常见急症症状与急救—昏迷ppt课件

昏 迷 在急救中，昏迷是常见的急危重症之一，列于 急症谱的第4位，发生率约为 10% 。昏迷是所有原因 引起的呼吸停止心跳停搏的前兆，说明病情已十分严 重，必须予以高度的重视，应立即进行抢救！ 要 求 o 了解昏迷的病因 o 熟悉昏迷的概念及临床表现 o 掌握昏迷病人的诊断、急救处理 【概念】 昏迷各种病因引起觉醒状态与意识 内容以及躯体运动均完全丧失 （中枢神经系统发生高度抑制 ）的一种严重的意识障碍 意 识 障 碍 觉醒障碍 意识内容的障碍 嗜睡 昏睡 昏迷 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 意识混浊 精神错乱 谵妄状态 意识障碍的程度 o 嗜睡：患者持续处于睡眠状态，但是能被唤醒，醒后 能基本正确回答问题，检查也能配合，停止刺激后即又 入睡。 o 昏睡：只能被较重的痛觉或较响的言语刺激唤醒，回 答问题模糊、不完全，刺激停止后即又入睡。 o 浅昏迷：意识丧失，对强烈刺激（如压迫眶上神经） 有痛苦表情及躲避反应，不能回答问题，各种浅反射存 在，生命体征多正常。 o 深昏迷：自发性动作完全消失，对任何外界刺激均无 反应。角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射均消失，出现 病理症。 【发病机理】 意 识 意 识 内 容 觉 醒 状 态 大脑皮质功能活动 记忆、思维、定向力、情感、 视、听、语言和复杂运动 脑干网状上行激活系统 维持大脑皮层的兴奋性，使机体保 持觉醒状态 由于各种病因造成脑的缺血、缺氧、能量代 谢障碍或神经递质代谢紊乱等，损害了脑干 网状结构上行激活系统，不能维持大脑皮层 的正常兴奋状态，或者大脑皮层遭受广泛损 害，或者二者均存在。 发病机制 病因 一、颅内疾病 o 颅内感染性疾病； o 脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜 下腔出血、脑动脉瘤破裂； o 颅内占位性疾病； o 闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内 血肿； o 颅内压增高综合征； o 癫痫。 病因 二、全身性疾病 o 全身急性感染性疾病：流行性出血热、败血症； o 内分泌及代谢障碍性疾病：糖尿病酮症酸中毒、糖 尿病高渗性昏迷。甲亢危象、垂体危象、低血糖。 肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等； o 水、电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低氯血症 性碱中毒、高氯血症性酸中毒。 o 中毒性疾病：CO、有机磷、乙醇、药物等。 o 物理因素所致疾病：中暑、电击伤、高原病等。 临 床 表 现 一、病史 二、体格检查 三、实验室检查 一、病史 昏迷时间、诱因、起病缓急、方式、过程等 起病形式 首发症状 伴随症状 现场环境调查 工作生活情况 过去史 起 病 形 式 (1).突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者 急性脑血管疾病、外伤等 (2).缓慢起病，逐渐加重 颅内占位性病变、代谢性脑病等 首 发 症 状 以剧烈头痛起病者： 以高热起病者： 以早期表现为精神症状者 ： 以眩晕或头晕为首发症状者 ： o 伴随症状： n 头疼、呕吐：脑血管病； n 眩晕：椎基底动脉供血不足； n 发热：感染性疾病； n 多饮、多尿：糖尿病； n 扑翼样震颤：肝性脑病。 有无安眠药、农药等提示中毒的痕 迹及受伤的物证等 现场环境调查 * 19 了解患者的职业、工作、思想、 家庭、婚姻情况 工作生活情况 高血压病、糖尿病、阻塞性肺部疾病（ COPD）、心、肝、肾等方面疾病 过去史： （二）体格检查 o 1、体温： n 昏迷伴发热：各种颅内外感染、脑出血、热 射病； n 昏迷伴低温：休克、低血糖、中毒、甲状腺 机能减退、垂体及肾上腺皮质功能减退等； (二)体格检查 o 2、脉搏： n 快：休克、发热、低血糖等； n 慢：颅内高压； n 不规则：心房纤颤，附壁血栓脱落。 3、血压： n 高血压：脑血管疾病或高血压脑病； n 低血压：感染、失血性休克、心脏病、低 血糖等。 体格检查 o 4、呼吸：节律改变、气味 n 间脑受损：潮式呼吸； n 延髓病变：深大、不规则的共济失调呼吸； n 酸中毒：深大呼吸； n 氨味：尿毒症； n 烂苹果味：酮症酸中毒； n 大蒜味：有机磷中毒； n 肝臭味：肝昏迷。 （二）体格检查 5、皮肤、黏膜： n 灼热、干燥：热射病、感染性疾病； n 皮肤湿润：低血糖、吗啡类中毒、有机磷中毒； n 苍白：尿毒症。 n 出血点：出血热、流行性脑脊髓膜炎； n 头皮外伤：脑外伤昏迷； n 发绀：亚硝酸盐中毒、肺性脑病； n 口唇呈樱桃红色：CO中毒。 体格检查 6、神经系统检查 n 瞳孔变化： o 双侧瞳孔散大：药物、食物中毒：巴比妥类、可待因、 阿托品； o 双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡、乙醇、氯丙嗪 o 针尖样+发热：原发性桥脑出血； o 双侧不等大：脑疝形成； o 一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有球结膜水肿和眼球 固定：海绵窦血栓性静脉炎； o 一侧瞳孔缩小，眼球内陷，眼裂变窄（霍纳征）：颈内 动脉栓塞。 6、神经系统检查 o 眼球运动： 活动异常或位置异常可提示脑损害的平面。 o 两眼向下凝视：丘脑或丘脑底部病变； o 两眼球向偏瘫对侧凝视：大脑半球； o 明显的分离性斜视：中脑病变或动眼神经麻痹； o 眼球震颤：水平震颤：前庭器官、前庭神经核、 脑干、小脑病变; 垂直震颤：脑干病变。 6、神经系统检查 n 眼底检查 o 视神经乳头水肿：颅内高压； o 视网膜水肿、黄斑部星芒状渗出物：尿毒症； o 黄斑部硬性渗出物，眼底小而圆形出血灶：糖尿 病； o 玻璃体出血：蛛网膜膜下腔出血； o 一侧视乳头水肿，另一侧萎缩：萎缩侧额叶底部 占位性病变。 6、神经系统检查 n 脑膜刺激征 颈项强直、 Kernig Brudzinski征 （三）实验室检查 实验室检查：三大常规、血清电解质、尿素 氮、血糖等 影像学检查：心电图、X线、CT、MR等 颅内 颅外 （全身性） 二、 诊 断与鉴别诊断 颅 内 疾 病 局限性神经体征： 颅神经损害，肢体瘫痪、 局限性抽搐、偏侧锥体束征等 常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞 和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性 病等 脑膜刺激征： 常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等 o 原发病变在颅外的脏器 o 继发性脑弥散性损害 o 脑损害为非特异性 o 无局限性神经体征，无脑膜刺激征 全 身 性 疾 病 o主要见于： n 内分泌与代谢障碍 n 严重的感染性中毒 n 外源性中毒 n 心血管疾病 n 物理及缺氧性损害 n 水、电解质平衡紊乱 昏迷的诊断流程 昏 迷 外伤史头外伤 中毒史中毒 神经系统定位体征颅内病变 脑膜刺激征颅内压增高 血糖，电解质理化指标异常 相关疾病 引起昏迷 环境，理化因素 环境因素 引起昏迷 昏迷的诊断流程 有 神 经 系 统 定 位 体 征 突然出现的昏 迷 血压升高，CT提示脑 出血 脑出血 血压升高，CT未提示 脑出血，MRI提示脑梗 塞 脑梗塞 血压急剧升高，无出血 或梗塞的提示 高血压脑病 逐渐出现的昏 迷 头痛，呕吐，视乳头水 肿，CT示占位 脑肿瘤 数日前有外伤史，CT 提示硬膜外/下出血 硬膜外/下出血 有感染症状颅内感染 三、急救处理 急 诊 原 则 o及时生命支持措施 o及时病因治疗 o恢复脑功能 o防治并发症 维持基础生命功能 保持呼吸道通畅 o 打开气道：如呼吸停止按CPR处理 n 充分吸痰 供氧 维持呼吸功能 o监测血氧饱和度 o鼻导管给氧 面罩气囊供氧 气管内插管 人工呼吸机 维持循环功能 尽快建立静脉通道 判断循环情况 大动脉搏动、末梢循环情况、SaO2、血压 43 处理各种危象 昏迷病人常规检查快速血糖 低血糖昏迷- 50% GS 40-80ml, iv糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷 -输液及胰岛素治疗 44 高度怀疑急性脑血管意外脑出血， 并出现颅内高压危象 20%甘露醇125250毫升，2030 分钟内静滴 处理各种危象 * 45 如有休克，注意外伤： 头颅、颈、胸、腹部、四肢等 o 降低脑代谢，减少脑耗氧量、改善脑缺氧: 可采用头部降温法 o 促进脑细胞代谢药物的应用： 能量合剂、脑活素、脑复康等 o 中枢神经系统苏醒剂的应用： 纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静 促进脑功能恢复 病因治疗 o 低血糖 o 颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术 o 大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂 o 脑膜炎:足量有效的抗生素 o 癫痫持续状态 o 全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒 者，按急性中毒抢救原则处理 * 48 加强支持治疗 o在监测生命体征的基础上做必要的脏器 功能支持 o维持营养和热量 o注意水、电解质平衡 * 49 脑水肿