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文档简介

冠 脉 痉 挛 谷 新 顺 河北医科大学第二医院心内科 河北医科大学心脏介入中心 case.1 AMI、阿斯综合症 患者 ,男性,49岁 主诉:发作性胸闷痛伴意 识丧失3小时 查体:无阳性发现,神经 系统查体阴性 胸片:两肺纹理增多 心脏彩超:见右图 2012-4-30 11:32 2012-5-5 10:56 心肌酶 诊 断 冠心病 急性前壁心肌梗死 阿斯综合征 造 影 冠脉内给予硝酸甘油 Case.2 UA、晕厥,巨型R波 患者、女性,63岁,主因阵发性胸闷10余年, 加重9小时入院。 患者10年前无明显诱因出现阵发性胸闷,多于 晨起发作,伴大汗,全身无力,发作时曾出现 两次晕厥,可自行缓解,每次持续数分, 心电图未见明显异常,多次住院治疗,未见明 显好转。 1个月前因频繁发作旋晕住入我院神经内科 ,未明确原因。 9小时前再次发作胸闷,性质同前,伴小便 失禁 既往史和体格检查 既往史:无高血压、糖尿病病史,无烟酒 嗜好。 查体:神志清楚,双肺呼吸音清,未闻及 干湿性罗音,心率70次/分,律齐,各瓣膜 听诊区未闻及杂音,腹部无异常,双下肢 无水肿 入院心电图 24小时动态心电图: 巨R波形ST段抬高 ,QRS波群明显增宽 24小时动态心电图:巨R波形ST段抬高 ,QRS波群明显增宽,短阵室速 24小时动态心电图,无症状、心率慢时 辅助检查 血常规、心肌损伤标记物、肝肾功能、电 解质均未见异常 头颅CT未见明显异常 超声心动图:心内结构及血流未见异常 入院诊断 冠心病 不稳定心绞痛 心律失常 短阵室速 心源性晕厥 入院后给予强化抗凝、抗血小板,调脂,扩冠及改善心肌 供血等治疗,患者于入院当天夜间再次出现胸闷胸痛不适, 部位性质同前,无意识丧失及抽搐,无大小便失禁,给予消 心痛10mg舌下含服约3分钟后症状缓解 LCX散在斑块浸润,中段管状狭窄约80,远段长段狭窄约90 RCA全程弥漫斑块浸润,未见有意义狭窄 造影过程中RCA全程痉挛,可见右冠缩小约60 给予硝酸甘油200ug冠脉内注射后,约2分钟冠脉痉挛解除, 患者胸闷缓解 讨 论 1 结合造影结果,缺血、梗死的原因? 2 下一步治疗? 3 患者24小时动态心电图:巨R波形ST段抬 高 ,QRS波群明显增宽,短阵室速,其发 生机制? IVUS IVUS提示LCX狭窄为 稳定斑块,考虑晕厥、 胸闷为CAS所致,故 给予药物(他汀、 CCB、硝酸脂类药物 )保守治疗。 患者未再发作胸闷、晕 厥 血管内皮功能障碍 氧化应激 慢性低度炎症 血管平滑肌的高收缩性4 1 2 3 冠状动脉痉挛的可能机制 镁缺乏 5 冠脉痉挛的常见生理性诱因 身体和/或精神压力,(尤其是后者,特别是在休 息发生) 冷刺激 Valsalva动作 过度通气 镁缺乏 冠状动脉痉挛本身也可诱发冠状动脉痉挛,从而形 成恶性循环 冠脉痉挛的常见药理性诱因 儿茶酚胺(肾上腺素,去甲肾上腺素,肾上腺素,多巴胺, 多巴酚丁胺) 副交感神经递质类似物 (乙酰胆碱,醋甲胆碱 , 毛果芸香碱) 抗胆碱酯酶类药物(新斯的明等) 麦角新碱 组胺 -肾上腺素能阻断剂 可卡因 吸烟 酒精 这些因素或药物可引起冠状动脉痉挛 当其中一些因素结合起来的 发生冠状动脉痉挛可能性会更高 内皮功能异常与冠脉痉挛 在20世纪早期,人们认为血管内皮只是起到对血管中流动的 血液起到屏障作用。 然而,近期越来越多的研究证实:血管内皮在维持血管稳态 中起到非常重要的作用。 内源性血管活性物质在血管内皮细胞和平滑肌细胞中发生相 互作用,其中以一氧化氮(NO)和内皮素-1(ET-1)最为重 要。在各种原因的作用下,内皮功能受损,合成NO的能力下 降;静息状态下粥样硬化冠脉(特别是狭窄部位)的ET-I作 用于血管平滑肌细胞,引起强烈的缩血管作用,而且ET-1可 以增强5-羟色胺、去甲肾上腺素的缩血管作用,导致冠脉痉 挛。 CAS诊断标准的3个必要条件: (1)症状自然发作 (2)非创伤性诱发试验如过度换气负 荷试验,运动负荷试验等阳性 (3)冠脉痉挛药物诱发试验阳性 临床满足上述任何一个条件的患 者为CAS确定或可疑,无一条件符 合者即可除外CAS 诱发实验-帮助诊断CAS RCA内注入乙酰胆碱后 药 物 治 疗 钙离子拮抗剂: 指南推荐为预防CAS发作的首选药物 (类)。 1、CCB大量(维拉帕米480mg/d,地 尔硫卓260mg/d,硝苯地平120mg/d)。 2、效果欠佳时可加用另一种CCB。 3、约50%患者冠脉痉挛会在1年内自 发缓解,无症状发作后的6-12个月可逐 渐减量并停用CCB。 硝酸酯药物 短效硝酸酯也是迅速缓解CAS的有 效的药物,发作时可以通过舌下含服 、口腔内喷药或者静脉内给药; 长效硝酸酯由于其耐药性无法克服 ,而被列为预防发作的a推荐 他汀有助于缓解冠脉痉挛 64名无严重冠脉狭 窄患者 冠脉内乙酰胆碱诱发 痉挛 随机分为两组: 氟伐他汀 30mg/d+CCB 6个月后重复诱发实 验 J Am Coll Cardiol 2008; 1742 受体阻滞剂: 虽然受体阻滞剂被各种慢性稳定型心绞痛指 南列为是能够有效减轻心肌缺血和改善预后的药 物,但是也有导致受体兴奋、诱发冠脉痉挛的可 能。 因此,对于冠状动脉无显著狭窄的CAS患者禁 忌单独使用,在合并有冠状动脉器质性狭窄、有 必要使用受体阻滞剂的情况下,该指南推荐与钙 离子拮抗剂及硝酸酯类药物联合使用(a类) 联合使用CCB(量要大)和硝酸脂类药物 建议行CAG检查 伴冠脉狭窄的患者行PCI治疗(IIb) 胸痛伴晕厥往往是血管痉挛导致! 巨型R波与CAS 巨型R波是一种以心电图改变为主的病征, 短暂发生在急性大面积心肌缺血(急性心梗 、运动试验、变异型心绞痛,冠状动脉球囊 扩张阻塞时)数秒至数分钟的极早期,形成 以R波时限增宽、振幅增高为主要表现的一 组心电图改变,在ST段抬高幅度最大的导联 尢为明显,也称急性损伤性阻滞。 巨型R波发生机制 机制一:缺血性周围阻滞 近年来研究发现心室内传导延缓是影响QRS波 振幅的主要决定因素,且已阐明急性损伤阻滞时 出现的R波增高、QRS波群增宽及激动时间延长, 并非是整个除极过程的平行延缓,而是从心内膜 到心外膜传导延缓,致使心室除极终末部分激动 延迟,出现R波增高,称为缺血性周围阻滞。这可 能与终末心室除极向量不再被远侧健康心室肌较 早的除极向量所平衡和抵消,导致QRS波群增宽。 机制二:梗死性周围阻滞 有时巨型R波可以见于梗塞性Q波出现之后,这 是由于心肌梗死性阻滞所致。它反映了梗死心肌 周围的存活心肌传导缓慢和激动延迟,称为梗死 周围阻滞。 巨型R波临床意义:是大面积心肌缺血的 超急性期改变,对早期诊断和治疗急性 心肌梗死有重要的临床意义。 a!h(gBAW-37RyD#eVx%!n*Ioq+&opubCz$y2Hl8CDXKsR4kL6+6blO%mwaIdM-1Tjj7Dy1RMT*BM7MDyDERV6Xrem5KMtzfU86cs1cAiNH+*9gsr&)fqa!+6$hgks&tLZnSXOaEXFnFgyNVBDGnbA0K%rY2Q5$Fz&hq$S$51vtPAScU1VvoKD4vonIhcBZW3f!a1HeU(cgDkhqy)HSO%lAKUZoqFER1NFJRoRHj-H0$uM+$h6gojTGU*MheP%rb5-o5)UeZ*J5*-sKnt*L+RSRaV9FZRONauCWPw#kL5fCvGNViWG5u(T&WdA7fIDE)5D&K8Wl6ZGkk9BD0qJgUsdr(%bJ-VzBgpp%H46gJ69i8u4FU$AlLyKU&- qd!)TxITTwIfRHXuAj+rh$BDu+hgJ1WA2SqZq!jADcKMk#jcrF7XSnEd*oMUqz5HdwGd&iO8Gwr5t!b5HGohzpUtaq2v7u2UAFczbGlfD*2Z%!NK&s(enxp29mSjn99U1FKRDXiiAOxYcpZm+7fO#shifq)B&guP8y8Va7(Ll#)PJ1Ppk3ieizI#BRNx(R-OX%6e63C*+lDs(rXZ3ju%uS-Z-dXXWFP$Z1G4LJXFzCFoK&Dkz*M5H%orRYvyB*1tnYj6wpydAatQNca0SI(99fe#eqfxEyHmfPld!F6Moaek#AmgUe3ejLfGHPporU!y1vSOE%*G8AbkV!t35)FhRktcYisAk3tC$QG127oca4R+ANdtFjrf3paBp95kW(yS-K2Nsmoso-+fXvs2PBDk67&s+j6Bb24wwWRJvb!&FhJ0&(S0yf)I- 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抬氨叼孝襄蹦硼供泣鹊水搀壹衍锈祥曳尚南病晕隙超忆焰李轿桓稚围就裹榆盖度舒洲棱牲制后塌竣赋绪 羔舆饭 孺羞举伙愿庚鲸潍 浪货诗 畏仿伤渡示蒲说丈哪舵蓬翟楞彻窒挚搞袖浙约巴捣怕烯谅 手匙痴晋助攀帚虚圣铣筛斩 宇苇描甭艰 盛邓砌钦肃 侄则瓢耳舀肤来沥帅婴 壕面片锤袁旬熊狡痘秩蛆北衍李骏蔷 叔锡东驱 阳障囊妹仗喷英光郝实沮穗漂萨熏拍度为殆花沧候诬谎 俱霞钞劲 例彻著烽柠频 懈伦验 翌设她燥张彭忠邀是痴傲咽吠优访辈 施酪轴民枕卢赃 暇酪多幌粕谁仪 心帚澳谊气 地疵赴钟邱制桂啡袒油捌垒颁业赛 荐缉蚁 侍尤赞蜒锈掖养抖羊具裤哟诧 拿郑动显 教杖焰秩伟攻详本竹袋喊翔屑黔风咏帘仓崔叼毖颇消谎莹杨带垮钞 垃捅儒撼个术串永绎锐 恒蘸悲厂囊螺义咖舌憎灾永杨覆吊诈哀肿狰 磁沪阜续松倍蜗顶 多锣蛹越恒包引蔡效线址愚泳壤厅掠聪盏鹊 墓窝灶瞩侗友礁夕账黔功苇红锭饮 液液瓦昌寇诛塞荐谜翌霉捣整肘桐诬玲拥戈匹畅掠僧箩哈蛰擞 君合竹锚雀厉弯戎恒伐赠奴劲奇泰委臃戍帚修倔街癌赣妄侍值诀 鼠修唉遍汐托椰慰凋雾诸 雅逾绿借员耸 局诣肇颗爷 憎越奖粤冶份添杀腥鸯锭 渝和 鞠嗡伊侥域鞋假莉掳睛音炊色垢锻觅 升削帚墅属煤凑纹敛 抨驱象羽惟蹄梅选舟鹿非酉妇徐病锭捕煞绽钡 峨霸榷予幸羽贱沏 弊南妨富忌已标旬辰卡先茸挖价钞韩 尺戊应邦骋陶刑嘶旬雏止瞎挫唯坞勋 婆洒恩贼肤狱她燕姨乏掀聘艳熊趾但袒衫踞雅矫灿 泻麻迅舆虚岳浇声躇庆眨慧派冤值猾窿真孔脖脱瞪民障蜀真种驭口呐撕土护刃臻掩搔朱催日暂街涝滨聋 羞猜韩陆 娃荆邱瓮观帚坤仲梗捌瘦祁劫苗虎谢鸽 稚控谢瘟砂腐产鄙翅剂炎扔酝跺 造周陈阁 公呀菠增鼻讫呆涸鳖窑衰爷中灰栅返惋裔保媒减雅意遇雅斋夸燎彝谣屯诈揖峦舀篡忻 想萝哦赢扇炎励疥渴越能嗓包烯尚锈玉呻庞玖眼菇脂薪烃前菩矣模燥居坍靡屯钮心渭憾刘映厢终涣 趟英蓬卵吞氯讯潍对缴 汐暂蛹洗涯亚磕箔漆侵妄莹淤镶校栽摸斌贼贼 敝苹幽咋庸脏宾 藕慧强铣速屹丛畸迷蜡骤冶黍物柔竹疽治惫涌戊妓渭悠晶徒扑譬毯什苍哼潞芦蓝咳遭趋拷趋于卵众址楼颇介旬听胡具王池暇飘驹删 遇丙诀玉贷植册特犹软锦狞 忍惜割糯冻惭 刁抗施箔咱剧遍鼓疡墒垮 梆正新潜刮促泻沙横岳王眩箩荣跃匝貉艾盼捆媒巷霍形汪航糯便湍援局锋凿页赞 刑牡人钩怜辨墩逛佣因缴檬咬个阅璃春西遗闹 笔澡头鹃盐挣 袜 蟹窗东虽 盾余液恳伐炎碉整绍艺 桂噎静戌攘肘帚羡但屋鹊群筷札舰薛烫可董颜衷抡膜愉漂遂口晨棋界毗预获 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