胸部疾病病人的护理（4） ppt课件

第十二章 胸部疾病病人的护理 w 胸部损伤 w 肺部疾病：肺大疱；支气管扩张的外科治疗；肺结核 的外科治疗；肺癌 w 脓胸 w 食管疾病：食管癌；食管良性肿瘤；腐蚀性食管灼伤 ；贲门失驰症；食管憩室 w 原发性纵隔肿瘤 w 心脏疾病 w 胸壁疾病：漏斗胸 ；非特异性肋软骨炎；胸壁结核； 胸壁肿瘤 第一节 胸部损伤病人的护理 （chest trauma or thoracic trauma） 目的要求 w掌握胸部损伤病人的护理措施； w掌握肋骨骨折、气胸、血胸的护理评估 w了解护理目标、护理诊断及合作性问题 ； w 胸部创伤不论平时或战时均有其重要性。 胸部所占体积大，目标明显，容易受伤。胸 内脏器最主要的为肺和心脏大血管，创伤后 容易发生呼吸和循环功能障碍。现代创伤的 特点是容易出现大量严重合并伤、往往导致 危急状态，其中，胸部伤占有特殊的重要地 位。其发生率仅次于四肢伤和颅脑伤，居第 三位。 分类和病理生理 w 开放性胸部损伤： 损伤造成全层胸壁 与外界沟通。多在 战时火器伤、刀刃 伤；平时刀、器具 刺伤；（穿透性胸 部损伤） w闭合性胸部损伤：创伤不造成全层胸 壁与外界沟通。工矿交通、建筑物倒塌 挤压、车祸、坠落、打击、战时爆炸、 高压气、水浪冲击胸部引起肺 爆震伤(pulmonary blast injury)。 w 轻者：仅胸部软组织挫伤或单纯肋骨骨折； w 重者：导致胸腔内器官或血管损伤，引起血 胸、气胸、心脏挫裂伤、心包腔内出血、 心包填塞。猛烈暴力挤压胸部，导致静脉系 统压力骤然升高，引起头、颈、肩、胸部毛 细血管破裂，引起创伤性窒息 （traumatic asphyxia）。 常见的胸部损伤 1肋骨骨折(rib fracture)最常见 2气胸(pneumothorax) 3血胸(hemothorax) 一 肋骨骨折（Rib fracture） 定义：外力作用于肋骨的一处或多处引起一处 或多处的折断，称为肋骨骨折。 1-3肋：短、粗，有锁骨、肩胛骨保护，不 易骨折。发生骨折者常有合并伤。 4-7肋：长、薄，最易折断。 8-10肋：较长、前端与胸骨连接成肋弓，有 弹性，不易骨折。 11-12肋：前端游离，不易骨折。若骨折， 应警惕腹内脏器和膈肌损伤。 儿童：肋骨富有弹性，承受暴力的能力 强，不易骨折。 成人及老人：骨质疏松，脆性大，易骨折。 分类 单根肋骨骨折 多根单处 多根多处肋骨骨折 病因 1、直接暴力：硬物撞击胸壁，肋骨直接 受力，受伤部位向里弯曲而折断，易 刺破胸膜及肺组织产生气胸或血胸。 2、间接暴力：胸廓受前后方暴力挤压， 肋骨过渡向外弯曲，中部折断，老年 人偶因咳嗽、喷嚏而发生骨折。 胸部闭合伤时的骨折类型 1在着力点处： 2胸腔受前后压力压迫时； 3受到来自侧方的力压迫时；4受左右交错的压力压迫时 ； 临 床 表 现 单根或数根单处骨折：疼痛：呼吸急促、短、不敢 咳嗽，引起分泌 物滞留，肺不张，肺炎。 刺破胸膜及肺组织：产生气胸、血胸、皮下气肿， 引起咳嗽、咯血等症状。 刺破血管: 肋间血管、撕破动脉，引起喷射状出血， 伤情可迅速恶化，血压下降，呼吸困难等。 多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑 而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内 陷，呼气时外突，成为连枷胸。两侧胸膜腔 压力失衡 ，引起纵隔扑动，换气功能障碍， 缺氧，二氧化碳滁 留，血液回流障碍，引起 呼吸循环障碍。 诊 断 1、明确的受伤史； 2、 临床表现：胸痛及咯血； 3.体征： 局部压痛；按压胸骨或肋骨的非骨折部位（胸 廓挤压试验）而出现骨折处疼痛（间接压痛） ，或直接按压肋骨骨折处出现直接压痛阳性 骨擦音； 4、 胸片；有无血气胸。 临 床 表 现 疼痛，尤深呼吸 、咳嗽或转动身体 时加剧严重时可出 现呼吸困难及循环 障碍。 合并气胸、血胸 则出现相应症状 l局部压痛、畸形 、骨摩擦感、摩 擦音； l反常呼吸运动； l纵隔摆动 症状： 体征： 治 疗 1、闭合性单处肋骨骨折： 原则： a. 止痛是关键,口服吲哚美辛、布洛芬、地 西泮、可待因、曲马朵、吗啡或中药三七 片、云南白药等，可用1普鲁卡因作肋间 神经阻滞或封闭骨折部位。 b.固定胸廓 c.防止并处理胸部并发症。 肋骨骨折胶布固定法 半环式胶布固定胸 壁法：涂以复方安息香酊 ，增加胶布粘性及防止胶 布过敏，宽5-7cm 胶布， 上一条遮下一 条的1/3， 超过骨折的上下2肋，后 端达脊柱，前端过胸骨中 线，时间为2周。 2、闭合性多根多处肋骨骨折： w 现场急救： w 病情危重者，清除呼吸道分泌物，必要时气管 插管或切开，吸氧或吸气末正压通气 w 软化胸壁的固定方法 包扎固定法：小范围者胸壁软化。 牵引固定法：大块胸壁软化者。 无菌巾钳经浮 胸中央部夹住，通过滑轮牵引，引力为2-3Kg， 时间为1-2周 内固定法：切开胸壁，肋骨两断端钻孔钢丝固 定。 胸壁外固定肋骨牵引架 3、开放性肋骨骨折 清创，不锈钢丝 固定肋骨。 胸膜破裂者行胸 腔闭式引流。 抗生素预防感染 。 肋骨骨折 手术治疗 二 损伤性气胸（ Pneumothorax） w 定义：胸膜腔内积气称为气胸。 w 分类：闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 气体进入胸腔和纵隔的途径 病因和病理 1.闭合性气胸：（closed neumothorax ） 胸内压仍低于大气压。肺萎陷的程度与胸内 压改变一致。气胸形成后，随胸膜腔内积气 增加，肺裂口缩小，封闭，吸气时也不开放 ，气胸趋于稳定。 临床表现 1.闭合性气胸：气胸形成后肺萎缩，小的 裂口常可自动闭合。 肺压缩小于30%者对呼吸循环影响小，多 无症状，或仅有胸痛； 大量气胸可出现胸闷、胸痛、气促、纵 隔移向健侧，呼吸音降低，叩诊呈鼓音 。 （举例、医源性损伤造成气胸） 2.开放性气胸：（open pneumothorax ） 定义：胸膜腔与外界沟通，空气随呼吸自由出入 胸膜腔 w 伤侧胸膜腔负压消失，几乎等于大气压，肺部 分或全部压缩，纵隔移向健侧。 w 吸气时健侧胸腔负压力增高，两侧产生压差， 致纵隔随呼吸扑动（mediastinal flatter） ，是导致呼吸衰竭的主要原因。 w 影响静脉回流，致血液循环功能障碍。 开放性气胸临床表现 2.开放性气胸 症状：气促、呼吸困难、发绀、循环障碍， 严重者休克 体征： 视：可见胸部开放性伤口 触诊：气管、心脏明显移向健侧。 叩诊:患胸叩呈鼓音 听诊:呼吸音降低或消失，空气进出胸膜腔的吹风声 病理 3.张力性气胸：（tension neumothorax ）高压性气胸 较大的肺大泡破裂，较大、较深的肺裂伤， 支气管断裂，裂口与胸膜腔形成活瓣关闭，胸膜 腔内气体不能出到外界，外界气体可进入胸膜腔 。胸腔内压力超过大气压。 患侧肺严重萎陷，纵隔向健侧，呼吸循环障碍 ；高压积气挤入纵隔，扩散到皮下，形成颈、面 、胸部的皮下气肿。 张力性气胸 3.张力性气胸 呼吸极度困难、端坐呼吸、缺氧、发绀、 烦躁、昏迷、窒息 伤侧肋间饱满、肋间隙增宽、呼吸极度减 弱，触及皮下气肿；气管明显向健侧偏移 ；叩诊鼓音；听诊呼吸音消失。 辅助检查 胸部X线： 闭合性气胸：不同程度的胸膜腔积气。 开放性气胸：大量积气征象，纵隔移向健侧 张力性气胸：大量积气 胸膜腔穿刺 张力性气胸有高压气体冲出。 处理原则 w 小量闭合性气胸不需治疗，可于1-2周内 自行吸收。 处理原则 2.开放性气胸 w 变开放性为闭合性； w 穿刺引流，暂时解决生命危险； w 吸氧、补液、输血、纠正休克，清创缝 合伤口。 w 若血压不能维持，疑有内脏大量出血， 应剖胸探查，止血、修复、或清除异物 。 w 抗生素抗感染；TAT 1500U im。 处理原则 3.大量闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸： 立即排气，降低胸内压力，即可收到排气 减压的效果，一根针可救人一命。 w 针头、橡皮指套排气法； w 经肋间胸腔闭式引流法：第二肋间锁骨中线处 。 w 手术指征：长期漏气不见好转，呼吸困难无好 转提示肺支气管裂伤大，应及早剖胸探查。 张力气胸的急救处理 三种气胸比较 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 病因 胸膜腔压力 特点 伤口 临床表现 急救和治疗 肋骨骨折 大气压 进行性呼吸困难 伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫 绀休克，胸穿有高 压气体向外冲 w 录像 气胸8 三 血胸（Hemothorax） 定义： 胸部损伤后引起的胸膜腔内出血。常 于气胸同时存在，称为血气胸。 图示血胸。外伤后，大量出血，充满胸膜腔，使右肺萎 陷，并在血性液体中飘浮。 血液布满胸膜腔 病因及病理 w 血胸来源：a 心脏及胸内大血管破裂，多凶险； b 胸壁血管破裂，不易自行停止； c 肺组织裂伤出血，多可自行停止。 w 后果：血容量减少；肺受压萎陷。 小量血胸：出血量小于500cc 危险不大 中量血胸：出血量500-1000cc 有明显的内出血征象，胸内 压增高 大量血胸：出血量大于1000cc 肺萎陷，纵隔移位，常与气 胸并存，危害严重。 血胸可因细菌感染并发脓胸，血凝固成块为凝固性血胸，进 一步机化成纤维胸，使胸壁运动、呼吸功能严重受限，肺功能 显著降低。 血胸和心包积血的来源 血胸示意图 临床表现 小量血胸可无明显症状 中、大量血胸有 急性失血及休克表现，脉搏、呼吸频率升高，血压 、血色素下降 伴有胸腔积液表现 伤侧胸部呼吸运动减弱，胸壁 饱满，气管移向健侧，伤侧叩诊音浊或实，合并气 胸，上胸部叩诊呈鼓音，胸穿出血。 感染症状 。 辅助检查 w 实验室检查：血常规 w X-ray:伤侧较一致性的不透光影，纵隔移位 或有液平面。 w 穿刺抽出不凝固血液。 处理原则 w 根据积血量多少，小量自行吸收，积血多行 胸膜腔穿刺或闭式胸腔引流 w 大量血胸（大于1500cc），可用胸血自体回 输方法（明显污染者禁用）。回输血应过滤 ，加以适当的抗生素和地塞米松，预防感染 和减少反应。 w 进行性血胸或血气胸：补足血液，防止休克 ，抓紧开胸探查，止血，修补肺叶或行肺叶 切除，大血管出血可行血管移植或修补。 早期剖胸指征：下列征象提示进行性出血 w 脉搏升高，血压下降； w 输血补液后，血压不升或升高后又下降，血压不稳定； w Hb、RBC、MCH反复测定，持续降低； w 闭式胸腔引流连续3小时，每小时超过200cc. w 胸穿抽出的血液，放置后很快凝固成血凝块，说明是新鲜 出血 w 凝固性血胸：纤维蛋白附着于肺表面形成纤 维板，限制肺膨胀，为凝固性血胸。出血停 止后，条件改善可剖胸清理积液和血块防止 感染和机化，或剥离纤维组织。 w 近年电视胸腔镜已用于凝固性血胸、感染性 血胸的处理。 护理评估 （一）健康史 1.一般资料 2.受伤史 （二）身体状况 （三）心理和社会支持状况 健康史健康史 w 评估受伤方式及危害程度 什么时间在什么 地方受伤？是怎样受伤的？大概伤用哪些部 位？致伤物是何性质？受伤时处于何种姿势 ？当时有无昏迷？ w 评估人为干预的程度 伤后是否及时治疗？ 效果如何？病人怎样来医院的？是否有颠簸 w 评估既往病史的影响 身体状况身体状况 w 症状评估：身上有无疼痛？何处最明显？是否因呼 吸、体位改变而加剧？有无胸闷气急？有无咳嗽、 咳痰、咯血？（痰量与性质、咯血量与次数等 w 护理体检：有无呼吸困难、发绀；有无开放性伤口 ；有无反常呼吸运动及胸廓饱满、肋间隙增宽、气 管移位、胸廓活动减弱或停止；有无皮下气肿、局 部压痛、骨擦感、叩诊浊音或鼓音、听诊呼吸音减 弱或消失等；检查有无其他部位的损伤，有无休克 先兆或表现；有无发热等感染迹象。 护理诊断 1.气体交换受损 2.心输出量减少 3.疼痛 4.焦虑/恐惧 5.清理呼吸道无效 6.潜在并发症 肺不张、肺部或胸腔感染、心脏压塞 护理措施 w 急救 w 病情观察 w 减轻疼痛与不适 w 保持呼吸道通畅 w 补充血容量 w 咯血的护理 w 预防感染 w 心理护理 w闭式胸腔引流及护理 患者因高处坠落右前胸先着地,伤后即感胸痛, 呼吸困难,查体见明显呼吸困难口唇发绀,即 16/6KPa(82.5/45mmHg),脉搏细弱,气管明显左移 ,颈静脉怒张,右胸第3,4肋及胸骨柄下方有一约 69厘米大小皮下瘀斑,压痛明显,未扪及骨折断 端,右胸叩为高度鼓音,右肺呼吸音明显降低,心 率130次/分,心音弱,腹部(一)。 提问 (1)此时初步考虑诊断为? w (2)经查体发现,右胸及颈部广泛皮下气肿 ,考虑为张力性气胸此时应立即进行何种处理? 1.最易发生骨折的肋骨是 A.第1肋 B.第23肋 C.第47肋 D.第810肋 E.第1112肋 2.单纯性肋骨骨折的主要表现为 A.咳嗽 B.疼痛 C.呼吸困难 D.面色 发绀 E.皮下气肿 3.不符合开放性气胸的病理生理变化是 A.纵隔向健侧移位 B.伤侧胸膜腔压力与大 气压相等 C.健侧胸膜腔压力大于患侧 D.死腔气体随呼吸两侧流动 E.纵隔随呼吸 左右摆动 4.不符合张力性气胸的表现是 A.呼吸急促 B.呼吸音消失 C.反常呼吸 D.皮下气肿 E.纵隔移位 5.诊断肋骨骨折最有价值的依据是 A.胸部外伤史 B.患处疼痛、肿胀 C.局部压痛 D.胸穿抽出血性胸水 E.胸廓挤压试验阳性 6.胸外科病人手术前护理重点是 A.纠正营养不良 B.维持体液平衡 C.做好心 理护理 D.监测生命体征 E.做好呼吸道准备，改善肺功能 A 开放性气胸 B 闭合性气胸 C 张力性气胸 D 单纯肋骨骨折 E 胸壁挫伤 90.胸部伤口呈活瓣状的是 91.空气可以自由出入胸膜腔的是 56.多根多处肋骨骨折导致呼吸衰竭的主要 原因是 A 剧痛不敢呼吸 B 反常呼吸运动 C 肺 不张 D 纵隔摆动 E 继发肺部感染 9.胸部手术后的护理错误的是 A.常规吸氧 B.用抗生素防治感染 C.病 人取半卧位 D.鼓励病人深呼吸 E.大量 快速输液 10.开胸手术后的护理错误的是 A.常规吸氧 B.血压平稳后取半卧位 C.保 持引流管通畅 D.鼓励咳嗽、深呼吸 E.禁 止拍背 13.多根多处肋骨骨折时简便有效的急救措施 是 A.胸腔穿刺抽血 B.胸腔穿刺排气 C.剖 胸探查 D.加压包扎 E.清创缝合 14.纵隔摆动多见于 A.急性脓胸 B.损伤性血胸 C.闭合性气 胸 D.开放性气胸 E.张力性气胸 17.在胸部损伤中，哪种损伤最为常见 A.肋骨骨折 B.气胸 C.血胸 D.血气胸 E.创伤性窒息 21.出现哪项可怀疑有胸腔内进行性出血 A.病人血压为120/80mmHg B.中心静脉压为10cmH2O C.尿量每h50ml D.每小时引出血性液250ml，连续3h