疼痛管理进展ppt课件

疼痛管理进展 2017/6/3Slide 2 Case analysis u案例A： 蔡先生，25岁，腹部术后第一天。当你走进病房，他冲你笑 了笑并继续与来访者谈笑风生。你评估到的指标有BP：120/80mmHg, HR: 80bpm, R: 18pm, 他在VAS评分（0=无痛/没有不适，10=难以忍受的 疼痛/不适）表上圈的是8。 1. 请给出您对蔡先生的疼痛评分。 2. 你的上述评估是在他接受静脉注射2mg吗啡2小时后进行：给药每半小 时对其进行疼痛评分，分值为6至8，且未出现显著的呼吸抑制、镇静或 其他不良反应；他能接受的疼痛程度是2分（使用VAS评分）；他的主治 医师镇痛药物医嘱是：“静脉注射吗啡1-3mg止痛 q1h PRN”。 目前您将采取的措施是： A：不注射吗啡 B：立即静脉注射1mg吗啡 C：立即静脉注射2mg吗啡 D：立即静脉注射3mg吗啡 Cancer pain management 2017/6/3Slide 3 Case analysis u案例B： 罗先生，25岁，腹部术后第一天。当你走进病房，他静卧在床， 翻身时表情痛苦。你评估到的指标有BP：120/80mmHg, HR: 80bpm, R: 8pm, 他在VAS评分（0=无痛/没有不适，10=难以忍受的疼痛/不适）表上圈的是8。 1. 请给出您对罗先生的疼痛评分。 2. 你的上述评估是在他接受静脉注射2mg吗啡2小时后进行：给药每半小时 对其进行疼痛评分，分值为6至8，且未出现显著的呼吸抑制、镇静或其他 不良反应；他能接受的疼痛程度是2分（使用VAS评分）；他的主治医师镇 痛药物医嘱是：“静脉注射吗啡1-3mg止痛 q1h PRN”。 目前您将采取的措施是： A：不注射吗啡 B：立即静脉注射1mg吗啡 C：立即静脉注射2mg吗啡 D：立即静脉注射3mg吗啡 疼痛，人生的必修课 2017/6/3New development in pain managementSlide 4 Whats pain? 一种不愉快的感觉觉体验验, 伴有实际实际 或潜在组织损伤组织损伤 的情绪绪体验验 。是机体对对有害刺激的一种保护护性防御反应应。 -2001 年国际际疼痛协协会(IASP) 在第九届维维也纳纳国际际疼痛学术术会上,有学者提出, 疼痛不仅仅仅仅 是 一种症状, 也是一种疾病 临临床常将以慢性疼痛为为主要症状的疾病, 称为为“痛症”或“疼痛性疾 病” 2017/6/3New development in pain managementSlide 5 整体痛（Total pain） Cicely Saunders （1918-2005） St. Christophers hospice Four facets： 生理（肉体不适） 心理（面临临垂死与失落的压压力） 精神（罪恶恶感、存在的无意） 社会（角色缺失、自我形象缺失、担心家庭） “I could have cried for pills and injections but knew I mustnt. It seemed as if all the world was against me and no one understood how I felt. My husband and son were marvelous, but they were having to stay off work and lose their money.” (Saunders & Sykes, 1993) 躯体疼痛 炎性痛 无外部触发因素下的自发性疼痛 c受体：辣椒素受体、酸感应受体、嘌呤受体 c离子通道：Na+、Ca2+ c炎性介质：H+、K+、缓激肽、组胺、ATP、5-HT、NO c细胞因子：TNF、IL-1、IL-6、趋化因子IL-8 躯体疼痛 神经病理性疼痛 由神经系统原发性损伤或病理改变而引起或触发。 原因： u糖尿病神经病变 带状疱疹后神经痛 u三叉神经痛 癌症 u代谢疾病 感染 u外伤/侵入性疾病 外力挤压 u缺血 中毒 躯体疼痛 癌性疼痛 c与癌症直接相关的疼痛 78% c由癌症治疗（放疗、化疗、手术）引起的疼痛 19% c与癌症无关的疼痛 3% （Kate Thompson，2009） 心理疼痛 害怕、悲伤伤、焦虑虑、失落感、孤独感、形象受损损 相关信息缺失 失去控制能力 相关知识识缺乏 渴望保护护自己的爱爱 人 对对治疗团队疗团队 的信任度 亲亲密感缺失 抑郁（60%，Crombie 1999；Mitchell AJ 1998） 社会疼痛 失 业业 失去社会角色 居住环环境的抉择择 失去社会地位 为为家庭担忧忧 失去自我控制 失去自我形象 经经济问题济问题 精神疼痛 f存在疼痛或悲伤伤的人，可能会丧丧失认认同感，并因灵魂深处处的分离或 错错乱而痛苦。 （Kearney 1992） f无论论是通过过宗教形式还还是非宗教形式，在人们经历们经历 疼痛时时，应该应该 有人在他/她身边边，帮他/她度过过。 （Speck 1996） e.g. 当我死的时时候会发发生什么事啊？ 我之前做了许许多错错事，死后还还能去天堂吗吗？ 死后的世界到底是什么样样子的？ How to assess pain ? 2017/6/3New development in pain managementSlide 13 How to assess pain ? 2017/6/3New development in pain managementSlide 14 初次评估（Initial assessment） c 健康史 u 性别和年龄、职业、现病史、心理社会 c 身体评估 u 生理反应： u 面色苍白、BP/、骨骼肌紧张、恶心、呕吐、HR /、出汗过 多、虚脱、晕厥等。 u 行为反应： u 不安的表情、皱眉、咬嘴唇、紧握、抓物、呻吟、哭泣、尖叫 、被迫卧位、按压疼痛部位等。 c 疼痛评估工具 vv 部位 v 时间 何时疼痛？持续时间？ 阵发性、持续性、持续性伴阵发性加重， 或周期性、间歇性发作等。 急性疼痛（3个月）、慢性疼痛。 v 性质 ：锐痛、钝痛 锐痛痛觉和痛反应均比较强烈，疼痛持续时间较短。 如刺痛、绞痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂样痛、触电样痛等。 钝痛痛觉和痛反应均比较轻，疼痛持续时间较长。 如胀痛、酸痛、隐痛、闷痛等。 v 强度 v 有无放射痛及其放射部位 v 伴随症状 v 影响因素：诱发、加重及减轻的因素 疼痛的影响因素 饮食、休息、活动、体位； 病人既往缓解疼痛的措施及效果； 病人文化程度、人际关系、心理 因素、社会环境； 病人对使用止痛药的态度和对控 制或缓解疼痛的期望和信心。 例1：成人危重患者疼痛的评估和管理 v4次/班&prn v推荐的疼痛评估工具： 能交流者：NRS（0-10） 不能交流者：BPS（疼痛行为量表）或 CPOT（重症照护疼痛 观察工具） NRS4,BPS5, CPOT 2 疼痛明显 例2：认知障碍老年患者疼痛评估 晚期老年痴呆 症疼痛评估量表 筛选、后续 评估 例2：认知障碍老年患者疼痛评估 例2：认知障碍老年患者疼痛评估 儿童疼痛行为评 估量表 FLACC量表 儿童疼痛行为评 估量表 FLACC量表 儿童疼痛行为评 估量表 New approaches in mini-invasive surgical treatment in pain management 1、 经皮激光椎间盘减压术 2、 等离子体髓核成形术 3、 椎间盘内电热疗术 4、 神经介入微创镇痛术 2017/6/3New development in pain managementSlide 23 经皮激光椎间盘减压术 适应症： 颈颈椎病 颈颈椎间盘间盘 突出 1、一个或多个颈椎间盘 突出。 2、颈后痛、双肩痛、双肩麻木、头晕 等。 3、影像学检查 支持单纯 性椎间盘 突出。 腰椎病 腰椎间盘间盘 突出 1、在CT或MRI上呈现限制性椎间盘 突出。 2、无椎间盘钙 化、游离、脱出。 3、直腿抬高实验 阳性。 2017/6/3New development in pain managementSlide 24 经皮激光椎间盘减压术 作用原理： PLDD是在 C型臂的正确引导导下，针对针对 椎间盘间盘 髓核从纤纤 维环维环 破裂处处突出，压压迫周围围神经组织产经组织产 生一系列临临床症 状的病理，利用独有的光导纤维导纤维 将激光引入椎间盘间盘 ，通 过过激光放射的热热量将部分髓核组织组织 汽化，通过过减少椎间间 盘盘内压压、消除炎性因子、改善受压压神经经的血液循环环，从 而达到治疗疗目的。 2017/6/3New development in pain managementSlide 25 PLDD操作技术 设备设备 及器具 经皮激光椎间盘减压术 2017/6/3New development in pain managementSlide 27 等离子体髓核成形术 等离子体髓核成形术（Necleoplasty）是应用等 离子体消融技术（Coblation），将热凝与消融相结合 以去除部分髓核,利用低温等离子体消融技术实时 气化 椎间盘的部分髓核组织，达到减小髓核体积的目的； 然后再利用精确的热皱缩 技术将刀头接触到的髓核组 织加温至约70C，使髓核的总体积缩小，降低椎间 盘内的压力，以达到减压治疗目的。 2017/6/3New development in pain managementSlide 28 等离子体手术系统 消融 热热凝 进针时进针时 消融 退针时热针时热 凝 气体从穿刺针针溢出 等离子体髓核成形术适应症 1）肩颈部疼痛、沉重伴明显上肢根性酸胀、灼痛、麻木等症状并经MRI 证实 相应间 隙椎间盘 突出患者； 2）肩颈部疼痛伴有持续头疼、头晕 、耳鸣、眩晕并已排除内科相关疾病 者 3）椎间盘 源性下腰痛；椎间盘 造影阳性、椎间盘 高度75%和中央型椎 间盘 突出； 4）针对 椎间盘 突出： 腰痛腿痛，MRI证实为 包容性椎间盘 突出，椎间 盘造影阳性。 应用髓核成形术治疗腰腿痛的患者，应在严格掌握上述适应证 的基础 上 ，结合如下临床特点，将能提高其疗效：腰痛伴有下肢放射痛症状的患者 ，说明病变对 神经根或神经末梢的刺激较大，减压后能明显减少对神经 根 的刺激；影像学上表现为侧 方小的椎间盘 突出， 此类患者的症状是以神 经 根刺激为主，一旦椎间盘 内的压力减小，症状会得到明显的改善。 2017/6/3New development in pain managementSlide 31 2017/6/3New development in pain managementSlide 32 椎间盘内电热疗术 作用： 局部热疗热疗 使纤维环组织纤维环组织 中的胶原纤维纤维 收缩缩， 发发生再塑形，可能使撕裂处处愈合，通常这这种 愈合是由胶原组织组织 自身完成，无明显显的疤痕 形成； 热热能使分布在纤维环纤维环 外层层的痛觉觉神经经末梢灭灭 活，使之失去接收和传递传递 疼痛信号的能力 2017/6/3New development in pain managementSlide 33 椎间盘内电热疗术 Saal等对IDET的适应证和禁忌证进行了如下的规定。 适应证： 难治性、持续性的下腰痛6个月以上； 系统性非手术疗法治疗6个月以上无明显疗效； 神经系统查体无异常发现； 直腿抬高试验阴性； MRI未见脊髓及神经根压迫。 禁忌证： 椎间隙感染； 非脊柱性病变引起的腰痛； 已做过手术的间隙； 全身性疾病无结论者。 2017/6/3New development in pain managementSlide 34 2017/6/3New development in pain managementSlide 35 神经介入微创镇痛术 射频介入治疗的方法 1、需要在X线透视下进行 2、应在50-100Hz的低压电流定位神经 3、损毁感觉神经时，不影响周围的运动神经 4、为达到满意的损毁程度，电极端的温度应保持1-2分钟 2017/6/3New development in pain managementSlide 36 神经纤经纤 维维 分类类直径 m髓鞘70-75 120s A运动觉动觉10-20有不变变性 A触压觉压觉5-12有不变变性 A痛觉觉5-10薄变变性 Cd、Cv痛觉觉0.4-1.2无变变性 A 、Cd、Cv 热热的耐受力差异 温度 45- 60 易破坏 不同神经纤维对热经纤维对热 凝反应应不同 利用两种纤维对温度耐受性的差异，选择性毁损痛 觉纤维的传入功能；阻断疼痛电信号传导通路，使之 无法传入大脑，不能产生疼痛感觉和体验。从而达到 治疗疼痛的目的。 保留触觉纤维传入功能和运动神经纤维传导功能。 特 点 连续连续 射频频：可能产产生新的神经经病理性疼痛 射频热凝神经可阻滞痛觉传导，对神经也是 伤害 有无更好的方法？ 脉冲射频技术（pulsed radiofrequency ) 电极温 度不超过42C ，对神经无破坏。 机制尚不清！ 外周神经射频 Peripheral Nerves RF 射射 频频 仪仪 (Radiofrequency Equipment)(Radiofrequency Equipment) 蜂针疗针疗 法治疗疗各种关节节痛症 蜂针疗针疗 法-是利用工蜂末端蜂刺中释释放出 蜂毒液的药药理作用，或配合刺针针的综综合作用起到 调调整机体，防治疾病的一种治疗疗方法。 蜂针治疗的作用 蜂针针治疗疗兼有针针、药药、灸三种作用 1. 蜂的尾刺似针针，能刺激人体的经络经络 以疏通经络经络 ， 调调和气血。 2. 蜂针针中有蜂毒液输输入人体，发挥发挥 了蜂毒液的一系 列药药理功效，可抗菌消炎，消肿肿止痛。 3. 蜂针针刺后，局部充血红肿红肿 ，皮温升高，有温灸作用 ，可达一温经经通络络、扶正驱驱邪作用。 风风湿性关节节炎表现现是以游走性多关节节炎， 常对对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋髋等大关节节； 局部呈红红、肿肿、热热、痛。 类风湿关节炎患者 蜂 蜂针针针针治治疗疗疗疗的作用的作用 临临床已探明，蜂针疗针疗 法对对于类风类风 湿性关节节炎、风风 湿性关节节炎、强直性脊柱炎、神经经痛等痹痛疾病，及某 些骨关节节疾病，有止痛、消肿肿等作用，有一般药药物无法 比拟拟的疗疗效，逐渐为渐为 医家所重视视，应应用于临临床，并日 益显