症状性颅内动脉硬化狭窄wingspan支架成形

症状性颅内动脉硬化狭窄 Wingspan支架成形 河南省人民医院介入科脑血管病区 王子亮 李天晓 流行病学 颅内动脉粥样硬化狭窄在不同人种和种族之间差别较大： 白种人：610；黑种人：629； 西班牙人：11； 亚洲人：2226。 美国：每年有7万人因颅内动脉硬化狭窄而发生脑卒中，占所有新发 或再发脑梗塞患者的10左右。(4-6万) 中国每年新发或再发脑卒中患者200万，其中80为缺血性，以22 26的颅内动脉硬化狭窄比例类推我国每年应有3040余万人 因颅内动脉硬化狭窄而发生脑梗塞。（4050万） Best treatment for intracranial arterial stenosis? 50 years of uncertainty.The wasid investigators. Neurology 2000;55:465466. Combined extracranial and intracranial atherosclerosis in Korean patients. Arch Neurol 2003,60(11):1561-564. 病变血管责任区域脑梗塞发生率 分组 狭窄率5099 狭窄率 70狭窄率 70 一年 两年 一年 两年 一年 两年 阿司匹林组1215 1819610 华发 林组1113 Warfarin vs aspirin for symptomatic intracranial stenosis: subgroup analyses from WASID Neurology. 2006 Oct 10;67(7):1275-8 WASID药物治疗 结果药物(n = 714)手术(n = 663) 急性大中风 1.3%4.5% 1年中风发生率12.5% 1年中风和死亡发生率14% 20% 外科治疗：颅内/颅外动脉搭桥 19% Note: Acute major stroke = period from randomization to 30 days after the actual surgery was completed.Failure of Extracranial-Intracranial Arterial Bypass to Reduce the Risk of Ischemic Stroke: Results of an International Randomized Trial. N Engl J Med 1985; 313:11911200. 主要发现：颅内颅外搭桥术没有证明能减少颈内和MCA狭窄所致卒中 腔内治疗 单纯球囊扩张 球囊扩张支架成形 自膨式支架 单纯球囊扩张 n1980年Sundt TM等报道了首例基底动脉球囊成形； n技术成功率80以上，30天围手术期并发症发生率440， 年卒中发生率为4.4% ，病变血管责任区域为3.2%。 n存在的问题： n动脉夹层 n弹性回缩 n急性闭塞 n再狭窄率高（2440）。 Sundt TM Jr. Smith HC, Campbell JK, Vlietstra RE, Cucchiara RF, Stanson AW. Transluminal angioplasty for basilar artery stenosis. Mayo Clin Proc 1980;55:673680. Marks MP, Wojak JC, Al-Ali F, Jayaraman M, Marcellus ML, Connors JJ, Do HM. Angioplasty forsymptomatic intracranial stenosis: Clinical outcome. Stroke 2006;37:10161020 球囊扩张支架成形 nHankey回顾性分析： 围手术期并发症发生率7.9%,围手术期死亡发生率.4%, 围手术期卒中或死亡率9.5%,支架成形造成穿支事件 3%. n球囊扩张支架的不足: 支架柔顺性差，不易通过虹吸等 迂曲血管，到位困难。 球囊扩张和支架的径向支撑力过 大导致血管损伤。 球扩支架的球囊肩部容易导致导 致血管损伤。 支架顺应差牵拉血管、贴壁不良 。 自膨式支架成形 nWingspan 支架是FDA唯一批准的 用于颅内动脉硬化狭窄成形的支架 n78例狭窄率50技术成功率 96.1，残余狭窄7.216.7 % ，围手术期症状性并发症发生率 6.1%、死亡率5.0。 n129例狭窄率70技术成功率 96.7，残余狭窄 20% 。 US multicenter experience with the Wingspan stent system for the treatment of intracranial atheromatous disease: periprocedural results.Stroke. 2007 Mar;38(3):881-7 The NIH registry on use of the Wingspan stent for symptomatic 70-99% intracranial arterial stenosis. Neurology. 2008 Apr 22;70(17):1518-24. 我院病例： n颈内动脉系共13例， n大脑中动脉M1段狭窄9例 n颈内动脉C1段2例 n颈内动脉C3段2例； n椎基动脉系统共14例 nV4段6例 n椎基动脉汇合部4例 n基底动脉4例。 初步结果： n25例成功行Wingspan支架成形， 1例因指引导管 到位困难而放弃, 1例术中出血终止，成功率93%。 n术前平均狭窄率84，球囊成形后及时造影狭窄残 余45,Wingspan支架置入后残余狭窄平均18 。 n1例左侧大脑中动脉M1段累及颞下干开口的病变患 者术后及时造影下干闭塞，无过度灌注病例。 n再狭窄率及1年结果尚在随访中。 n适应症: n路径评估： n并发症: 颅内动脉Wingspan支架成形 适应症： n病因：粥样硬化 n症状性：（NISHH1） n重度狭窄:狭窄率70 n内科治疗症状反复：（WASID试验不支持） n高危因素： n近期发病：1年（WASID试验支持） n女性患者：（WASID试验支持） 病例 n一般情况：女，46岁。 n主 诉：发作性右侧肢体麻木伴言语不清半 年，加重十天。 n既往历史：高血压十年。 n体 检：右侧中枢性面瘫。 n诊治经过：首次发病后就诊当地医院，头颅影像 显示“脑梗塞”，内科保守治疗好转后 出院，反复多次。 MRI DSA 侧副循环评估（DSA） 狭窄远端血流缓滞，前、后循环固有吻合和脑膜支无明显代偿 CTP CBVCBFTTPMTT 左侧MTT和TTP延迟，CBF和CBV无明显异常 术前 评估 疗效 评估 风险 评估 药物治疗 症状反复 责任病变明 确重度狭窄 临床和影像 提示低灌注 工作路径 评估顺畅 病变局 部评估 体质评估 无禁忌 Wingspan支架成形 病例2 n一般情况：患者，男， 73岁。 n主 诉：发作性头晕伴视物变形七年，加重一月。 n既往历史：既往曾有高血压二十年、高血脂五年、糖 耐量异常一年。 n体 检：无任何神经系统阳性体症。 n影像检查：显示“脑梗塞” n既往治疗史：内科保守治疗好转后出院，反复多次。 病例2 外院CTA显示基底动脉狭窄 病例2 脑血管造影显示基底动脉中下段狭窄约5060； CTP未见明显异常 病例2 n临床症状脑血管造影、CTA检查结果相吻合，患者 家属本人也要求介入治疗。 nCT灌注成像显示脑组织在生理状态下血供情况，低血 压等应急情况下的变化不明确。 n放弃支架成形,内科药物治疗随访一年多症状控制比较 理想. 病例3 n患者，女，49岁。 n主述：阵发性头晕二月，加重伴发作性左侧肢体 无力言语不清一月。 n既往史：无明确动脉硬化高危因素。 n体检：伸舌左偏，左侧鼻唇沟略浅，右侧肢体轻 瘫实验阳性。 n实验检查：甘油三酯3.4 MRI: 诊断： n患者，女，49岁。 n动脉粥样硬化危险因素不明确。 n影像检查其它部位无动脉硬化表现。 n抗核抗体 （阳性） n高场强磁共振血管壁结构分析倾向动脉炎。 n综合分析：考虑动脉炎性狭窄暂放弃成形治疗。 适应症： n本中心经验： n后循环的相对积极： 病变发展后果严重 再狭窄发生率低 n低灌注明显的患者疗效好： 临床低血压诱发，症状刻板、频发、快速恢复； 药物治疗抗血小板聚集效果差，对血压变化敏感； MRI或CT发现分水岭梗塞，灌注成像证实； DSA重度狭窄，侧枝代偿差。 n年轻、动脉硬化高危因素不明确要慎重：炎性狭窄 n适应症: n路径评估： n并发症: 颅内动脉硬化支架成形 入路的选择（前循环） 入路的选择（后循环） 股动脉入路上肢入路 入路的选择（后循环） 病例4 n一般情况：男，46岁。 n主 诉：发作性眩晕伴双下肢无力三月，加重十 天。 n既往历史：高血压、高血脂十年余。 n体 检：左侧偏瘫。 n辅助检查：MRI示左侧脑桥梗塞。 双侧锁骨下动脉造影 右椎缺如 颈升动脉 左椎优势， 始段迂曲。 左椎动脉正、侧位造影 n保持颈部右侧弯，导丝后撤至左椎动脉始段。 n路径图指引下顺势将指引导管缓慢推送通过第一个弯曲。 Wingspan支架成形 术前 术后 病例5 n一般情况:男，57岁； n主 诉：“发作性言语不清伴右侧肢体麻木3 月，加重10天” ； n既 往 史：“高血压”6年，未正规治疗； n查 体:无异常； n外院MRI：显示右侧大脑半球多发脑梗塞； Gateway球囊预扩张 双导丝技术 双导丝技术 支架 支架跨越分叉 病例6 男，65岁，发作性眩晕伴左侧肢体麻木、无力一月， 血管造影显示左椎动脉优势、多发串联责任病变 左挠入路串联病变逐一支架成形 n冠脉支架 nAppolo支架nWingspan支架 1234 n动脉粥样硬化累及全身血管，加之脑血管先天的解剖因 素，颅内支架成形的路径往往迂曲狭窄，手术前应充 分评估 n血管介入操作具有相当的技巧性经验性，特别是行颅 内动脉狭窄支架成形血管性疾病的介入治疗时对术者的 要求较高，开展此项工作应谨慎 nWingspan支架输送系统相对于球扩支架具有良好的柔 顺性，本组病例没有因到位困难而放弃治疗的；”橄榄头 ”和外鞘硬度和柔顺性不一致,通过弯曲路径要谨慎，以免 分离造成推送困难和血管损伤 并发症 n分支闭塞 n穿支事件 n动脉破裂出血 n再狭窄 支架跨越大脑前开口 术前 术后 支架跨越大脑中M2分叉 分支开口轻度受累 分支开口严重受累 n支架本身对分支血管的血流影响极小； n支架对粥样斑块的推压及所谓的“雪犁效应”有时会 对分支产生影响 n分支血管开口严重受累单一支架成形可能会导致血 管闭塞，手术前应对其远端供血区域的侧枝代偿和 功能有充分的评估，必要时采取一定的保护措施 术前术后 穿支 术前术后 穿支 颅内出血 n导丝穿破动脉： n导丝头端位置不当； n路径迂曲突然前蹿。 n病变成形血管破裂出血原因 ： n血管破裂 n穿支断裂 n同一病变双支架。 n过度灌注出血 导丝穿破动脉（球扩支架） 导丝穿破动脉（球扩支架） 患者术后轻微头痛，给予内科保守治疗痊愈出院。 血管破裂出血（球扩支架） 患者高血压、糖尿病、梅毒抗体阳性 导丝穿破动脉 n立即终止手术， n内科治疗恢复良