，且局限在肝的一段 或者一叶内。 手术方式 根治性肝切除 腹腔镜肝切除 姑息性肝切除 肝移植 局部治疗 肝动脉插管化疗加栓塞（TACE） 无水酒精注射法（PEI） 物理疗法： 局部高温疗法：微波消融、射频消融、高功率聚焦 超声治疗 液氮冷冻疗法 直流电疗法 TACE 非手术治疗首先方案 4至6周重复一次,在肿瘤无进展的情况下 延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复。 TACE适应症 主要适应症为不能手术切除的中晚期肝癌，无肾功能 严重障碍，包括：1.巨块型肝癌，肿瘤占整个肝脏的比 例小于70%；2.多发结节型肝癌；3.门静脉主干未完全 阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧枝 血管形成；4.外科手术失败或术后复发者；5.肝功能分 级A、B级，PS02；6.肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门静 脉分流造成门静脉高压出血； 肝脏肿瘤切除术前应用； 小肝癌，不适合或不愿意做手术等其他治疗； 控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘； 肝癌切除术后预防复发。 TACE禁忌症 肝功能严重障碍； 凝血功能严重减退且无法纠正； 门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧枝血管形成少； 合并活动性感染不能同时治疗者； 肿瘤远处广泛转移，估计生存期3m； 恶液质或多器官功能衰竭者； 肿瘤占全肝体积70%，若肝功能基本正常，多次少量 栓塞； WBC3*109，血小板60*109 TACE 药物：蒽环类、顺铂、5-Fu、MMC等； 局限性 肿瘤难以达到病理上完全坏死； 介入后诱导HIF、VEGF高表达，导致肝 内复发及远处转移； 局部消融治疗 适应症 通常适用于单发肿瘤，最大径5cm；或 肿瘤数目3个，且最大直径3cm。无血 管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移 ；肝功能为child-pughA、B，或经内科护 肝治疗后达到标准。 局部消融治疗 禁忌症 肿瘤巨大或弥漫型；合并门脉主干至二级分支癌栓或 肝静脉癌栓、临近器官侵犯或远处转移；位于肝脏脏 面，其中1/3以上外裸的肿