2型糖尿病患者院内血糖管理ppt课件

“以患者为中心”的 2型糖尿病患者院内血糖管理 目录 院内高血糖危害及血糖管理现状 以患者为中心的院内血糖管理 住院患者的院内胰岛素治疗方案 由院内到出院的衔接及特殊情况的处理 总结 q内科和外科住院患者中，38%的患者FBG 7.0mmol/L或随机血糖 11.1mmol/L3 q 其中，67%已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病 q 心血管病患者合并高血糖的现象更普遍，约75%的冠心病患者及68.7% 的高血 压住院患者合并高血糖4 院内高血糖的分类，及流行趋势 1. Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544 2. 广东省糖尿病防治中心. 中华医学杂志 2006.86(12):815-818 3. Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982 4. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011） 住院患者中糖尿病患者比例 美国12-25%1 中国15.1%2 院内高血糖的分类 成人住院患者院内高血糖的患病率较高 2011 年公布的美国最大规模住院血糖控制情况调查结果 显示:住院高血糖(10 mmol/ L)的发生率ICU 为32. 2%, 非ICU 为32%; 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011） ICU 住院患者非ICU 住院患者 医院住院患者中高血糖发生率高 对2014年7月22日至2014年8月3日山西医科大学第一医院院内高血糖 进行现况调查，发现此期间各临床科室住院1465例非急诊患者中高血 糖的发生率为21%。 夏新霞. 院内高血糖的现况调查及其特点分析. 硕士论文，山西医科大学, 2015. 院内高血糖内科高发科室分布图 国内医院住院患者中2型糖尿病患者比例上升 对1993年1月1日至2012年12月31日解放军总医院所有科室住院患者 的病例资料进行汇总分析，发现住院患者中型糖尿病患者的比例逐 年升高，由4.55%上升至11.97% 2型糖尿病患者的比例（%） 年 陈平, 等. 住院患者型糖尿病患病率病死率及风险分析. 中华糖尿病杂志 2013,5(6):332-337 1993-2012年期间住院患者中2型糖尿病患者的比例 合并高血糖时患者住院时间显著延长， 死亡率显著增加 Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982 无论有无糖尿病史， 院内高血糖均增加住院患者死亡风险 死亡率 (%) 血糖（mmol/L） N=2168，ICU住院患者 与血糖 7.0mmol/L组相比，*P0.05；*P0.01 胡耀敏 等. 中华内分泌代谢杂志. 2010;26:448-51. q需要在ICU住院2周以上的患者减少39 外科危重患者强化降糖治疗(Leuven研究1) ： 强化降糖治疗显著减少住院天数和死亡率 van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367 P=0.01 在ICU中持续住院14天以 上的患者比例（%） 常规治疗组 强化治疗组 15.7% 11.4% ICU期间整体住院期间 死亡率（%） 8.0% 4.6% 10.9% 7.2% P0.04 P=0.01 然而因其他疾病入院，常不重视降低血糖 张宁, 等. 住院糖尿病患者情况分析与研究.J医学研究杂志. 2013,42(7):160-164. p 约有60%的患者并非因糖尿病入住其他科室，控制血糖不是治疗的首 要目的，医护人员、患者及家属无法将注意力集中到血糖问题上，意 识层面上的挑战是住院患者血糖管理的重要障碍 *其他科室包括：心 血管科、神经康复 科、呼吸科、肾内 科、急诊、消化科、 中医、血液肿瘤、外 科等 实现院内血糖理想管理的障碍 母义明. 住院患者的一体化血糖管理方案.中国糖尿病杂志. 2013,21(1):93-96. 如何“以 患者为中 心”？ 常因其他疾病入院， 不重视降低血糖；存 在多种并发症；常存 在肝肾功能不全等， 对降糖药物的使用有 所限制 1 2 3 4 住院期间患者经历身体和 心理的不适和压力，饮食 量和结构可能发生变化， 影响血糖代谢，血糖异常 又影响原发病的治疗效果 对正确的胰岛素治疗方 案的认识不足； 住院期间使用的药物可 能影响血糖代谢，改变 这些药物的剂量时应同 时调整降糖方案 住院期间可能会转换科 室，或多科室协调管理 或会诊，血糖监测、药 物应用、医患沟通的连 续性可能会被打破 目录 院内高血糖危害及血糖管理现状 以患者为中心的院内血糖管理 住院患者的院内胰岛素治疗方案 由院内到出院的衔接及特殊情况的处理 总结 权威指南的推荐均显示出 以患者为中心，实行个体化血糖管理的趋势 2013年中 国2型糖尿 病防治指 南 2013年 ADA/EAS D 联合声 明 2015年ADA 糖尿病防治 指南 2015年 AACE糖尿 病全面管 理指南 2013中国2型糖尿病指南 Diabetes Care.2012 Oct;35(10):e70. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S47S51 Endocr Pract.2015 Mar-Apr;19(2):327-36. 专门发布针对院内血糖管理的指南或共识 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011） ADA/EASD. Diabetes Care.2012;35(6):1364-1379 2012年ENDO 非急诊住院患者高血糖管理指南 2011年中国成人住院患者高 血糖管理目标专家共识 2012年ENDO发布非重症住院患者高血糖管理指南 ，建议对所有住院患者进行一体化血糖管理 以往多数指南中，对如何管 理存在高血糖的患者没有强 调如何主动发现高血糖，未 能给出系统完整的管理思路 大多数研究也都是针对重症 患者或心血管疾病、围手术 期等特殊住院人群 2012年AES发布的非重症 住院患者高血糖管理指南 ，将所有住院患者纳入到血 糖管理体系中，并提出了从 院外到院内、再从院内到 院外整个过程的管理路径 ，即一体化血糖管理 Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638 AES：美国内分泌学会 q多学科协作是实施全院一体化血糖管理的前提 q对住院患者糖尿病的诊断和识别 q住院患者的血糖监测 q住院患者的血糖控制目标 q住院患者高血糖的处理（重点） q住院高血糖患者特殊情况的处理 q对患者的支持和教育贯穿始终 全院一体化血糖管理的方案的主要内容 “以患 者为中 心”的 院内血 糖管理 方案 q重新评估病情，对原有治疗 方案进行调整 q高血糖的患者住院期间的血 糖控制首选胰岛素，不鼓继 续服用口服降糖药 q已经开始使用胰岛素的患者 ，应根据入院时的评估情况 加以调整，以减少低血糖或 高血糖的发生风险 入院衔接 母义明. 住院患者的一体化血糖管理方案.中国糖尿病杂志. 2013,21(1):93-96. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638 应及时调整患者的生活方 式，包括饮食和运动等 根据血糖异常的实际情况 选择胰岛素治疗方案 住院前已诊断糖尿病入院后新发高血糖 对住院患者糖尿病的诊断和识别 Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638 糖尿病史（+） 糖尿病史（-） 血糖7.8mmol/L 因药物或治疗*引发 高血糖，血糖 7.8mmol/L 24-48h毛细 血管血糖监测 血糖7.8mmol/L HbA1C检测 干预治疗，给予持 续床旁血糖监测 HbA1C检测 入院前2-3个月未检 测过HbA1C *包括糖皮质激素，奥曲肽，EN，PN 所有患者 询问糖尿病史，静脉血糖检测 糖尿病史（-） q对于不发生低血糖就能控制血糖的患者，血糖控制目标可以 适当更严格些 q对于终末期和/或预计生存期有限的患者，或低血糖发生风险 高的患者，血糖控制目标可以适当放宽，11.1mmol/L即可 ENDO：住院患者的血糖控制目标 Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638 推荐：对于非急诊住院的绝大多数患者餐前血糖控制目标 应低于7.8mmol/L，随机血糖控制目标应低于10.0mmol/L 当血糖5.6mmol/L，应对降糖方案进行重新评估 当血糖3.9mmol/L，则必须对降糖方案进行调整 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011） 1. 宽松控制 2. 一般控制 3. 严格控制 空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平： 8 -12 mmol/L 空腹血糖或餐前血糖：6-8 mmol/L 餐后2h或 不能进食时任意时点血糖水平：8- 10 mmol/L 空腹血糖或餐前血糖：4.4-6.0 mmol/L 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平： 6 -8 mmol/L 中国共识：住院患者血糖控制目标 中国共识：非妊娠、非手术住院及 重症监护单元患者高血糖控制目标 病 情 分 类血糖控制目标 宽松一般严格 新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病， 降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖 患者）等不良反应 低血糖高危人群 脑心血管病患者及脑心血管病高危人群或 重症监护单元 （ICU） 外科ICU(SICU) 内科ICU(MICU) 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011） 中国共识：非妊娠、非手术住院及 重症监护单元患者高血糖控制目标（2） 病 情 分 类血糖控制目标 宽松一般严格 特 殊 人 群 肝肾功能不全 糖皮质激素治疗 超老年(年龄80) 预期寿命5年(如癌症等) 精神或智力障碍 独居 老年 非老年 胃肠内或外营养 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011） 院内高血糖常见管理方案：胰岛素治疗是 大多数住院患者血糖达标的首选方法 入院前采用口服降糖药治疗，且病情稳定、能正常进食的患者， 可以继续采用OAD，对于大多数的住院高血糖患者，不推荐采用 OAD治疗 住院患者使用二甲双胍需谨慎：要特别注意禁忌症，如肾功能 不全、血流动力学异常、注射造影剂等 胰岛素治疗是大多数住院患者血糖达标的首选方法 可正常进餐的非危重患者：皮下注射胰岛素是首选控制方案， 通常包括基础胰岛素、餐时胰岛素和追加(校正)胰岛素 危重患者/短期禁食患者：持续静脉输注短效人胰岛素或速效 胰岛素类似物是首选控制方案 杨文英. 中华糖尿病杂志.2012;4(8):503-5. 胰岛素治疗是ENDO非重症住院患者高血糖管理 指南推荐的住院患者血糖达标首选方案 ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38 建议将胰岛素治疗作为所有高 血糖住院患者控制血糖的首选 方案 提议对急诊入院2型糖尿病患者 停用口服降糖药物并启用胰岛 素治疗 ENDO非重症患者住院高血糖管理 ENDO：美国内分泌学会 ADA2014推荐：对于非危重症患者首选基础+ 餐时胰岛素治疗方案 American Diabetes Association.Diabetes Care, 37(Suppl 1):S14-S80 处理院内高血糖 胰岛素治疗 口服降糖药 非胰岛素注射药物 非危重症患者危重症患者 皮下注射胰岛素胰岛素持续静脉输 注 推荐基础+餐时胰岛素治疗方案 *疾病状态下，手术、感染、梗死或发热等应激使患者对基础胰岛素的需求增加，给予基础胰岛素 可抑制餐间与夜间的肝脏糖异生。对于进食患者，有计划地给予餐时胰岛素有助于预防碳水化合物 输入引起的血糖升高。因此，基础-餐时胰岛素治疗方案可使住院患者空腹及餐后血糖保持平稳控制。 目录 院内高血糖危害及血糖管理现状 以患者为中心的院内血糖管理 住院患者的院内胰岛素治疗方案 由院内到出院的衔接及特殊情况的处理 总结 中华医学会糖尿病分会. 中国2型糖尿病防治指南 2010 ADA/EASD. Diabetes Care.2012;35(6):1364-1379 ENDO指南推荐住院患者基础餐时强化治疗 2012年ENDO非急诊住院患 者高血糖管理指南建议基础 强化胰岛素皮下注射治疗方案 是多数非危重糖尿病住院患者 的首选方案(1+3方案) 1+3方案 vs. 预混胰岛素方案 血糖控制更好 低血糖风险更低 血糖波动更小 平均住院时间更短 预混胰岛素方案1+3方案 使用方便，易于管理 预混胰岛素的特点决定了其更 容易引发低血糖 2012 ADA/EASD共同声明指 出，胰岛素的使用原则是尽可 能地模拟生理模式 1+3方案： 更加符合生理胰岛素分泌 胰岛素(unit/mL) 生理胰岛素分泌 速效胰岛素 基础胰岛素 早餐晚餐午餐睡前 胰岛素(unit/mL) 早餐晚餐午餐睡前 预混胰岛素 生理胰岛素分泌 餐间低血糖 夜间低血糖 Leahy JL et al. Insulin Therapy 2002: 87-112 Jeffrey S, et al. J Am Osteopath Assoc 2009,109(1):26-36 ADA/EASD. Diabetes Care 2012, 35(6):1364-1379 1+3方案 vs. 持续胰岛素皮下输注 血糖控制 低血糖风险更低 无特殊仪器要求 普通病房 使用方便，易于管理 贾海燕,文世林. 中国循证医学杂志,2010,08:991-997. ENDO2012：非急诊2型糖尿病住院患者 基础餐时胰岛素治疗方案制定 入院后停用口服药及非胰岛素的注射药物 起始胰岛素治疗：根据下列计算每日总胰岛素用量： 每日每公斤体重0.20.3 IU胰岛素用量适用人群：肾小球滤过率60 ml/min；和（ 或）年龄70岁 每日每公斤体重0.4 IU胰岛素用量适用人群：血糖未达标介于7.811.1 mmol/L 每日每公斤体重0.5 IU胰岛素用量适用人群：血糖未达标介于11.222.2 mmol/L 胰岛素总量约50%用于基础胰岛素量，50%用于餐时胰岛素剂量。 在固定时间给予基础胰岛素每日1次注射 三餐前给予等剂量的速效餐时胰岛素注射 根据床旁血糖检测结果调整胰岛素的剂量 Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638 基础、餐时各占一半，符合胰岛素生理分泌模式 生理状态下，基础胰岛素分泌量约占胰岛素分泌总量的50% 在欧美大型临床研究中，基础胰岛素剂量占总胰岛素剂量的比例接近 50% 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 2011 Cai X, et al. PLoS One 2012, 7(6):e38962 基础胰岛素分泌 （约18-32U/24h） 餐时胰岛素分泌 50%50% 正常人胰岛素生理分泌总量 Rosenstock（2008） Hollander（2008） Umpierrez（2008） Fonseca（2004） Yokoyama（2006） 欧美大型临床研究中 基础胰岛素剂量占总剂量的比例 50% 40% 69% 53% 50% 48% 基础胰岛素起始剂量比例增加显著提高血糖控制 基础餐时方案中，随基础胰岛素剂量比例的增加，2型糖尿病患者的 血糖控制显著改善 GA(%) *P0.05(vs 基线) P0.05(vs C组) I组（n=24） C组（n=21） Tamaki M, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008,81(2):e1-e3 C组：基础/总剂量比（B/TD=0.35） I 组：增加基础/总剂量比（B/TD=0.460.12） 治疗20周起，I组糖化血清白蛋白(GA)显著低于C组 目录 院内高血糖危害及血糖管理现状 以患者为中心的院内血糖管理 住院患者的院内胰岛素治疗方案 由院内到出院的衔接及特殊情况的处理 总结 出院衔接 Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638 如更改胰岛素方案，至少出 院前1天开始，以便评估其 有效性及安全性 给予患者与家属 易理解的口头及 书面医嘱 出 院 出院前准备 入院前血糖控制良好且无禁 忌证，则可使用原降糖方案 出院方案的选择需综合考虑多种因素 ENDO 建议：至少在出院前一天开始启用过渡期的胰岛素治疗方案 ，以便评估该方案的效果和安全性 ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38 Peterson G, et al. Hosp Pract (1995) 2011,39(4):87-95 住院患者的出院方案选择，需综合考虑多种因素，包括： 入院前治疗方案 入院前血糖水平 患者经济状况 预期寿命 住院期间治疗方案 住院期间胰岛素剂 量 出院维持 治疗方案 院内起始胰岛素，出院继续使用， 血糖控制更好 住院起始胰岛素，出院继续使用胰岛素的患者：HbA1c更低、不增加 低血糖风险、糖尿病相关的再入院风险更低 Wu EQ, et al. Hosp Pract (1995). 2012 Oct;40(4):40-8 P=0.023P=0.018 回顾分析732例从未用过胰岛素的患者 ，在住院期间使用胰岛素，出院后继续 使用或停用，结果显示：继续使用胰岛 素治疗的患者HbA1c达标率更高（ P=0.023），且低血糖风险未增加；糖 尿病相关的再入院风险更小（ P=0.0204） 基线HbA1c水平 从住院 出院基础胰岛素治疗方案转换 1+3胰岛素泵 1+3 1+OAD1+OAD 1+3 OMalley CW, et al. J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65 中国医师协会内分泌代谢科医师分会,等. 胰岛素泵规范治疗教程. 人民军医出版社 2011 OMalley CW, et al. J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65 中国医师协会内分泌代谢科医师分会,等. 胰岛素泵规范治疗教程. 人民军医出版社 2011 维维持当前基础础胰岛岛素剂剂量， 定期调调整 停用餐时时胰岛岛素 根据餐后血糖高低和波动动特 点选择选择OAD 计计算胰岛岛素泵泵全天基础输础输注 量，作为为1+OAD方案的基础础 胰岛岛素剂剂量，并定期调调整 停用餐时时胰岛岛素 根据餐后血糖高低和波动动特 点选择选择OAD 1+3方案 CSII 1+OAD方案 1+OAD方案 维维持住院时时的1+OAD方案 从住院到出院基础胰岛素治疗方案转换 长期严格的血糖控制需要患者良好的依从性 Yel R et al. Am J Manag Care 2008;14:71-75 服药依从性（%） 校正后的HbA1c # 服药依从性：从首次口服药到最后一次服药的天数/处方应服药天数*100% 一项为期12个月的回顾性分析，共纳入2,741名起始口服降糖药治疗的2型糖尿病患 者，该研究一亚组分析（n=249）评价了服药依从性与血糖控制的关系。结果证实 服药依从性好的2型糖尿病患者有更好的血糖控制。 服药依从性每增加10%，HbA1c 降低0.1%（*P=0.0004） 8.8 8 6 4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 所有的1 型糖尿 病患者 ，无论 手术大 小，都 应行SCI I，或皮 下胰岛 素(基础 +餐时) 方案 2 对于围 手术期 有高血 糖的糖 尿病住 院患者 ，在术 前应停 用口服 抗糖尿 病药物 ，采用 胰岛素 治疗 3 术后：对 于禁食的 患者，可 以使用基 础胰岛素 ；对于可 以进食的 患者，予 以基础胰 岛素+餐 时胰岛素 特殊情况的处理-术前血糖控制 Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Crit